Soutenance mémoire
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Laparotomie Médiane Sous Ombilicale ou LMSO
La césarienne peut s’effectuer par voie d’abord médiane ou Laparotomie Médiane Sous Ombilicale (LMSO). La LMSO est facile à pratiquer et permet la maîtrise rapide de l’hémostase et l’extraction rapide du fœtus.
RACHIANESTHESIE
Définition
La rachianesthésie est une ponction lombaire avec administration d’un anesthésique local dans le Liquide Céphalorachidien(LCR).
Rachianesthésie en médecine humaine
Historique
A Kiel, le 16 août 1898, le chirurgien Auguste Bier (1861-1949) injectait par voie lombaire 3 ml de cocaïne à 0,5% dans l’espace sous arachnoïdien d’un homme de 34 ans tuberculeux. Il attendit 20 minutes et réséqua l’articulation de la cheville gauche de son patient sans aucune plainte ou manifestation douloureuse de celui-ci. La moitié inférieure du corps était totalement « insensibilisée » : c’était la première anesthésie rachidienne chirurgicale.
Cependant, dès 1901, Léonard Corning (1855-1923), neurologue américain, contesta la priorité du chirurgien allemand dans le domaine de l’anesthésie rachidienne. En fait, en 1885, Corning avait publié « a spinal anesthesia and local médication of cord» pratiqué sur un homme par injection local de cocaïne après l’avoir pratiqué sur le chien. Ne pouvant approcher la moelle sans enlever l’arc vertébral postérieur, Corning injecta la solution ed cocaïne dans l’espace inter-épineux D11-D12 en espérant que la cocaïne serait absorbée par lespetites veines qui longent le canal vertébral et transportée jusqu’à la moelle. Il obtint au bout de 20 minutes une anesthésie des membres inférieurs, de la région lombaire et des organes génitaux externes, sans pénétrer dans l’espace sous-arachnoïdien. Sans doute, il venait de réaliser la première anesthésie péridurale.
La comparaison des deux observations historiques de Bier et de Corning permet d’établir une différence fondamentale (tableau 1).
Il s’agit donc d’une anesthésie rachidienne pour Bier et d’une anesthésie extradurale pour Corning.
Anatomie humaine
Structures ostéoligamentaires
La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres séparées par des disques intervertébraux.
De nombreuses structures ligamentaires participent à la stabilité du rachis. Dorsalement, on rencontre, de la superficie à la pr ofondeur le ligament surépineux et les ligaments jaunes qui limitent enarrière le canal rachidien.
Contenu du canal rachidien
La moelle épinière s’étend de la première vertèbrecervicale à la deuxième vertèbre lombaire. Dans le canal rachidien, la moelle et les racines sont protégées par les enveloppes méningées.
La pie-mère est un feuillet très fin et richement vascularisé qui adhère étroitement à la moelle et aux racines qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral.
Latéralement de chaque côté de la moelle, la pie-mère envoie une expansion jusqu’à la dure-mère, sur laquelle elle se fixe de façon discontinue, pour former le ligament dentelé qui sépare de chaque côté les racines antérieures des racines postérieures.
La dure-mère est une membrane fibreuse épaisse qui tapisse le canal rachidien jusqu’au sacrum. Elle est séparée des vertèbres par un espace graisseux très riche en vaisseaux : l’espace péridural. La dure-mère est traversée par les nerfs rachidiens qu’elle engaine jusqu’à la sortie du tro u intervertébral. La face interne de la dure-mère est tapissée par une fine membrane, l’arachnoïde, dont elle est séparée par un espace virtuel. L’arachnoïde est séparée de la pie-mère par un large espace rempli de liquide céphalorachidien (LCR) : l’espace sous-arachnoïdien.
L’espace compris entre le cône terminal de la moell e (L2) et l’extrémité inférieure du sac dural est occupé par les derniersnerfs lombaires et les nerfs sacro-coccygiens constituant la queue de cheval.
Indications et contre-indications
Indications
Les indications de la rachianesthésie dépendent dutype d’intervention, de sa durée et de l’état général du patient.
Classiquement, la rachianesthésie est indiquée pourles interventions sous ombilicales, notamment la chirurgie portant sur le périnée.
Le sujet restant conscient pendant l’intervention, elle permet dans la chirurgie endoscopique vésicoprostatique de déceler les symptômes de résorption du liquide d’irrigation ou les perforations vésicales.
La chirurgie des membres inférieurs est une très bonne indication de la rachianesthésie qui diminue le saignement per opératoire et participe à la thrombo-prophylaxie.
La rachianesthésie induit un bloc moteur qui peut se révéler utile dans la chirurgie pariétale abdominale.
Les avantages de la rachianesthésie en obstétriquereposent sur la simplicité de la technique, la rapidité d’installation, la qualité du bloc moteur associé au bloc sensitif et l’utilisation de faibles doses d’anesth ésiques locaux, ce qui minimise le risque foetotoxique.
Pour une césarienne, le bloc doit être étendu (T4S5)à. Les manœuvres intra-utérines sont possibles avec un bloc moins étendu T10( à S5).
La rachianesthésie peut se révéler particulièrementutile dans certaines pathologies : asthme, hyperthermie maligne, porphyries, myopathies, allergie, insuffisances rénale et hépatique.
Contre-indications
La rachianesthésie est formellement contre-indiquée dans les situations suivantes :
– le refus du patient,
– l’exceptionnelle allergie aux anesthésiques locaux de type amino-amides,
– l’état de choc,
– l’hypovolémie,
– l’hypertension artérielle instable,
– l’insuffisance cardiaque décompensée,
– le rétrécissement aortique ou mitral serré,
– l’hypertension intracrânienne,
– l’infection au voisinage du point de ponction,
– les troubles de l’hémostase,
– l’urgence obstétricale avec instabilité hémodynamique.
Un terrain migraineux, une affection neurologique évolutive ou une chirurgie rachidienne antérieure sont des contre-indicationsrelatives. Il faut dans ces cas évaluer le rapport risque/bénéfice de la rachianesthésie pour chaque patient.
Matériel
Il existe une très grande variété d’aiguilles à usage unique pour rachianesthésie. Elles diffèrent essentiellement par leur calibre (16 à 32 Gauge) et la forme de leur biseau.
Figure 5 : Différents types d’aiguilles utilisables (18).
Avec les aiguilles de petit calibre, les céphaléespostponction sont moins fréquentes, mais elles nécessitent l’utilisation d’un introducteur (Pitkin ou aiguille intraveineuse de 18 Gauge). Les aiguilles de 25 ou 27 Gauge, qui permettent une bonne perception tactile des différents plans anatomiques traversés, sont préférables. Leur embase doit être translucide pour détecter l’écoulement de LCR.
Les embouts sont de deux types, à biseau court tran chant (Quincke) ou à bout conique (Sprotte, Whitacre). Les aiguilles à pointe conique écartent les fibres longitudinales de la dure-mère et ne les sectionnent pas, minimisant la fuite de LCR, mais leur supériorité dans la prévention des céphalées post-ponction reste à établir par rapport aux aiguilles à biseau court.
Les aiguilles fines à biseau court ou à pointe coni que ont permis de réduire l’incidence des céphalées post-rachianesthésie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I :RAPPELS THEORIQUES
1. CESARIENNE
1.1. Définition
1.2. Indications opératoires
1.3. Techniques chirurgicales
2. RACHIANESTHESIE
2.1. Définition
2.2. Rachianesthésie en médecine humaine
3. TYPES D’ANESTHESIE POUR UNE CESARIENNE
3.1. Analgésies loco-régionales
3.2. Anesthésie générale
3.3. Critères de choix pour la césarienne
3.4. Après l’opération
PARTIE II : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. Hypothèse
2.2. Objectifs
2.3. Méthode d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas
3.2. Répartition
3.3. Femmes césarisées sous anesthésie générale
3.4. Femmes césarisées sous rachianesthésie
3.5. Cout de prise en charge
3.6. Comparaison
PARTIE III : COMMENTAIRE, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRE ET DISCUSSIONS
1.1. Répartition
1.2. Coût de prise en charge
1.3. Complication et délai d’émission de gaz
1.4. Intérêts de la césarienne avec rachianesthésie en général
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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