Type histologique de l’adénocarcinome

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Vascularisation veineuse

Elle est assurée par la veine hémorroїdale supérieure drainant la partie supérieure de l’ampoule rectale et les veines hémorroїdaires moyenne et inférieure qui drainent le canal anal [7].

Vascularisation lymphatique

Le drainage lymphatique des 2/3 supérieurs du rectum se fait surtout vers le pédicule hémorroїdal supérieur puis vers la chaine mésentérique inférieure. C’est la principale voie de drainage. Le drainage de la partie inférieure, notamment celle située au-dessous de la ligne pectinée, se fait dans 3 directions [7] :
– vers le haut, dans le système hémorroїdal supérieur .
– latéralement, dans le système hémorroїdal moyen .
– vers le bas, dans le système hémorroїdal inférieur.

Embryogenèse

A partir de la 4ème semaine de développement embryonnaire, deux processus étroitement imbriqués vont se développer : l’organogenèse et la morphogenèse qui s’effectue en 2 étapes comprenant la délimitation de l’embryon qui est le processus permettant la transformation de l’embryon de forme aplatie, non délimitée, en un embryon grossièrement cylindrique ; et le modelage du corps embryonnaire, acquisition d’une morphologie humaine, entre la 5ème et la 8ème semaine de développement embryonnaire [8].
Lors de la délimitation, par tubulation du toit du lécithocèle, l’intestin primitif s’individualise et sera subdivisé en intestin antérieur, moyen et postérieur. En même temps, il existe un accolement des lames latérales du mésoblaste splanchnique sur la ligne médiane conduisant à la formation d’une cloison formant le méso [9].
A la 6ème semaine de développement embryonnaire, l’allongement rapide de l’intestin moyen détermine la formation de l’anse intestinale primitive, en communication à son sommet avec le canal vitellin. L’abouchement de ce canal marque la limite entre la partie crâniale de l’anse intestinale primitive (qui donnera le tiers distal du duodénum et le jéjuno-iléon) et la partie caudale (qui donnera le segment terminale de l’iléon, le côlon ascendant et le tiers proximal du côlon transverse). Il y aura ensuite 2 rotations successives des anses intestinales primitives : une première rotation de 90° suivi d’une deuxième rotation de 180° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Ceci aura comme conséquence finale, un glissement du caecum vers le bas pour rejoindre sa position anatomique dans la fosse iliaque droite. En même temps, il apparait une évagination du caecum, très riche en follicules lymphoïdes, c’est l’appendice iléo-caecal [8, 9]. L’intestin primitif postérieur est la portion du tube digestif faisant suite à l’intestin moyen et se termine au niveau de la membrane cloacale. En amont de cette membrane, l’intestin primitif est en communication avec l’allantoïde dont le segment commun forme le cloaque. Il y a ensuite allongement modéré de la partie proximale à l’origine du tiers distal du côlon transverse, du côlon descendant, du sigmoïde et en un cloisonnement du cloaque séparant les voies digestives (rectum et canal anal) et urogénitale [9].

Mécanismes moléculaires

Les progrès récents de la biologie moléculaire ont permis d’individualiser au moins deux mécanismes moléculaires différents de carcinogenèse colorectale [11].
– Instabilité chromosomique: le groupe le plus fréquent des CCR (80 à 85%) est caractérisé par la survenue de pertes alléliques sur les bras court des chromosomes 17 et 8 et sur le bras long des chromosomes 18, 5 et 22.
– Instabilité génétique: l’autre groupe des CCR (15 %) est caractérisé par la présence d’une instabilité des locus microsatellites liée à un défaut de réparation des mésappariements de l’ADN.

Voies de signalisation moléculaire impliquées

Actuellement, il a été montré que 5 voies de signalisation sont très fréquemment impliquées dans la carcinogenèse colorectale [11, 12].
– Le gène suppresseur de tumeur TP53: localisé sur le chromosome 17p13.1 et dont la mutation bi-allélique va entrainer une dérégulation du cycle cellulaire et du contrôle de l’intégrité de l’ADN.
– La voie WNT/APC/ßcaténine : la mutation du gène APC (Adenomatous Polyposis Cancer) localisé sur le chromosome 5q21 concerne 80 % des CCR sporadique.
– La voie TGF-ß (Tumor Growth Factor Beta): est retrouvé dans la plupart des tumeurs de phénotypes MIN (Microsatellite INstability) (90 %).
– La voie RAS/MAPK : la mutation de KRAS entrainant l’activation de la voie est retrouvée dans 50 % des tumeurs de phénotypes CIN, alors que les mutations de B-RAF spécifient plutôt les tumeurs de phénotype MIN.
– La voie PI3k/AKT: les mutations des différents composants de cette voie sont très fréquentes dans la majorité des CCR.

La coloscopie totale 

Elle doit être demandée en première intention devant tout signe évocateur, ou de manière systématique chez les sujets à risque [17]. Elle a une sensibilité de 96,7 % et une spécificité de 98 % [18]. Elle visualise la tumeur (dure, bourgeonnante, plus ou moins ulcérée et nécrosée, parfois sténosante), en précise le siège par rapport à la marge anale et permet des prélèvements biopsiques.

La rectosigmoïdoscopie 

Explore le rectum et le sigmoïde. Elle est indiquée en cas de tumeur colique gauche, mais ne permet pas de s’assurer de l’intégrité du côlon sus-jacent [17].

Le lavement opaque 

Il reste indiqué quand la coloscopie a été incomplète ou irréalisable. Il utilise de la baryte ou un produit hydrosoluble. Le cancer se traduit par une image constante et fixe : sténose, lacune, ulcération dans une lacune ou une simple rigidité pariétale [17].

La biopsie et examen de la pièce opératoire

La biopsie est la seule technique permettant de diagnostiquer avec certitude le CCR après examen histologique de la pièce. Le prélèvement est obtenu lors d’une sigmoïdoscopie ou d’une coloscopie.
Les examens anatomo-pathologiques de la pièce opératoire confirment le type histologique de la tumeur, précisent la présence ou non d’embole vasculaire et d’engaignement péri-nerveux, évaluent les marges d’exérèse chirurgicales et permettent d’établir la stadification pTNM.

Autres examens complémentaires 

Ils sont utiles à la décision thérapeutique et pour faire le bilan d’extension [19, 20]. Ils comprennent l’échographie hépatique, la radiographie pulmonaire, le TDM et l’IRM à la recherche de métastases.

Les autres formes histologiques

– Les tumeurs endocrines colorectales représentent moins de 10% des CCR. Elles siègent préférentiellement au niveau du côlon droit et mesurent en moyenne 4,9 cm de grand axe. Elles peuvent être bien différenciée (carcinoïde), à petites ou à grandes cellules.
– Les lymphomes malins non hodgkinien sont rares, moins fréquents qu’au niveau de l’intestin grêle. Le tube digestif est la localisation extra-gangllionnaire la plus fréquente des LMNH [24].
– Les léiomyosarcomes sont également rares puisqu’ils représentent environ 1 % des tumeurs mésenchymateuses. Ce sont généralement des tumeurs volumineuses, envahissant la paroi colorectale. Cette tumeur est agressive et se métastase dans divers organes comme le péritoine, le foie, les poumons et les os. [25]
– Les angiosarcomes, le mélanome et les métastases d’autres tumeurs au sein du côlon et du rectum sont très rares [26].

Histochimie

Cette technique a pour but de révéler sur coupes histologiques la présence de certains corps moyennant différentes réactions chimiques qui seront révélées par des colorations spéciales. Les colorations les plus utilisées en matière de CCR sont le PAS (Periodic Acid of Schiff), le bleu Alcian, l’argentation selon Grimélius et la coloration de Fontana.

Immunohistochimie

L’immunohistochimie consiste à mettre en évidence divers constituants cellulaires et tissulaires ayant les propriétés d’un antigène, grâce à des anticorps spécifiques. Ces anticorps sont obtenus soit par immunisation d’un animal (souris, lapin…), il s’agit alors d’anticorps polyclonaux ; soit par technique des hybridomes (fusion de plasmocytes tumoraux et de cellules sensibilisées contre un antigène) [27-29]. Ces hybrides produisent un seul type d’anticorps monoclonal. Les anticorps polyclonaux et monoclonaux sont couplés à des molécules fluorescentes (isothiocynate de fluorescéine, rhodamine), ou à des enzymes (peroxydase), pouvant être révélés par un substrat spécifique. L’intérêt de l’immunohistochimie est à la fois diagnostique, pronostique et thérapeutique. Plusieurs marqueurs IHC sont utilisés [30-32] :
 La cytokératine est une protéine cytoplasmique exprimée par les cellules épithéliales normales et leur expression est maintenue par les cellules qui ont effectué une transformation cancéreuse.
 La chromogranine A est considérée actuellement comme le meilleur marqueur général des tumeurs neuro-endocrines.
 L’antigène leucocytaire commun (LCA.) est exprimé dans les lymphomes.
 La PS100 est une dérivée du tissu cérébral, exprimée dans les CCR au cours des mélanomes et rarement dans les tumeurs stromales.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE DU COLON
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Division anatomique
I.1.3. Dimension
I.1.4. Configuration externe
I.2. Vascularisation
I.2.1. Vascularisation artérielle
I.2.2. Vascularisation veineuse
I.2.3. Vascularisation lymphatique
I.3. Innervation
II. RAPPEL ANATOMIQUE DU RECTUM
II.1. Anatomie descriptive
II.1.1. Situation et division anatomique
II.1.2. Dimension
II.2.3. Rapports
II.2. Vascularisation
II.2.1. Vascularisation artérielle…
II.2.2. Vascularisation veineuse
II.2.3. Vascularisation lymphatique
II.3. Innervation
III. RAPPELS HISTOLOGIQUES ET EMBRYOLOGIQUES
III.1. Embryogenèse
III.2. Histologie
IV. MECANISME DE LA CANCEROGENESE COLORECTALE.
IV.1. Mécanisme moléculaire
IV.2. Voies de signalisation des molécules impliquées
IV. DIAGNOSTIC DU CCR
IV.1. Examen clinique
IV.1.1. Interrogatoire
IV.1.2. Signes physiques
IV.2. Examen paraclinique
IV.2.1. Biologie
IV.2.2. Coloscopie totale
IV.2.3. Rectosigmoïdoscopie
IV.2.4. Biopsie et examen de la pièce opératoire
IV.2.5. Lavement opaque
IV.2.6. Autres examens complémentaire
V. ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
V.3.1. Les carcinomes
V.3.2. Les autres formes histologiques…
V.4. Histochimie
V.5. Immunohistochimie
V.6. Biologie moléculaire
V.6. 1. Cytogénétique
V.6.2. Technique de séquençage de l’ADN
VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VI.1. Principes thérapeutiques
VI.2. Buts
VI.3. Moyens
VI.3.1. Chirurgie
VI.3.1.1. Chirurgie radicale
VI.3.1.2. Chirurgie palliative et conservatrice
VI.3.2. Chimiothérapie
VI.3.3. Immunothérapie, thérapie ciblée et thérapie génique
VI.4. Indications
VI.5. Résultats
VI.6. Surveillance
VII. EVOLUTION ET PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Mode de recrutement
I.4. Matériel d’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères de non inclusion
I.6. Paramètres d’étude
I.7. Analyse statistique
I.8. Limites de l’étude
I.9. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Prévalence et incidence annuelle
II.1.2. Répartition selon l’âge
II.1.3. Répartition selon le genre
II.1.4. Répartition selon l’ethnie
II.1.5. Répartition selon le siège de la tumeur
II.1.6. Répartition selon les renseignements cliniques
II.2. Aspects anatomopathologiques
II.2.1. Macroscopie
II.2.1.1. Dimension
II.2.1.2. Autres éléments de la macroscopie
II.2.2. Histologie
II.2.2.1. Type histologique
II.2.2.2. Type histologique de l’adénocarcinome
II.2.2.3. Degré de différenciation de l’adénocarcinome
II.2.2.4. Stadification pTNM
II.3. Corrélation entre les différentes variables étudiées
II.3.1. Corrélation entre âge et type histologique
II.3.2. Corrélation entre genre et type histologique
II.3.3. Corrélation entre aspect macroscopique et type histologique
II.3.4.Corrélation entre siège et type histologique
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION.
I. QUALITES DE L’ETUDE
II. ANALYSE DES RESULTATS
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Prévalence et incidence
II.1.2. Fréquence des CCR selon l’âge
II.1.3. Répartition selon le genre
II.1.4. Répartition selon l’ethnie
II.1.5. Répartition selon le siège
II.1.6. Répartition selon les renseignements cliniques
II.2. Anatomo-pathologique
II.2.1. Aspect macroscopique
II.2.1.1. Dimension de la tumeur
II.2.1.2. Autres éléments de la macroscopie
II.2.1.2.1. Couleur et consistance
II.2.1.2.2. Aspect macroscopique de la tumeur…
II.2.1.2.3. Caractère sténosant ou non
II.2.1.2.4. Présence de nécrose et d’hémorragie….
II.2.2. Histologie
II.2.2.1. Type histologique
II.2.2.2. Type histologique de l’adénocarcinome
II.2.2.3. Degré de différenciation de l’adénocarcinome
II.2.2.4. Stadification anatomo-clinique
II.3. Corrélation entre les variables étudiées…
II.3.1. Corrélation entre âge et type histologique
II.3.2. Corrélation entre sexe et type histologique
II.3.3. Corrélation entre aspect macroscopique et type histologique
II.3.4. Corrélation entre siège et type histologique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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