Type de description : l’Abcès non parasitaire du foie

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Caractéristiques échographiques générales des abcès(7)

Les collections fluides sont des structures sans écho, bien traversées par les ultrasons. Ainsi, l’écho produit par un tissu situé à l’arrière d’un abcès (ou une toute autre collection liquide) sera bien plus fort que celui provenant d’un tissu situé à la même profondeur et précédé d’un tissu solide : c’est le renforcement postérieur. Exception faite en cas par exemple de débris suspendus dans l’abcès, produisant alors des échos à part, sans toutefois affecter la transparence globale de la collection. Bien que les parois d’un abcès soient habituellement bien définies, elles sont en général moins nettes que celles des cavités remplies de liquide dont une membrane préformée constitue la paroi. Ainsi en est-il de la paroi des abcès comparée à celle des kystes rénaux, poche d’ascite ou autres séreuses inflammatoires.
Les abcès sont habituellement de forme ellipsoïdale, telle un ballon de foot. Bien que les exceptions soient évidentes, l’approximation est utile car elle permet une détermination du volume de l’abcès.
L’échographie est une technique inoffensive et non-invasive qui complète les autres moyens dans le diagnostic des abcès intra abdominaux. Sa simplicité permet la répétition des examens, ce qui rend possible le suivi d’images plus complexes. La persistance ou l’évolution de telles images permettra alors d’affiner le diagnostic.(40)

Pathologie

Classification – Etiopathologie

Une classification utile divise les abcès intra-abdominaux, selon leur localisation, en trois principaux types, chacun ayant plusieurs divisions : – viscéral -rétropéritonéal, et – intrapéritonéal(25).
La chirurgie abdominale est la première cause de péritonite ou d’abcès intra-abdominal. La chirurgie de l’estomac, du pancréas et des voies biliaires constitue la cause la plus fréquente d’abcès postopératoires. Les autres causes sont représentées par la perforation d’un viscère creux ou une atteinte inflammatoire de voisinage (46).
La plupart des abcès sous-phréniques sont issus d’une contamination directe soit par pathologie locale, soit par la chirurgie ou par une plaie. Ils se développent à partir de péritonites secondaires à d’autres causes telles un viscère perforé, l’extension d’un abcès développé au dépend d’un organe voisin. Plus de 90 p. 100 sont des complications de la chirurgie abdominale, en particulier des voies biliaires, de l’estomac et du duodénum(25).
Les abcès de la partie moyenne de l’abdomen comprennent ceux situés dans les quadrants inférieurs droit et gauche, et ceux situés entre les anses intestinales (en dessous du colon transverse)(25) Les abcès du quadrant inférieur droit sont habituellement la complication d’une appendicite aiguë, mais parfois d’une diverticulite colique, d’une maladie de Crohn ou d’une perforation de l’appareil digestif haut, qui se draine le long de la gouttière pariétocolique droite. Ceux du quadrant inférieur gauche compliquent les perforations du colon gauche, habituellement secondaires à une diverticulite, un cancer ou une maladie de Crohn (25). Les abcès inter anses sont des collections de pus qui siègent entre les parois repliées du gros et du petit intestin et leur mésentère, généralement à la suite de rupture d’anastomose, perforation intestinale ou maladie de Crohn(25).
Les abcès pelviens sont des complications de l’appendicite aiguë, la diverticulite colique ou la salpingite aiguë (25). La maladie de Crohn peu aussi se compliquer d’abcès extra péritonéaux de siége le plus souvent péri rectal ou péri anal (13).
Les abcès hépatiques sont habituellement amibiens ou bactériens. Ces derniers se développent par l’un des mécanismes suivants : -Bactériémie par la veine porte à partir d’une infection intra-abdominale, telle que appendicite, diverticulite ou perforation colique (10 à 20%) (53) ; – bactériémie par voie systémique à partir d’une zone distante, l’atteinte du foie se fait par l’artère hépatique(5 à 10 %) (53) ;
– cholangite ascendante au niveau d’un arbre biliaire complètement ou partiellement obstrué par un obstacle(30 à 70 %) (53) ; – extension directe à partir d’un foyer adjacent d’infection (1 à 5 %) (53) en dehors des voies biliaires, tel qu’un abcès sous-phrénique ou – traumatisme, soit pénétrant avec inoculation directe de micro-organismes, soit avec contusion et hématome secondairement infecté (1 à 3 %) (53). Les abcès amibiens font suite à l’amibiase intestinale, E. histolytica ayant pénétré dans la circulation porte(25).
En ce qui concerne les abcès de la rate, ils sont pour la plupart découverts à l’autopsie, et surviennent comme métastase d’une infection non contrôlée d’un autre territoire. Les abcès cliniquement patents sont issus : -d’une bactériémie systémique provenant d’un autre site ; – d’une infection, probablement par voie hématogène, d’une rate lésée par un infarctus, par un traumatisme pénétrant ou une contusion (avec surinfection d’hématome sous-capsulaire) ou par d’autres affections (paludisme, kyste hydatique) ou – de l’extension à partir d’un foyer adjacent d’infection tel qu’un abcès sous-phrénique (25).
Les abcès pancréatiques surviennent habituellement au niveau d’une zone de nécrose pancréatique, après une pancréatite aiguë(25).
Au niveau du rein, les abcès du cortex rénal peuvent être la conséquence d’une greffe métastatique de staphylocoques venus d’un autre foyer. Les abcès de la médullaire compliquent les pyélonéphrites aiguës, quand des infiltras cellulaires de l’interstitium fusionnent et forment des cavités.
Dans l’espace rétropéritonéal, – les abcès rétropéritonéaux antérieurs viennent généralement du pancréas ou des portions extrapéritonéales du tube digestif (duodénum et colon) ; – les abcès périnéphrétiques résultent presque toujours de la rupture d’un abcès du parenchyme rénal à travers la capsule rénale. Environ 30% des cas sont attribués à une dissémination hématogène de germes à partir d’un autre site, habituellement cutané. Mais plus souvent, ils proviennent des pyélonéphrites récurrentes, de pyélonéphrites xanthogranulomateuses ou de pyonéphroses dues à une obstruction lithiasique (10,25).
L’espace rétrofascial ou rétropéritonéal postérieur peu loger des abcès qui proviennent habituellement d’infections vertébrales, iliaques et des articulations sacro-iliaques. Moins souvent, ils résultent de l’extension d’abcès de l’espace rétropéritonéal antérieur. En l’absence de foyer infectieux apparent du voisinage, une origine hématogène est presque sûre(25). Les terrains favorables à ces atteintes primitives sont le diabète, l’usage abusif intraveineux de drogues, l’infection à HIV, l’insuffisance rénale, l’immunodépréssion (31).

Description clinique

Type de description: Abcès non parasitaire du foie (53)

Epidémiologie

Incidence

Elle est relativement faible et lentement progressive sur des séries autopsiques. Les résultats de deux séries consécutives provenant de la même institution montrent une incidence de 0,4% des autopsies entre 1934 et 1958 et de 0,57% de 1959 à 1968. En revanche, l’incidence a nettement augmenté de 13/100000 admissions entre 1952 et 1972, à plus de 20/100000 dans deux des plus grands centres nord-américains, tendance confirmée par d’autres séries récentes. Cette progression est imputée à l’amélioration des techniques radiologiques et à l’utilisation des moyens de plus en plus invasifs dans la prise en charge des cancers périampulaires et hépatobiliaires.

Age et sexe

L’abcès du foie était selon Ochsner et de Bakey, une pathologie du sujet jeune. Dans leur travail datant de 1938, l’age moyen était de 30 ans. Les séries récentes objectivent une stabilisation de l’age moyen entre la cinquième et la sixième décennie, et une nette persistance de la prédominance masculine(15,29,47,55,4).

Anatomopathologie

L’abcès du foie peut être unique ou multiple, macroscopique de diamètre supérieur ou égal à 2 cm ou microscopique d’un diamètre de quelques millimètres. Il correspond à une cavité néoformée créée par la nécrose du parenchyme hépatique induite par l’agent pathogène. Les parois sont formées par du tissu hépatique dénaturé hébergeant habituellement le ou les germes responsables. L’abcès contient du pus parfois fétide (surtout en cas d’infection aux germes anaérobies) et souvent des débris nécrotiques. Les abcès peuvent être superficiels, sous- capsulaires avec une composante inflammatoire périhépatique ; ou profonds, enchâssés dans le parenchyme.
Les macroabcès sont uniques dans 50 à70 % des cas et situés dans le lobe droit dans plus de deux tiers des cas. Ils correspondent souvent à une contamination hépatique par voie portale. Cette localisation serait imputée au flux mésentéricoportal préférentiel vers le lobe droit. Dans 30 à 60 % des cas, les macroabcès sont multiples, répondant à une étiologie biliaire avec une pathologie maligne sous-jacente dans près de la moitié des cas. Les abcès multiples sont également répartis dans les deux lobes.
Les abcès microscopiques ou diffus réalisent les classiques abcès miliaires du foie. Ils répondent à trois mécanismes : – thrombose portale suppurée ou pyléphlébite ; -obstruction biliaire réalisant l’angiocholite aiguë obstructive ; – dissémination artérielle au cours des états septicémiques sévères, en particulier en cas d’endocardite bactérienne et/ou chez les immunodéprimés, des microabcès sont alors retrouvés au niveau d’autres organes.
L’aspect histologique peut permettre de distinguer des microabcès d’origine portale qui ont un développement périportal et les microabcès d’origine biliaire à développement péricanalaire.

Diagnostic positif

Clinique

• Signes généraux
La fièvre est le signe le plus constant (80 à 95 % des cas). Il peut s’agir d’une fièvre de type septicémique en clochers avec frisson (50 % des cas) ou, au contraire, d’une fièvre au long cours.
L’altération de l’état général est habituelle : asthénie, anorexie, amaigrissement, sensation de malaise, sueurs nocturnes, troubles psychique.
Un ictère n’est habituellement présent que lorsqu’il existe une obstruction des voies biliaires
• signes digestifs
La douleur abdominale est présente dans 50 à 70 % des cas. Elle peut faire défaut chez les malades porteurs de prothèses biliaires ou en cas d’abcès microscopiques ou être erratique (diffuse, épigastrique ou basithoracique droite). La douleur est volontiers majorée par l’inspiration profonde, la toux, les efforts. Young a décrit une douleur en trois temps, typique, diffuse, plus localisée à l’hypochondre droit après un intervalle libre de quelques jours.
Nausées et vomissements sont assez fréquents, et la diarrhée, rare se voit dans 10 % des cas.
• Signes extra digestifs
Des signes respiratoires peuvent apparaître, en particulier une dyspnée ou une toux sèche
• Signes physiques
L’examen physique peut retrouver un signe fondamental qui est l’hépatomégalie douloureuse (40 à 70 % des cas). La douleur à l’ébranlement du foie par percussion de la base thoracique est extrêmement évocatrice.
Une hépatomégalie est palpée chez environ la moitié des malades(25).

Biologie

Un syndrome inflammatoire est habituel avec une hyperleucocytose à prédominance neutrophile (75 à 96 %), une anémie de survenue inconstante (13 à 90 %), une élévation de la protéine C réactive et de la vitesse de sédimentation, une hypergammaglobulinémie et une hypoalbuminémie (30 à 67 % des cas).
L’anomalie hépatique la plus fréquente est l’élévation des phosphatases alcalines entre 1,5 et 3 fois la normale (88 à 100 %) et des transaminases entre 2 et 10 fois la normale (50 à 80 % des cas). Une hyperbilirubinémie est notée dans 20 à 70 % des cas. Un taux de prothrombine allongé est rapporté dans 15 à 62 % des cas.

Examens morphologiques

La stratégie diagnostique des abcès du foie repose sur l’échographie, la TDM et, à un moindre degré, l’imagerie par résonance magnétique(IRM).
• Clichés sans préparation
La radiographie pulmonaire est anormale dans 25 à 60
% des cas en objectivant une Ascension de la coupole diaphragmatique droite, voire une image en brioche en cas d’abcès du dôme hépatique. Des anomalies de la base pulmonaire droite sont les signes les plus fréquemment retrouvés : épanchement pleural, aspect de pleuropneumopathie, atélectasie.
• Echographie
L’échographie est la première technique simple et non invasive d’exploration du parenchyme hépatique. L’échographie est une excellente méthode de détection des abcès du foie avec une sensibilité de 80 à 90 %. Ces qualités lui ont permis de poser le diagnostic du plus grand nombre d’abcès du foie(15,19,54,). Bien que les différents aspects ne soient pas spécifiques, il existe un certain nombre de critères échographiques évocateurs. La forme et la taille des abcès du foie sont très variables. Leur échogénicité dépend du stade évolutif de l’abcès. Au début de sa formation, il présente des limites imprécises et est volontiers plus échogène que le reste du parenchyme en raison des séquestres nécrotiques et de microbulles de gaz produites par les bactéries anaérobies. Abondant, le gaz peut dessiner des cônes d’ombre acoustique postérieurs. Les modifications de l’aspect de la lésion au cours d’examens échographiques successifs sont un élément important du diagnostic d’abcès du foie. On peut, en quelques jours, voir évoluer cet aspect vers l’aspect typique hypo et/ou anéchogène avec plus ou moins d’échos internes, se déposant parfois en déclive donnant un niveau horizontal ou simulant des cloisons. Un renforcement postérieur est fréquemment retrouvé. L’abcès présente à ce stade des parois nettes d’épaisseur variable, allant de la simple limite circonscrivant la cavité, à la coque échogène très épaisse. Les contours sont habituellement irréguliers. L’examen échographique détecte également des épanchements associés. Il peut éclairer sur la pathogénie de l’abcès en montrant une dilatation des voies biliaires ou une cholécystite aiguë.
Cet examen peut être complété par la tomodensitométrie, et permet de classer ces abcès en microabcès (inférieur à 2 cm de diamètre, multiples, disséminés dans le foie, mais pouvant être regroupés en amas formant des lésions coalescentes) et en macroabcès (uniques ou multiples)(9) : Les microabcès réalisent de multiples lésions de petite taille, faiblement hypoéchogènes, voire des anomalies de l’échostructure hépatique sans lésion circonscrite définissable(9) .
Les macroabcès donnent une lésion focale hypoéchogène hétérogène contenant des zones hyperéchogènes (des débris nécrotiques ou des bulles aériques) (9).
• Tomodensitométrie
La TDM est également un examen morphologique essentiel. Elle serait plus sensible que l’échographie (94 % contre 87 %). Une étude radiologique assez récente comparant la sensibilité de la TDM , l’échographie et la scintigraphie les avait classées dans le même ordre avec respectivement des chiffres de 97 %, 80 % et 79 %. La TDM représente le meilleur moyen d’exploration de l’abdomen chez les patients en mauvais état général, en postopératoire ou en réanimation et chez lesquels l’examen échographique est très gêné par l’abondance des gaz digestifs, les cicatrices et les sondes.

Diagnostic étiologique

Porte d’entrée

Quelquefois l’étiologie est facilement retrouvée : angiocholite ou sigmoïdite évidente, traumatisme abdominal récent, chirurgie digestive récente en particulier colorectale ou proctologique, prothèse biliaire, traitement invasif d’une pathologie hépatobiliopancréatique néoplasique, septicémie patente. Ailleurs, le diagnostic peut être plus difficile.
En faveur d’une étiologie biliaire, on retient l’ictère, les antécédents de lithiase, d’instrumentation ou de chirurgie biliaire, le caractère multiple des abcès du foie, la dilatation des voies biliaires à l’imagerie. Dans ce contexte, la cholangiographie s’impose.
L’existence d’une diverticulose colique est banale et ne doit être retenue comme cause de l’abcès que si une complication à type de diverticulite est retrouvée.
Les troubles digestifs épigastriques ou coliques incitent à des explorations endoscopiques ou autres à la recherche d’un cancer gastrique ou colorectal.
On recherche systématiquement des signes d’appendicite, de suppuration anorectale (hémorroïdes, abcès, fistule…) une infection urinaire (analyse des urines, TDM, échographie, urographie intraveineuse), génitale (examen clinique, prélèvement bactériologique). La recherche d’un foyer osseux (ostéite ou ostéomyélite), cutané (dermoépidermite, furonculose) ainsi que l’examen ORL et stomatologique sont également systématiques, surtout si l’abcès du foie est dû à des cocci Gram positif.
Cependant, dans 10 à 40 % des cas, aucune étiologie n’est retrouvée. Mais ces abcès cryptogénétiques ne doivent être qu’un diagnostic d’élimination.

Bactériologie

L’identification et l’antibiogramme du ou des germes pathogènes sont essentiels. L’isolement des germes peut se faire à partir du pus de l’abcès et/ou par les hémocultures systématiques et répétées. Un troisième site possible de prélèvement est la bile, option de plus en plus utilisée ces dernières années, du fait de l’usage des prothèses biliaires. Enfin, l’hépatoculture (paroi de l’abcès) peut rarement être effectuée pour l’isolement des germes. Les techniques de prélèvement et de culture doivent être rigoureuses, surtout pour les germes anaérobies. La culture du pus de l’abcès est positive dans 70 à 97 % des cas. Les hémocultures sont positives dans 60 à 82 % des cas. Les cultures de bile sont positives dans 70 à 93 % des cas. Le polymicrobisme est fréquent (20 à 60 %), en particulier en présence de germes anaérobies. Il semble que les abcès solitaires soient plus fréquemment polymicrobiens que les abcès multiples (63 % contre 30 %).
Les germes les plus souvent rencontrés sont les bacilles à Gram négatif (40 à 60 %) et les bactéries anaérobies (40 à 50 %). La fréquence de ces dernières a été augmentée par l’amélioration des techniques de culture. Le groupe des bacilles à Gram négatif est dominé par Escherichia coli et les klebsielles, tandis que Bactéroides fragilis est le chef de file des germes anaérobies. Les streptocoques et les staphylocoques peuvent être rencontrés notamment dans les abcès d’origine hématogène systémique. Les agents fongiques (notamment Candida) sont trouvés dans les abcès multiples des malades immunodéprimés ou atteints de cancer. Dans 5 à 10 % des cas, le pus peut rester stérile, correspondant alors à des défauts de culture de germes anaérobies, à des formes décapitées par l’antibiothérapie, à des amibiases méconnues ou à des mycoses. Citons enfin les rares abcès spécifiques : tuberculose, brucellose, tularémie, syphilis, yersiniose, pasteurellose, fongiques (candida, cryptococcose, histoplasmose…)
Selon l’étiologie, il semble qu’il y ait des différences dans les taux de positivité des cultures. Ainsi, les abcès cryptogénétiques sont associés aux taux de culture positive les plus bas.

Evolution pronostic

En l’absence de traitement, les abcès du foie sont constamment mortels. Les complications peuvent être locorégionales ou générales : rupture pleuropulmonaire, sous-phréniques, péritonéales, insuffisance hépatocellulaire, septicémie. Avant l’ère de la scintigraphie, le diagnostic était souvent porté en post mortem et les taux de mortalité atteignaient 60 à 80 %. Avec l’apparition des techniques d’exploration isotopiques, la mortalité a chuté à des taux de 30 à 50 %. Néanmoins, c’est l’avènement de l’échotomographie et de la TDM qui a transformé le diagnostic, le traitement et le pronostic de cette affection. La mortalité dans les séries chirurgicales publiées depuis l’utilisation des ces techniques est d’environ 10 à 40 % jusqu’aux années 1980. En dépit de l’amélioration de ces techniques, du perfectionnement de l’antibiothérapie et des changements de prise en charge thérapeutique, la mortalité au début des années 1990 pouvait atteindre 10 à 25 %. Les séries plus récentes avancent des chiffres oscillant entre 6 et 18 %. Les facteurs de risque identifiés par ces études seraient l’age, l’anémie, l’hyperleucocytose, l’insuffisance rénale, l’ictère, l’hypoalbuminémie, la malignité et la présence d’un épanchement pleural.

Table des matières

Première partie : Les abcès abdominaux – Rappels
Chapitre I : Définition
Chapitre II : Rappel anatomique
II.1. La cavité abdominale
II.2. Espace rétropéritonéal
Chapitre III : Principe de l’examen échographique
III.1. Généralités
III.2. Technique
III.3. Caractéristiques échographiques
Chapitre IV : Pathologie
IV.1. Classification – Etiopathologie
IV.2. Description clinique
2.1. Type de description : l’Abcès non parasitaire du foie
Les autres localisations viscérales
2.3. Abcès intra-péritonéaux
2.4. Abcès rétro péritonéaux
2.5. Abcès du psoas- Iliaque
IV.3. Diagnostic différentiel
Chapitre V : Principes thérapeutiques
V.1. Buts
V.2. Moyens
Deuxième partie : Travaux personnels
Chapitre I : Méthodologie
I.1. Cadre d’étude
I.2. Matériel
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères d’exclusion
I.5. Définition des groupes de patients
5.1. Diagnostic
5.2. Chronologie
5.3. définition selon l’évolution
I.6. Le recueil des données
I.7. Le traitement des données
7.1. Saisie informatique des données
Chapitre II : Résultats
II.1. Indices épidémiologiques
1.1. Fréquence des suppurations
1.2. Le sexe
1.3. L’age
II.2. Paramètres pathologiques
2.1. Renseignements cliniques
2.2. Données échographiques
Chapitre III : Discussion
CONCLUSION
BILIOGRAPHIE

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