TUMEURS OSSEUSES BENIGNES DES MAXILLAIRES : LE POINT SUR LES EXOSTOSES

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PROCESSUS PALATIN

C’est une forte lame osseuse en quart d’ovale se portant horizontalement en dedans pour s’unir sur la ligne médiane avec celle du coté opposé. L’ensemble est complété en arrière par les lames horizontales du pa latin pour constituer le palais osseux ou palais dur. On lui considère deux faces : supérieure et inférieure ; et trois bords : latéral, postérieur et médial [105].

PROCESSUS FRONTAL

C’est une lame osseuse compacte qui monte des faces médiale et antérieure vers le bord nasal du frontal [27].

LE SINUS MAXILLAIRE

Le maxillaire est « soufflé » par une grosse cavité pneumatique annexée à la cavité nasale : le sinus maxillaire dont les parois répondent aux trois parois et à l a base du maxillaire. Certaines racines dentaires font saillie dans le plancher sinusal. Le sinus maxillaire s’ouvre dans le méat moyen (comme le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures) [105].

LA MANDIBULE

Os membraneux, la mandibule est constituée de la fusion de deux os. Os impair, médian elle réalise le squelette de l’étage inférieur, mobile de la face [28].

CORPS DE LA MADIBULE

C’est un fer à cheval, ouvert en arrière, offrant à considérer deux faces (antérieure et postérieure) et deux bords (supérieur et inférieur). Le corps comporte, chez l’adulte, le bord alvéolaire qui présente du coté externe de petites saillies et les bosses alvéolaires. En avant, il expose l’éminence mentonnière qui porte de chaque coté une saillie et le tubercule mentonnier. A la face externe, à peu prés à l’aplomb de la deuxième prémolaire, se trouve le foramen mentonnier. La ligne oblique externe s’étend du corps vers la branche montante. Vers l’arrière, la transition entre le corps et la branche montante est marquée par l’angle mandibulaire [28].
La face interne du corps de la mandibule est subdivisée en deux parties par une crête oblique, la ligne oblique interne ou ligne mylo-hyoïdienne qui donne attache au muscle mylo-hyoïdien. Au dessous de cette ligne se trouve la fossette sous mandibulaire et au dessus, un peu plus en avant, la fossette sublinguale. Les alvéoles dentaires sont séparées les unes des autres par des cloisons inter-alvéolaires.
A l’intérieur des alvéoles destinées aux molaires, on note les cloisons inter-radiculaires. La face du corps présente en avant les apophyses géni qui donnent également attache à des muscles de chaque coté et un peu en dessous se trouve la fossette digastrique sur laquelle s’insère le muscle digastrique (Figure 8 et 9).

BRANCHE MONTANTE DE LA MANDIBULE 

Elle possède deux apophyses :
-en avant l’apophyse coronoïde pour l’insertion du muscle temporal ; -en arrière le condyle qui comporte la surface articulaire.
Entre les deux apophyses se trouve l’échancrure sigmoïde. Le condyle se compose du col et de la tête de la mandibule avec sa surface articulaire. A la face interne de la tête de la mandibule, au dessous de la surface articulaire, on voit une petite dépression, la fossette du muscle ptérygoïdien externe sur laquelle celui-ci s’insère.
Au voisinage de l’angle mandibulaire existe parfois une surface rugueuse, les crêtes d’insertion du masséter.
A la face interne de la branche montante, on voit le foramen dentaire inférieur qui représente l’orifice externe du canal dentaire inférieur. Cet orifice est partiellement recouvert par une fine lame osseuse, l’épine de Spix. A ce niveau, commence le sillon mylo-hyoïdien qui se dirige vers le bas et en avant. Au dessous du sillon mylo-hyoïdien, à l’angle mandibulaire, se trouve les crêtes d’insertion du muscle ptérygoïdien interne.

HISTOLOGIE

Corps du maxillaire

Le corps du maxillaire comme celui de la mandibule présente une structure identique. Comme tout os de membrane, il comporte :
– une corticale où prédominent les processus d’ostéoformation et de modelage de l’os,
– une spongieuse où la résorption osseuse prépondérante crée une structure trabéculaire autour d’espaces médullaires larges.

Le périoste

C’est une gaine de collagène riche en fibroblastes, il sépare la corticale des tissus mous. Il produit sur la face interne une matrice protéique qui se m inéralise secondairement par des cristaux d’hydroxyapatite. Cette ossification primaire subit un remodelage par l’intermédiaire des canaux de Havers qui, disposés autour des vaisseaux, édifient des lamelles osseuses concentriques [8].

Le cortex

Le cortex, formé d’os compact, est recouvert d’un mince tissu fibreux, le périoste. On y trouve les canaux de Havers, espaces circulaires, entourés de six à 12 lamelles osseuses concentriques séparées par des lignes d’apposition et peuplées de couronnes d’ostéocytes [8].
La spongieuse est constituée de trabécules bordées d’ostéoblastes et creusées de logettes contenant des ostéocytes. Ces travées, dont la trame fibrillaire est régulière avec des fibres parallèles bien visibles en lumière polarisée, délimitent les lacunes de moelle osseuse adipeuse et hématopoïétique [8].

L’os alvéolaire 

Situé sous la gencive des deux maxillaires, l’os alvéolaire est creusé d’alvéoles dans lesquelles s’implantent les racines dentaires. Il appartient au parodonte, constitué en dedans par le cément de la racine dentaire et en haut par la gencive. Entre cément et os alvéolaire sont tendus les faisceaux collagènes du ligament parodontal qui s’implante à l’intérieur de l’os alvéolaire comme dans le cément par leurs fibres de Sharpey.
Cet os, constitué d’une mince lame d’os compact (lamina dura), est un tissu haversien formé de lamelles enroulées concentriquement autour de petites cavités. Il s’y produit en permanence des phénomènes d’ostéoformation et d’ostéodestruction intenses lui conférant souvent un aspect « pagétoïde ». Ce remodelage explique l’adaptation aux phénomènes mécaniques que subissent les dents. Il conditionne également la pratique de traitements orthodontiques. L’os spongieux de soutien est constitué de lamelles grêles et de lacunes conjonctives larges contenant la moelle osseuse (Figure 10).

Torus Mandibulaire

Le torus mandibulaire se présente comme un épaississement local de la couche compacte de l’os alvéolaire se manifestant sous la forme d’une excroissance osseuse tuberculaire et bénigne présente le long de la face linguale mandibulaire. Il a la configuration d’un renflement mamelonné composé d’un ou de plusieurs nodules. Ces nodules sont le plus souvent juxtaposés horizontalement et au-dessus de la ligne mylo-hyoïdienne.
Ils s’étendent de la zone de l’incisive latérale à la troisième molaire mais plus fréquemment au niveau des prémolaires [23, 35, 72, 100, 112, 113, 114, 129].
Il peut être uni ou bilatéral [115, 50, 69, 87, 118, 129, 127] (figure 13).

Exostoses Vestibulaires

Ces exostoses ne sont différentes des autres que par leur localisation anatomique au niveau vestibulaire mandibulaire et maxillaire. Elles peuvent être uni ou bilatérales [62,77] (figure 14).

HISTORIQUE

Les exostoses buccales sont bien connues des anthropologues. Elles peuvent apparaître durant les stades précoces du développement humain. Leur présence a ét é signalée sur des fœtus, des nouveau-nés et des enfants. L’historique de torus palatin e t du t orus mandibulaire a été plus largement décrit dans la littérature par rapport aux autres types d’exostoses [57].

Historique du torus palatin

La première illustration concernant le torus palatin a été décrite en 1786 par Goethe sur un crâne de babouin cités par Hiss [57].
De nombreuses classifications ont été proposées depuis la première description par Fox en 1814, cités par Dorrance [32], qui présente le torus palatin comme une exostose détruisant la forme régulière du palais.
Pour Carabelli en 1842, cités par Dorrance [32], le torus palatin n’est qu’une variation anatomique du palais, qu’il décrit comme une protrusion d’os ayant la forme et la longueur d’un demi-œuf de pigeon (Figure 15). Kopsch s’accorde avec Carabelli pour n’y voir qu’une variation anatomique du palais [17].
En 1850, Diday cité par Dorrance [32] phénomène naturel touchant beaucoup de signe de maladie à tortattribue cette protubérance palatine médiane à un personnes, que de nombreux auteurs assimilent à un Richet, en 1873, déclare que le torus palatin ne représente pas un s ymptôme d’une maladie donnée.
Duplay et Follin en 1875, c ités par Dorrance [32], défendent quant à eux un défaut de développement osseux du maxillaire.
En 1879, Kupffer, cité par Dorrance [32], introduisent le terme de « Torus palatin ».
En 1884, c ertains auteurs comme G ayraud, Toirac et Duplay, cités par Dorrance [32], définissent le torus palatin comme une excroissance spontanée et progressive de la région palatine médiane sans morbidité particulière.
En 1882, Kopernicki, puis Jarenetzki en 1890, cités par Woo [134], évoquent une cause raciale dans une étude sur des crânes Ainous. Ils considèrent le torus palatin comme caractéristique de cette population. Ces différentes affirmations amènent Stieda en 1891; cité par Woo [134], à réaliser plusieurs études sur le sujet. Selon lui, le torus palatin n’a pas de signification raciale. Il propose une première classification de l’exostose médio-palatine basée sur la morphologie. Toujours en 1891, Cocchi, cité par Woo [134], suggère que la présence, la forme et la taille du torus palatin sont dépendantes des glandes palatines. Ledouble, cité par Levinson [81], effectue
une revue de la littérature sur le sujet en 1906. La première référence portant sur le sujet contenue dans les archives médicales anglaises apparaît à Londres en 1909, lorsque Sir Godlee, cité par Bernaba [15], présente un exposé sur le torus palatin devant la Royal Society of Medicine. Selon lui, le torus palatin est lié à un processus infectieux du palais.
Koemer, cité par Bernaba [15], remarque dès 1910, la rareté du phénomène chez les enfants et la fréquence élevée chez les femmes mariées ayant enfantées. Cette observation est corroborée par Lachmann, cité par Bernaba [15], qui note une forte prédominance chez les femmes (25,39 % contre 11,94 % chez les hommes). Martin [84], en 1914, dé finit le torus palatin comme une hyperostose post-natale des procès palatins bordant la suture palatine médiane.
Selon Hooton [58] en 1918, la mastication aurait un rôle dans la formation du torus palatin. Hornsley en 1922, Greifenstein et Dieminger en 1938, c ités par Laskaris [77], voient le torus palatin comme une tumeur pathologique.
Pour Dorrance [32], le torus palatin apparaît chez les adultes des deux sexes, à tous les âges de la vie, mais rarement chez les enfants. Sa forme varie d’une simple crête à une large proéminence pouvant atteindre les 2/3 du pa lais. Il p eut être symétrique ou asymétrique. Le torus palatin atteint une taille appréciable après la puberté, augmentant régulièrement de taille jusqu’à la trentaine. Après cet âge, il cesse d’évoluer (Figure16).
A- Torus palatin de type fusiforme s’étendant au-delà de la jonction maxillo-palatine ; la terminaison du torus est post-suturale et se fait en s’effilant progressivement (flèche)
B- Torus palatin de type fusiforme dont la limite postérieure (flèche) se confond avec la jonction des os maxillaires et palatins
En 1933, Matthews [85] conclut que le torus est une adaptation utile fortifiant l’arche osseuse en réaction aux demandes fonctionnelles.
Thomas [127], en 1937, pe nse que le développement des tori est causé par une croissance continue des procès palatins à l ‘intérieur de la cavité buccale. Cette excroissance se présente généralement des deux côtés du raphé médian, et le plus souvent de manière symétrique ; même les larges tori lobulaires sont constitués de deux parties osseuses séparées au niveau de la suture médiane.
L’objectif de la plupart des auteurs a été de déterminer l’incidence de ces exostoses au sein des différentes populations et entre les populations d’une même ethnie.

Historique du torus mandibulaire

La première description du torus mandibulaire fut bien plus tardive que celle du torus palatin. En effet, il a fallut attendre 1884 pour que Danielli signale pour la première fois l’existence de cette excroissance osseuse mandibulaire linguale. Par contre le terme de torus mandibulaire est décrit en l908 par Fiirsten cité par Briday [17].
Selon Hooton [58], le torus mandibulaire est plus une adaptation fonctionnelle qu’une caractéristique raciale, bien qu’il apparaisse selon lui plus souvent chez les peuples vivants dans les latitudes du Nord (Les Eskimaux).
Selon Weidenreich en 1936, cité par Briday [17], le torus mandibulaire est un vestige, un pilier laissé pendant la réduction des mâchoires durant l’évolution, provenant donc d’une masse osseuse plus importante auparavant. Drennan en 1937, c ité par Bernaba [15], accepte la théorie du stimulus fonctionnel mais avec une prédisposition génétique.
Hrdlicka en 1940 [59] maintient la théorie du stress masticatoire impliquant une plus forte participation des os, et par conséquent leur développement proportionnel. La même année, Krahl [74] pense que le torus mandibulaire est sous la dépendance d’un gène autosomique récessif (non lié au sexe).
Les sources historiques concernant le torus palatin sont beaucoup plus abondantes que celles portant sur le torus mandibulaire.

EPIDEMIOLOGIE

La fréquence et la répartition des exostoses buccales diffèrent d’une ethnie à l’autre. Il existe un très grand nombre d’études portant sur les exostoses, particulièrement sur les tori. Dans la majorité des études, le torus palatin est plus fréquent que celui mandibulaire, les exostoses palatines et vestibulaires étant rares.
La prévalence, les proportions d’âges et le sexe ont été étudiés par plusieurs auteurs depuis plus de 60 ans [4, 15, 38, 39, 40, 53, 54, 63, 106, 110, 116, 120, 123] .

Exostoses palatines et vestibulaires

Ce chapitre traite de la prévalence des exostoses palatines et vestibulaires et concerne des résultats obtenus à partir d’études sur des vivants et sur des crânes secs. Il y a peu d’étude portant sur ces exostoses.
En ce qui concerne les exostoses palatines, les études de Larato et Nery sur des crânes humains de différents groupes ethniques ont montré respectivement des prévalences de 30% et 40,53% [57]. Sonnier [120] a trouvé une prévalence d’exostoses palatines de 56% sur des crânes d’américains contemporains, composés de blancs et d ’afro-américains. L es spécimens d’Océanie et d’Asie ont montré la plus forte prévalence d’exostoses palatines (47,2%), tandis que chez des populations africaines, la prévalence était de 25% [57]. Par contre, une étude réalisée en Thaïlande a montré une prévalence de 8,1% [62].
Selon Dossios [33], la prévalence des exostoses vestibulaires était de 0,09% dans une population américaine de race blanche de plus de 35 ans, avec près de 73% de localisation maxillaire. Dans une étude réalisée en Thaïlande, la prévalence des exostoses vestibulaires était de 17,3% au maxillaire et de 5% à la mandibule [57].

Fréquence des exostoses selon le sexe

Torus palatin

La majorité des auteurs ont observé une prédominance du torus palatin chez la femme et ces résultats sont statistiquement significatifs [12, 53, 56, 6 3, 69, 102, 119], malgré le fait que Bernaba [15] et Hrdlicka [59] aient trouvé le contraire.
Par contre d’autres ne trouvent pas de différence statistiquement significative à la relation sexe et torus palatin [9,10].
Haugen [56] n’a pas trouvé d’explication évidente pour les différences entre les sexes, mais incrimine les facteurs génétiques comme responsables. On pense même qu’il peut y avoir un type autosomique dominant lié au chromosome X.
L’étude réalisée par Apinhasmita [12], Jainkittivong [63] et Solomon [121] a montré que les femmes avaient une plus forte prévalence de tori palatins avec des tailles moyennes et grandes.

Torus mandibulaire

Dans la plupart des études, le torus mandibulaire est plus fréquent chez les hommes Eggen [39], Reichart [102], Balaez [12].
Néanmoins, plusieurs auteurs sont partagés entre, une prédominance féminine Darwezeh [30] et une répartition équitable [5, 39, 56, 59, 65].
Haugen [56] a montré que cette répartition inégale dans la croissance, l’apparition, l’expression, et le calendrier de développement de tori mandibulaires entre les deux sexes, pourrait résulter de l’effet du chromosome Y.

Exostoses palatine et vestibulaire

La répartition des exostoses se fait à différents endroits selon le sexe. Les exostoses étaient plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes 56].

Fréquence des exostoses selon l’âge

Un auteur comme kolas [72] estime que l’apparition et la croissance de tori palatins se font de la première à la troisième décade de la vie. Puis, à partir de trente ans il note une régression de ces tori.
Par contre les tori mandibulaires sont peu présents de zéro à dix ans et atteignent leur pic vers l’âge de trente ans [39, 56, 69, 81, 112].
Une minorité d’auteurs défend le phénomène de croissance continue des tori après l’âge de trente ans [42].
La plus forte prévalence d’exostoses buccales est observée entre 35 et 65 ans dans une population Norvégienne selon Haugen [56].
Dans le Nord et le Sud de la Thaïlande, Kerdpon [119] et Reichart [102] ont trouvé un pi c d’incidence élevé de tori au cours de la quatrième décennie de la vie.
Mayhall [86] estime que, chez les Esquimaux, le pic de fréquence de tori mandibulaires 89,5% se situe entre 51-60 ans.
D’après une étude réalisée en Turquie concernant le torus palatin, le groupe d’âge 60 ans et plus présentait la plus forte prévalence [136].
Une plus grande taille de l’échantillon est nécessaire pour de futures études, car il y a parfois des désaccords entre certaines études. Aucune méthode d’évaluation standard n’est à ce jour établie. La création d’un questionnaire épidémiologique type afin de pouvoir exploiter des données internationales avec un maximum de fiabilité s’avère nécessaire [57].

HYPOTHESES ETIOLOGIQUES

La cause exacte des exostoses buccales n’est pas encore clairement établie. Différentes théories sont avancées, comme l’extension d’une maladie générale, les caractéristiques raciales, l’hyperfonction masticatoire. Actuellement, la théorie la plus acceptée est celle génétique associée aux facteurs environnementaux [22].
Selon Eggen [37], 30% des tori mandibulaires sont déterminés génétiquement, tandis que 70% sont attribuables aux facteurs environnementaux.

Théorie génétique

Les différences entre la fréquence et la morphologie des exostoses buccales au sein des groupes ethniques p ermettent de soutenir la cause génétique [69, 102]. Par contre ces variations à l’intérieur de ces groupes pourraient avoir d’autres explications comme le stress [96].
Les facteurs génétiques jouent un rôle prépondérant dans la survenue de torus palatin [6].
La fréquence caractéristique d u gène de torus palatin relativement élevé chez des enfants explique la proportion de parents affectés homozygotes. En effet, ces parents transmettent donc le gène de torus palatin à tous leurs enfants [53].
Dans une étude réalisée par Curran, il a été retrouvé dans une famille, qu’une fille sa mère et sa grand-mère atteintes d’une ostéosclérose autosomique dominante présentaient chacune des tori mandibulaires et palatins [53].
De nombreux auteurs concluent à un mode de transmission autosomique dominant du caractère du torus, tandis que d’autres y voient une transmission autosomique récessive [4,93].

Théories environnementales

Plusieurs auteurs [9, 10, 85, 93] ont rapporté des théories environnementales comme responsables de l’apparition des exostoses buccales. Parmi ces t héories, on peut noter le comportement occlusal et les habitudes alimentaires.

Théorie occlusale

Il a été suggéré que les exostoses buccales représentent des réactions à l’augmentation des forces occlusales ou à l ’hyperfonction masticatoire sur les dents. L’abrasion dentaire est étroitement corrélée à l’apparition des tori [85, 93, 96].
Reichart [102] a trouvé une grande relation entre l’attrition dentaire et la présence des tori dans une population Thaïlandaise. Mais il estime qu’il ne faudrait pas exagérer et surestimer cette hyperfonction occlusale par de simples observations.
Ramfjord et Ash [57] annoncent que le bruxisme est responsable de la croissance des tori et déclarent que ceux-ci réapparaissent après une exérèse chirurgicale si le bruxisme persiste. Kerdporn [68] a trouvé une relation entre la présence de tori mandibulaire et le stress occlusal, ceci par l’abrasion dentaire chez des patients atteints de bruxisme. Par contre, le bruxisme ne semble pas intervenir sur l’expression du torus palatin.
Eggen [36] également corrélé la forte présence de tori mandibulaires à l’effort masticatoire accru. Ainsi, Sirirungrojying [119] et Clifford [25] trouvent que le torus mandibulaire peut être utilisé pour indiquer le risque d’apparition des troubles temporo-mandibulaires.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I. EMBRYOLOGIE
1.1 Le maxillaire
1.1.1 L’ossification externe
1.1.1.1 Le centre prémaxillaire
1.1.1.2 Le centre post maxillaire
1.1.2 L’ossification en profondeur: la suture incisivo-canine
1.1.3 La formation du sinus maxillaire
1.2 La mandibule
1.2.1 Formation de la branche horizontale
1.2.2 Formation de la symphyse
1.2.3 Formation de la branche montante et de l’angle
1.2.4 Formation de l’articulation temporo-mandibulaire
1.2.5 Formation de l’os alvéolaire
II. ANATOMIE
2.1 Le maxillaire
2.1.1 Corps du maxillaire
2.1.2 Le processus palatin
2.1.3 Le processus frontal
2.1.4 Le sinus maxillaire
2.2 La mandibule
2.2.1 Corps de la mandibule
2.2.2 La branche montante
III. HISTOLOGIE
3.1 Le corps des maxillaires
3.2 Le périoste
3.3 Le cortex
3.4 L’os alvéolaire
DEUXIEME PARTIE : TUMEURS OSSEUSES BENIGNES DES MAXILLAIRES : LE POINT SUR LES EXOSTOSES
I. METHODOLOGIE
II. DEFINITIONS
2.1 Torus palatin
2.2 Exostoses palatines
2.3 Torus mandibulaire
2.4 Exostoses vestibulaires
III. HISTORIQUE
3.1 Torus palatin
3.2 Torus mandibulaire
IV. EPIDEMIOLOGIE
4.1 La fréquence des exostoses
4.1.1 Le torus palatin
4.1.2 Le torus mandibulaire
4.1.3 Les exostoses palatines et vestibulaires
4.2 Fréquence des exostoses selon sexe
4.2.1 Torus palatin
4.2.2 Torus mandibulaire
4.2.3 Exostoses palatines et vestibulaires
4.3 Fréquence des exostoses selon âge
V. HYPOTHESES ETIOLOGIQUES
5.1 Théorie génétique
5.2 Théorie environnementale
5.2.1 Théorie occlusale
5.1.2 Théorie alimentaire
5.3 Théories combinées
VI. CLASSIFICATION DES EXOSTOSES
6.1 Selon la localisation
6.1.1 Torus palatin
6.1.2 Exostoses palatines
6.1.3 Torus mandibulaire
6.2 Selon la taille
6.3 Selon la morphologie
VII. ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
7.1 Diagnostic positif
7.2 Diagnostic différentiel
7.2.1Tumeurs bénignes des maxillaires
7.2.2 Tumeurs malignes des maxillaires
VIII. APPROCHES THERAPEUTIQUES
8.1 Buts
8.2 Moyens et Méthodes
8.2.1 Moyens
8.2.2. Méthodes
8.2.2.1 Chirurgie du torus palatin
8.2.2.1.1 Anesthésie
8.2.2.1.2 Temps muqueux
8.2.2.1.3 Temps osseux
8.2.2.1.4 Les sutures
8.2.2.2 Chirurgie des tori mandibulaire
8.2.2.2.1 Anesthésie
8.2.2.2.2 Temps muqueux
8.2.2.2.3 Temps osseux
8.3 Indications
8.4 Résultats
.4.1 Complications traumatiques
8.4.2 Complications hémorragiques
8.4.3 Complications nerveuses
TROISIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
I. Observations
II. Commentaires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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