Soutenance mémoire
Anatomie de la région infra tentorielle
L’intérieur du crâne est divisé en deux étages par la tente du cervelet: L’étage sus-tentoriel qui contient les hémisphères cérébraux et les structures profondes situées autour du troisième ventricule. L’étage sous-tentoriel ou infra (que l’on pourrait aussi appeler fosse cérébrale postérieure) qui contient le cervelet et le tronc cérébral. Cet espace est limité supérieurement par la tente du cervelet, inférieurement par le trou occipital et latéralement par la boite crânienne. La fosse cérébrale postérieure (FCP) est une loge ostéo-fibreuse inextensible située à la partie postéro-inférieure de la base du crâne au-dessus du canal rachidien. Elle est la plus large et la plus profonde des trois fosses intracrâniennes. (Rhoton 2012) La région infra-tentorielle en haut avec les loges hémisphériques par l’incisure tentorielle et en bas avec le canal rachidien par le foramen magnum (trou occipital).
La région infra-tentorielle contient les voies de régulation du niveau de conscience, les fonctions vitales autonomes, les centres de l‟équilibre et de la statique. Elle renferme également les récepteurs de l‟activité motrice et sensorielle de la tête, du tronc et des extrémités. Seulement les deux premières paires des nerfs crâniens sont entièrement situées en dehors de la région infra-tentorielle; les 10 autres paires ont une portion dans la région infratentorielle. Cet espace exigu contient d’arrière en avant : le cervelet (vermis et hémisphères), le quatrième ventricule, et le segment ponto-bulbaire du tronc cérébral.
Le tronc cérébral : C’est une structure de transition entre le cerveau et la moelle épinière, située dans la région infra-tentorielle en avant du cervelet et recouvert par la tente de ce dernier ; elle est subdivisée en 3 étages de bas en haut : Le bulbe rachidien ou moelle allongée, la protubérance annulaire ou pont et le mésencéphale ou pédoncule cérébral. Le tronc cérébral contient toutes les grandes voies ascendantes et descendantes (sensitive et motrice), les noyaux des nerfs crâniens et ceux propres du tronc cérébral, La substance réticulée est un réseau de neurones intercalés entre les structures précédentes. Elle soutient l’activité corticale et contrôle le tonus .
Les nerfs crâniens : Emergeant du névraxe, la plupart au niveau de la face antérolatérale du bulbe et de la protubérance annulaire, ces nerfs crâniens traversent les espaces arachnoïdiens pour se diriger vers les orifices de la base du crâne. Ils se répartissent en trois groupes principaux: Un groupe supérieur : représenté par le nerf moteur oculaire externe (VI) : naît près de la partie médiane du sillon bulbo-protubérantiel ; le nerf trijumeau (V) : naît un peu plus haut au niveau de la face antérieure de la protubérance. Un groupe moyen : est représenté par le groupe de l‟angle ponto-cérébelleux, formé par le facial (VII), l‟intermédiaire de Wrisberg (VII bis), et l‟auditif (VIII), qui naissent tous les trois de la partie externe du sillon bulbo-protubérantiel.
Un groupe inférieur : est formé par le glosso-pharyngien (IX), le vague (X) et le spinal (XI) qui naissent tous les trois du sillon collatéral postérieur du bulbe.
A ces trois groupes principaux s‟ajouter :
♦ Le nerf grand hypoglosse (XII) issu de la partie basse du sillon pré-olivaire du bulbe
♦ Le nerf pathétique (IV), qui est caractérisé par son émergence dorsale et croisé au sommet de la valvule de Vieussens
♦ Le nerf oculomoteur commun (III).
Le Cervelet : Le cervelet occupe la majeure partie de la fosse cérébrale postérieure (FCP). C‟est une structure nerveuse importante qui joue un rôle essentiel dans l‟initiation et le contrôle de l‟activité motrice surtout l‟équilibre. Le cervelet situé en arrière du tronc cérébral (protubérance et bulbe rachidien), est séparé de ce dernier dans la région médiane par le 4ème ventricule. Le cervelet est formé de deux larges lobes latéraux ou hémisphères cérébelleux et une portion médiane : le vermis .
Le 4ème Ventricule : Le 4ème ventricule est une cavité médiane localisée entre le cervelet en arrière et le tronc cérébral en avant. Il est connecté en haut à travers l‟aqueduc de sylvius au 3ème ventricule, en bas par le foramen de Magendie à la grande citerne et latéralement par les foramens de Luschka aux citernes de l’angle pontocérébelleux.
Les cavités sous arachnoïdiennes s’élargissent par endroits formant des citernes : cérébellomédullaire, ambiante, de l’angle ponto-cérébelleux, inter-crurale. Ces citernes sont traversées par les nerfs crâniens et par les artères issues de la circulation vertébro-basilaire.
Anatomie topographique
La région infra-tentorielle peut être subdivisée en quatre régions secondaires
● la région de l’isthme de l’encéphale, ou la région tentorielle en haut ;
● la région du trou occipital, ou la région du bulbe en bas ;
● la région des fosses cérébelleuses ou région de l‟orifice des hémisphères cérébelleux divisée en deux par la crête occipitale interne qui continue jusqu‟à la protubérance occipitale interne ;
● la région de l’angle ponto-cérébelleux : c‟est une région paire et symétrique, placée à la partie antéro-latérale de la fosse cérébrale postérieure ; cet espace grossièrement triangulaire et les espaces arachnoïdiens forment la citerne pré pontique et la citerne ponto-cérébelleux.
Techniques d’exploration de la région infratentorielle
Exploration scannographique
Il s‟agit d‟un appareil de radiographie à rayons X, l‟absorption du faisceau de rayons X étant mesurée par une couronne de détecteurs et l‟image étant recalculée par un ordinateur, en fonction de mesures selon plusieurs angles de projection permettant le calcul de l‟atténuation point par point dans le plan de coupe. L‟image sera fournie par des mesures de densité, étalée sur une échelle en unités Housfield, le zéro correspondant à la densité de l‟eau, les densités négatives correspondant d‟abord à la graisse (-50 à – 100) puis à l‟air (jusqu‟à – 1000) et les densités positives correspondant d‟abord au parenchyme cérébral (substance blanche à 35, substance grise à 40) puis au sang frais (+ 80 à + 120) et enfin à l‟os supérieur en général à 150 pour tendre à + 1000 pour l‟os théoriquement dense. Les images visibles sur les écrans ou les films radio, ne montrent en fonction des fenêtres choisies, qu‟une partie de l‟information ; ainsi les fenêtres parenchymateuses de niveau 30 environ et de largeur 100 à 120, montrent correctement le parenchyme cérébral, tandis que les fenêtres osseuses (niveau 150, largeur 500 à 1000) vont bien montrer les structures osseuses. Les produits de contraste que l‟on injecte (produit de contraste iodé hydrosoluble) permettent d‟une part d‟être une sorte de marqueur de l‟espace sanguin normal et d‟autre part de visualiser soit les hypervascularisations, soit les ruptures de la barrière hémato-encéphalique. Avec l‟avènement de l‟image par résonance magnétique, l‟exploration scannographique a vu ses indications se restreindre ; le scanner n‟a qu‟un rôle accessoire pour apprécier la présence d‟éventuels composants calciques et pour une étude osseuse. (Sarrazin 2014) .
Imagerie par résonnance magnétique
L‟IRM est l‟examen clé qui doit être demandé devant toute symptomatologie amenant à suspecter une pathologie de la fosse postérieure. L‟IRM doit comprendre au moins une étude dans un plan axial transverse et dans un plan sagittal. Le plan de coupe sagittal est indispensable pour étudier l‟éventuel engagement des amygdales cérébelleuses. Au mieux, l‟exploration comportera des séquences dans les trois plans de l‟espace. (Sarrazin 2014) .
L‟examen comportera des séquences pondérées T1, T2 et/ou FLAIR. Il faut noter que la séquence FLAIR, dont la sensibilité n‟est pas optimale dans la recherche des anomalies de signal à l‟étage sous-tentoriel, a une fiabilité suffisante pour la pathologie tumorale de cette région. Les séquences après injection seront acquises au mieux et dans au moins deux plans de coupes orthogonaux . La séquence de diffusion doit faire partie au même titre que les séquences précédentes, de l‟exploration en IRM d‟un processus d‟allure évolutive de la fosse postérieure. Elle participe, peu fréquemment, mais de façon décisive, à la caractérisation tissulaire, comme dans le cas des kystes épidermoïdes ou des médulloblastomes. Elle a surtout, et le plus souvent, un rôle dans le diagnostic différentiel redressant le diagnostic de lésion d‟allure évolutive, vers celui d‟abcès ou d‟accident vasculaire cérébral. Dans le cas d‟une lésion extra-axiale siégeant dans les citernes, il est nécessaire d‟acquérir une séquence en T2 haute résolution (quel que soit son mode d‟acquisition : séquence avec écho stimulé, en écho de spin 3D…). Il s‟agit d‟une séquence à très haute définition anatomique, à très fort contraste, même s‟il est binaire (liquide hyper-intense et toutes les autres structures hypo-intenses). Elle permet une excellente analyse de la pathologie des nerfs crâniens et autorise un bilan d‟extension précis de tumeur comme par exemple le kyste épidermoïde.
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Table des matières
Introduction Générale
Chapitre 1 :Tumeurs infra-tentorielles
I. Introduction
II. Anatomie de la région infra tentorielle
III. Techniques d‟exploration de la région infra-tentorielle
III.1 Exploration scannographique
III.2 Imagerie par résonnance magnétique
IV. Tumeurs infra-tentorielle
IV.1 Les tumeurs extra-axiales
IV.2 Les tumeurs intra-axiales
IV.3 Tumeurs intra-ventriculaires
V. Traitement des tumeurs infra-tentorielles
V.1 Chirurgie
V.2 Chimiothérapie
V.3 Radiothérapie
VI. Gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur
VI.1 Définitions
VI. 2 La neuronavigation
VI.3 Radiochirurgie stéréotaxique
VI.4 Robotique médicale
VII. Conclusion
Chapitre 2 : Segmentation des tumeurs cérébrales
I. Introduction
II. Imagerie par résonnance magnétique
III. Différentes approches de segmentation
III.1 Méthodes basées région
III.2 Méthodes par classification des pixels
III.3 Les méthodes par modèles déformables
IV. Contours et surfaces déformables
IV.1 Définition des modèles déformables
IV.2 Représentation géométrique des modèles déformables
IV.3 Évolution des modèles déformables
V. Conclusion
Chapitre 3 : Segmentation des tumeurs infra-tentorielles
I. Introduction
II. Analyse de la texture
II.1 Définition
II.2 Modèles pour l‟analyse de texture : état de l‟art
III. Contours actifs implicites guidée par les caractéristiques de la texture pour la segmentation des tumeurs infra-tentorielles
III. 1 Principe de l‟approche proposée
III.2 Contours actifs guidés par le paramètre CONTRASTE
III.3 Contour actif guidé par le paramètre ENTROPIE
III.4 Contour actif guidé par le paramètre VARIANCE
IV. Expérimentation, résultats et discussion
IV.1 Données expérimentales
IV.2 Critères d‟évaluation
IV.3 Résultats
IV.4 Discussion
Conclusion et Perspectives
Bibliographie
