TUMEURS FIBROBLASTIQUE ET FIBROHISTIOCYTAIRES

TUMEURS FIBROBLASTIQUE ET FIBROHISTIOCYTAIRES

PATIENTS ET METHODES

Patients

C’est une étude rétrospective, concernant 22 patients hospitalisés au service de Traumatologie orthopédie de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech .présentant une pseudarthrose du scaphoïde carpien traitée, selon la technique de MATTI RUSSE. S’étalant sur une période de 8 ans allant de janvier 2002 à janvier 2010.

Critères d’inclusion

Nous avons inclus dans notre série, tous les patients ayant une pseudarthrose posttraumatique du scaphoïde et ayant bénéficié de la technique de Matti Russe.

Critères d’exclusion

– Tout patient présentant une fracture fraiche, et les retards de consolidation du scaphoïde.
– Tout patient présentant une pseudarthrose du scaphoïde, traitée selon un procédé autre que la technique de MATTI-RUSSE.
– Les Pseudarthroses avec des dossiers totalement inexploitables, pour pouvoir les prendre en compte.

Méthodes

L’étude des dossiers a été facilitée par une fiche d’exploitation, qui a permis le recueil de données sociodémographiques, cliniques, para cliniques, thérapeutique et évolutives.
Afin de comparer nos résultats avec ceux de la littérature, nous avons procédé à une recherche bibliographique au moyen du medline, science direct, l’analyse des thèses et les études des ouvrages de traumatologie orthopédie, disponibles au sein des facultés de médecine et pharmacie de Marrakech et de Fès.
Tous nos patients ont bénéficié d’une étude clinique détaillée du poignet opéré selon le score de Michon.

RESULTATS

Sociodémographique

Sexe

Dans notre série, une prédominance masculine a été notée : 21 hommes soit 95%, pour une femme soit 5 %. (Graphique 1).

Age

L’âge moyen de nos patients a été de 29,8 ans, avec des extrêmes de 19 ans et 46 ans. (Graphique 2).

Clinique

L’anamnèse de la Fracture De Scaphoide

Côté Atteint

Le côté droit a été atteint dans 12 cas, soit 55% des cas. Et Le côté gauche dans 10 cas, soit 45%. (Tableau 1)
Le côté dominant a été touché dans 18 cas, ce qui représente 82%.

Type De Traumatisme

Dans cette étude on a noté la fréquence des accidents du sport, suivie des chutes (soit de lieu élevé ou de sa hauteur), et on a trouvé en troisième position les accidents de la voie publique.
· Accident du sport : 11cas, soit 50%.
· Chute : 6 cas, soit 27%.
· AVP : 5 cas, soit 23%.
Concernant les lésions associées on a trouvé :
– Un cas de luxation trans-scapho-rétro lunaire du carpe. (iconographie1).
– Un cas de fracture de l’extrémité inférieure de radius. (iconographie2).
– Un cas de fracture de la mandibule.

Délai Entre le Traumatisme Et la Consultation

La durée moyenne entre le traumatisme initial et la première consultation ,a été de 12,60 mois avec des extrémes entre 2 ,5 mois et 9 ans.

Prise en charge initiale de la fracture

Le traitement initial de la fracture a été :
Abscent ,car la fracture est passée inaperçue dans 12 cas (soit 55%)
Traitement traditionnel, par Jbira dans 3cas(soit 14%)
Traitement insuffisant :2 cas(soit 9%)
Traitement orthopédique :4 cas(soit 18%)
Traitement chirurgical:1cas (luxation transcapholunaire) ,soit 4%.(iconographie1)

Données Cliniques

La douleur à l’effort siégeant preférentiellement au niveau de de la tabatiere anatomique, a été le maitre symptome ,contituant le principal motif de consultation dans notre serie.
Cette douleur est le plus souvent ,accompagnée d’une dimunition de la force de préhension par rapport au coté sain ,qu’une perte significative de la mobilité du poignet.

Données De L’imageries médicales

La radiographie conventionnelle a été le premier examen realisé ,permettant de confirmer la Pseudarthrose .
La fracture du scaphoide dans notre série selon la classification de schernberg (graphique 5) :
StadeI:1 cas,soit4%.(iconographie2)
StadeII :12 cas,soit55%.(iconographie3)
StadeIII :7cas soit 32%(iconographie4)
StadeIV :2 cas,soit 9%.(iconographie5)
La stadification de la Pseudarthrose selon la classification de ALNOT (graphique 6)
5 cas soit23% type I .(iconographie6)
8 cas soit 36% type IIA .(iconographie7)
2 cas soit 9% type IIB .(iconographie8)
5 cas soit 23%type III. (iconographie9-10)
2 cas soit 9% type IVA. (iconographie11)
0 cas soit type IVB
Dans notre série 4 patients ont bénificié d’ une TDM de poignet (iconographie 2-12), par contre aucun patient n’a pa bénificier d’ une IRM de poignet.

Traitement

Technique opératoire

Tous nos patients ont bénéficié d’une préparation locale, qui a consisté à un rasage et une désinfection cutanée de la région opératoire, par de la bétadine dermique avant l’intervention.
L’intervention s’est déroulée dans une salle résérvée exclusivement à la chirurgie aseptique.

Installation

· Malade en décubitus dorsal, membre atteint sur une tablette. (iconographie 13)
· Garrot pneumatique à la racine du membre supérieur. (iconographie 14)

anesthésie

la majorité des patients de notre série ont été opéré sous anesthésie génerale(AG) :19 cas soit 86% ,par contre une anesthésie locorégionale(AL), réalisée chez 3 cas soit 14%.

Voie d’abord

La voie d’abord chirurgicale est exclusivement antérieure chez tous nos patients, et aucun abord postérieur n’a été préconisé. (Iconographie 15)
Greffe cortico-spongieuse. (Iconographie 18).
Le greffon est prélevé à partir de la crête iliaque chez tous les patients (22 cas).
technique chirurgicale de greffe osseuse et d’ostéosynthèse (iconographie 16-17-19)
Le scaphoïde est exposé par une voie d’abord antérieure, les deux berges de pseudarthrose sont avivées. On pratique un évidement des deux fragments et un comblement par de l’os spongieux iliaque et un pontage du foyer par un greffon cortico-spongieux encastré selon la technique de Matti-russe.
L’appréciation de la perte de substance osseuse se fait par le manoeuvre de LINSHIED, qui consiste à fixer le semi-lunaire par une broche de Kirschner au radius, le poignet étant en position de légère flexion pour mettre le semi-lunaire dans l’axe du radius. Quand on met le poignet en extension de 35°, apparait la perte de substance osseuse à greffer pour redonner au scaphoïde sa hauteur normale.
La stabilisation se fait par une ostéosynthèse par embrochage, une pince à champs maintient solidement les 2 fragments du scaphoïde pour empêcher la rotation, la broche est introduite à partir du tubercule du scaphoïde.

Dans note série

· La stabilité a été primaire et Aucune ostéosynthèse n’a été utilisée chez 16 patients, soit 73%.
(iconographie 10)
· Embrochage par broche fine a été jugée nécessaire dans 6 cas, soit 27%*

Styloidectomie

Elle a été réalisée dans un seul cas.(iconographie 11)

Fermeture de la plaie

Fermeture soigneuse de la capsule puis fermeture plan par plan .

La période postopératoire

Traitement Postopératoire

L’antibioprophylaxie a été utilisée chez tous les patients en postopératoire, et elle était a base d’une amoxicilline protégée, entretenue 48 heures en postopératoire.
L’analgésie postopératoire, a été assurée par administration d’AINS, et antalgique de premier palier.

Immobilisation postopératoire

En cas d’intervention de MATTI-RUSSE sans ostéosynthèse , elle fait appel à un platre brachio-anté- brachio-palmaire pendant 45 jours, suivie d’un platre anté-brachio-palmaire pendant 45jours.dans le cas d’une ostéosynthèse associée on pratique un platre anté-brachiopalmaire.

Séjour Hospitalier

Le séjour hospitalier moyen est de 4 jours (y compris le séjour pré et postopératoire).

complications

Dans notre série Nous avons noté un certain nombre de complications

Infection postopératoire précoce

Aucun cas d’infection n’a été noté. (Sur poignet, ni sur le site de prélèvement iliaque).

Algodystrophie

Deux patients ont développés le syndrome algodystrophique, dont l’évolution était favorable sous traitement médical avec une rééducation bien conduite. (Observation 2 : la seul femme de la série, âgée de 42 ans sans ATCD pathologiques /et observation 5 : patient âgé d 38ans, cardiaques sous corticoïde, vitamine D, supplémentation potassique, antiagrégant plaquettaire). (Iconographie 11)

La non consolidation

Dans 2 cas soit 9%.

Résultats thérapeutiques

recul postopératoire

Le recul postopératoire moyen est de 59 ,16 mois, avec des extrêmes de 6 mois et 96 mois. C‘est un recul important pour affirmer la consolidation. En effet certain cas se présentent à 6 mois avec des images très prometteuses de consolidation, mais le contrôle à 1ans peut montrer une pseudarthrose itérative avec résorption quasi complète du greffon.

Résultats anatomiques

Le taux globale de consolidation dans notre série est de 91%.le Groupe traité uniquement par une greffe corticospongieuse contient16 cas (soit 73% ) ,la consolidation obtenue chez 14 cas soit 87,5%,avec un échec chez 2cas (soit 12,5%) .le Groupe traité par une greffe corticospongieuse+ ostéosynthèse afin de redonner au scaphoide sa hauteur initiale contient 6 cas (soit 27%), la consolidation obtenue chez tous les patients soit un pourcentage 100%.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
HISTORIQUE
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Sociodémographiques
1. Sexe
2. Age
II. Cliniques
A. L’anamnèse
1. Côté atteint
2. Type de traumatisme
3. Délai entre le traumatisme et la consultation
4. Prise en charge initiale
B. Données cliniques
III. Données d’imageries médicales
IV. Traitement 
A. Technique opératoire
1) Installation
2) Anesthésie
3) Voie d’abord
4) Greffe cortico-spongieuse
5) Technique chirurgicale de greffe osseuse et d’ostéosynthèse
6) Styloidectomie
7) Fermeture de la plaie opératoire
B. . La Période postopératoires
1.Traitement postopératoire
2. Immobilisation postopératoire
3.Sejour hospitalier
C. Complications
1.Infection Postopératoire Précoce
2.Algodystrophie
3.La non consolidation
D. Résultats Thérapeutiques
1. Recul postopératoire
2. Résultats anatomiques
3. Résultats Fonctionnels
DISCUSSION
I. Bases anatomiques
a. Anatomie descriptive
b. Les attaches ligamentaires
1. Ligaments intrinsèques
2. Enveloppe capsulo‐ligamentaire
3. Ligaments extrinsèques
c. Vascularisation
d. Rapports
II. Biomécanique du scaphoïde carpien
a. Mobilité du carpe
b. Biomécanique du scaphoïde
c. Biomécanique et pseudarthrose
III. Diagnostic positif
a. Données cliniques
1. Terrain
2. Mécanisme de la fracture
3. Signes fonctionnels
4. Signes physiques
5. Problème du diagnostic
b. Imagerie médicale
1. Radiographie conventionnelle
2. Imagerie par résonance magnétique
3. Scanner
4. Scintigraphie osseuse
IV. Anatomie pathologie
1. Classification des fractures du scaphoïde carpien
2. Classification des pseudarthroses du scaphoïde carpien
V. Diagnostic différentiel
1. Scaphoïde bipartie congénital
2. Maladie de preiser
VI. Evolution de la pseudarthrose
1. Désaxation du carpe
2. Arthrose du carpe
3. Nécrose du fragment proximale
VII Traitement
A. But du traitement
B. méthodes
I. Moyens médicaux
ii. Orthopédiques
iii. Physiques
iv. Chirurgicales
1. Palliatives
a. Dénervation
b. Styloïdectomie
c. Exérèses scaphoïdiennes
d. Résection de la première rangée des os du carpe
e. Arthrodèse partielle ou globale
2. Curatives
a. Greffons osseux vascularisés
b. Enclouage percutané
c. Arthroscopie
c. Indications
d. Quand opérer
e. Comment opérer
1. Installation
2. Anesthésie
3. Voie d’abord
4. Suivie et rééducation
DISCUSSION DE LA SERIE HOSPITALIERE
I. Données sociodémographiques
1. Age
2. Sexe
II. Données cliniquées
1. Côté atteint
2. Diagnostic de la fracture initiale et traitement
III. Données d’ imageries médicales
1. Radiographie conventionnelle
a. Siège du foyer de la fracture
b. Type de la pseudarthrose
c. Arthrose préopératoire
d. Instabilité carpienne
2. Scanner/IRM
IV. Traitement
1. Anesthésie
2. Voie d’abord
3. Greffe corticospongieuse de matti-russe
4. Type d’ostéosynthèse
5. Styloidectomie
V. Résultats
1. Complications
2. Résultats anatomiques
a. Greffe corticospongieuse avec ou sans fixation
b. Comparaison entre une greffe conventionnelle et un greffon vascularisé
c. Comparaison avec d’autres techniques chirurgicales
3. Résultats fonctionnels
4. Résultats analytiques
VI. CONCLUSION
VII. RESUMES
VII. ANNEXE
VIII. BIBLIOGRAPHIES

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