Soutenance mémoire
Tumeurs fibreuses, fibrohistiocytaires et histiocytaires
INTRODUCTION
Les tumeurs conjonctives cutanées se développent à partir des éléments du tissu conjonctif propre et de ses structures différenciées (les vaisseaux sanguins, les muscles, les nerfs et la graisse qui s’y trouvent [1]. Ils peuvent prendre leur origine dans le derme et/ou dans l’hypoderme. Embryologiquement, elles dérivent principalement du mésoderme. D’une part, on distingue les tumeurs conjonctives cutanées bénignes qui sont les plus fréquentes [2]. Celles-ci sont tantôt isolées, tantôt révélatrices de syndromes systémiques. Leur diagnostic est suspecté par le clinicien. La confirmation diagnostique est anatomopathologique.Très souvent, l’histologie conventionnelle permet ce diagnostic mais dans des cas difficiles, le recours aux techniques immunohistochimiques et génotypiques est nécessaire [3]. Les tumeurs conjonctives cutanées bénignes posent un problème majeur de nosologie et de classification. En effet, il existe un certain nombre d’états frontières où le diagnostic entre tumeur bénigne et maligne n’est pas aisé. De même, la distinction entre tumeurs vraies et pseudotumeurs réactionnelles ou inflammatoires n’est pas toujours facile [1, 2]. D’autre part, les sarcomes cutanés sont des tumeurs conjonctives cutanées malignes. Ils posent, du fait de leur rareté, de leur diversité histologique et de leur hétérogénéité évolutive, des problèmes de diagnostic anatomopathologique, d’évaluation pronostique et de stratégie thérapeutique [4]. Leur diagnostic peut être fait sur une biopsie qui doit être bien représentative, au mieux chirurgicale, fixée au formol, pour permettre des éventuelles études cytogénétiques [5]. Avant d’envisager le diagnostic de tumeur mésenchymateuse cutanée à cellules fusiformes, il est impératif d’éliminer un carcinome sarcomatoïde, un mélanome à cellules fusiformes, une éventuelle infiltration cutanée par une tumeur mésenchymateuse plus profondément située ou encore des métastases cutanées de sarcomes (angiosarcome, sarcome épithélioïde, léiomyosarcome) [2].
PATIENTS & METHODES
C’est une étude rétrospective réalisée au CHU Mohammed VI de Marrakech. Elle s’est étalée sur une période de 9 ans allant de Janvier 2001 à Décembre 2009.
Constitution de l’échantillon :
L’étude a porté sur 121 patients présentant une tumeur conjonctive cutanée bénigne ou maligne. Ils étaient tous pris en charge au CHU Mohamed VI de Marrakech. Ils étaient pris en charge au:
– Service de dermatologie du CHU Med VI de Marrakech
– Service de traumatologie du CHU Med VI de Marrakech
– Service de chirurgie plastique et esthétique du CHU Med VI de Marrakech
– Service d’oncologie du CHU Med VI de Marrakech
– Service de radiologie du CHU Med VI de Marrakech
– Au niveau du secteur privé à Marrakech
L’étude anatomopathologique était réalisée pour la totalité de nos patients au service d’anatomie pathologique du CHU Med VI de Marrakech. Nous avons adopté la classification OMS des tumeurs cutanées publiée en 2006. Tout ce qui relève de la pathologie réactionnelle ou malformative est exclu de notre étude.
De même, l’infiltration cutanée par une tumeur des tissus mous profonds ou par des métastases de sarcomes ne fait pas l’objet de cette étude. Pour simplifier leur présentation, les observations des malades porteurs de sarcome de Kaposi étaient numérotées de 1 à 16.
Méthode de recueil des données :
• Registres et comptes rendus anatomopathologiques au service d’anatomie pathologique du CHU Med VI
• Dossiers de consultation et d’hospitalisation des patients au service de dermatologie, de traumatologie, de chirurgie plastique et d’oncologie du CHU Med VI
Définition des variables analysées : (voir annexe)
L’étude était réalisée à l’aide d’une fiche d’exploitation pré établie. Les paramètres étudiés sont les suivants :
• L’identité : l’âge, le sexe, l’origine géographique, la profession
• Les antécédents : personnels et familiaux
• La clinique : le motif de consultation, l’histoire de la maladie, l’examen clinique
• L’examen paraclinique : En fonction de la clinique. Ces examens sont rarement réalisés et comportent les bilans ; biologique (bilan biologique pré opératoire standard, sérologie HIV±TPHA/VDRL, bilan hépatique et rénal), radiologique (radiographie thoracique, radiographie du membre siège de la tumeur) et autres investigations (ponction pleurale, biopsie hépatique).
• Les données anatomopathologiques : Les biopsies et pièces d’exérèse cutanées étaient fixées au formol. Les critères macroscopiques étudiés portaient sur la forme, la taille, la consistance, la nécrose et les limites d’exérèse.
Les biopsies étaient incluses en paraffine. Une coloration par hématoxyline éosine était réalisée de façon systématique. Les critères histologiques concernaient la topographie de la prolifération tumorale, la symétrie de la tumeur, le caractère encapsulé ou non, son architecture, la présence ou non de la nécrose. Les critères cytologiques comportant la taille, l’aspect du noyau ainsi que du cytoplasme et les mitoses, les caractères du tissu interstitiel ou du stroma tumoral, le caractère sain ou lésionnel des limites d’exérèse et l’état du curage ganglionnaire.
Les signes extra cutanés : Ils étaient retrouvés essentiellement chez les patients atteints de maladie de Kaposi. Ils étaient répartis comme suit :
• Atteinte de la muqueuse gingivale sous forme de tumeurs violines chez 1 patient (Obs
1) et de tumeur ulcérobourgeonnante chez un autre patient (Obs 2).
• Ces 2 mêmes patients avaient des signes respiratoires et digestifs à type de matité basithoracique, d’hépatomégalie et de splénomégalie ainsi qu’un œdème blanc du membre inférieur.
• Atteinte ganglionnaire : Elle était retrouvée chez 4 patients atteints de maladie de Kaposi (obs1, 2, 6 et 12). Les ADPs mesuraient entre 1 et 3cm. Elles avaient un caractère tumoral (fermes, fixes et indolores). Elles étaient de localisation multiple chez 2 cas (obs1 et 2).
Bilan biologique :
– Il était réalisé :
• Chez le malade porteur d’une NF1
• Dans le cadre d’un bilan pré opératoire pour des malades prévus pour une résection chirurgicale d’un DFS déjà confirmé sur biopsie préalable. Dans ces 2 situations, il comportait un bilan standard (NFS, VS, glycémie à jeun, bilan d’hémostase et un bilan rénal).
• Quand il s’agissait d’une forte présomption diagnostique d’un sarcome de Kaposi. Il comportait outre le bilan standard, un bilan hépatique, une sérologie HIV avec parfois un TPHA/VDRL en fonction des cas.
– Il était réalisé uniquement chez 20 cas ; 9 parmi eux étaient porteurs d’une maladie de Kaposi et 10 avaient un DFS et le malade qui avait la NF1.
– Ce bilan était perturbé chez 5 cas ; tous porteurs de sarcome de Kaposi (tableau II)
Tumeurs vasculaires :
Hémangiome capillaire :
• Il était retrouvé dans 22cas soit 51% des tumeurs vasculaires, localisé au niveau dermique dans tous les cas.
• La tumeur était peu circonscrite dans tous les cas, agencée en lobules dans 2cas (fig 18).
• Les vaisseaux sanguins étaient de taille variable, ectasiques et congestifs dans 7cas, et à lumière virtuelle dans 2cas.
• La lumière vasculaire contenait des éléments figurés de sang dans 12cas, avec la présence de dépôts hyalins périvasculaires dans 1cas.
• Les cellules endothéliales étaient régulières à noyau ovalaire, aplati par places et à cytoplasme peu abondant éosinophile dans tous les cas (fig 19).
• Il n’y avait pas d’atypies ou de mitoses dans tous les cas.
• Le tissu interstitiel était fibreux, ponctué de lymphocytes dans 13cas.
• L’épiderme en regard de la tumeur montrait une hyperkératose orthokératosique.
• Les limites d’exérèse étaient tumorales dans 4cas.
Tumeur glomique :
• Elle était retrouvée dans 3cas ; 7% des tumeurs vasculaires. Elle était localisée au niveau du derme, bien circonscrite.
• La tumeur présentait 2 contingents (fig 20): un contingent cellulaire fait de cellules cubiques, arrondies ou allongées à noyau arrondi ou ovale régulier, à cytoplasme éosinophile, clair ailleurs. Le 2ème contingent était vasculaire ; fait de vaisseaux réguliers à paroi tantôt amincie, tantôt épaissie.
• Il n’y avait pas d’atypies ou de mitoses.
• Le tissu interstitiel était fibreux sans infiltrat inflammatoire et siège de remaniements myxoides dans 1cas.
• L’épiderme en regard de la tumeur montrait une hyperkératose parakératosique.
• L’éxérèse était complète dans 1cas, alors que la prolifération tumorale était à ras de la limite profonde dans le 2ème cas. Il s’agissait d’une biopsie simple dans le 3ème cas.
Hémangiome infantile :
• Il était retrouvé dans 1 seul cas soit 2% des cas.
• Il s’agissait d’une prolifération vasculaire dermique de densité cellulaire élevée (fig 21).
• Les capillaires sanguins avaient un endothélium régulier (fig 22).
• Les noyaux étaient ovoides siège de 1 à 2 petits nucléoles visibles et de quelques figures mitotiques (fig 23).
• Le cytoplasme était peu abondant granulaire.
• Le tissu interstitiel était fibreux grêle.
• La prolifération dissociait le tissu fibro-adipeux et musculaire strié sous jacent.
• Elle laminait l’épiderme sans l’infiltrer.
• Les limites latérales et profonde étaient lésionnelles.
d- L’angiosarcome de Kaposi :
• Il était retrouvé chez 16cas soit ; 37% des tumeurs vasculaires.
• La localisation était dermique dans tous les cas
Tumeurs fibreuses et fibrohistiocytaires :
a- Histiocytofibrome :
• Il était retrouvé chez 19 patients, soit 45% de toutes les tumeurs fibreuses.
• Sa localisation était dermique dans 16cas, dermo-hypodermique dans 3cas.
• La prolifération tumorale était nodulaire dans 3cas, mal limitée et d’architecture fasciculée (fig 28) dans les autres cas.
• Elle était faite de cellules fusiformes ; à noyau allongé avec une chromatine fine avec un petit nucléole central et de cellules histiocytaires régulières (fig 29).
• Il n’y avait pas de mitoses anormales.
• Le cytoplasme était éosinophile mal limité.
• Le tissu interstitiel était riche en fibres collagènes épaissies et fragmentées.
• Ces fibres étaient hyalinisées dans 2cas.
• L’infiltrat inflammatoire était mononucléé dans tous les cas, et comportait des éléments histiocytaires dans 4cas.
• Une néovascularisation était retrouvée dans 2cas.
• L’épiderme montrait une hyperkératose orthokératosique dans tous les cas avec une hyperpigmentation de la basale dans un cas.
• L’exérèse était complète dans 14cas. La limite profonde était tumorale dans 3cas, douteuse dans 1cas. Les limites latérales étaient lésionnelles dans 1cas, économiques dans 1cas.
b- Dermatofibrome :
• Il était retrouvé dans 2cas, soit 4,7% des tumeurs fibreuses.
• Il se localisait au derme avec une architecture fasciculée.
• La prolifération tumorale était faite de cellules fusiformes à noyau ovoide ou allongé,à chromatine fine avec un nucléole visible par places.
• Il n’y avait pas de mitoses anormales.
• Le cytoplasme était abondant éosinophile.
Le tissu interstitiel était fibreux avec des vaisseaux congestifs et la présence de remaniements hyalins et calciques.
• L’épiderme était hyperplasique et montrait une hyperkératose orthokératosique.
• L’exérèse était complète dans les 2cas.
c-Angiofibrome :
• Il était retrouvé dans 1cas, soit 2% des tumeurs fibreuses.
• Il s’agissait d’une fibrose collagène paucicellulaire avec de nombreux vaisseaux à paroi épaissie et de disposition radiaire, se localisant au niveau du derme (fig 30).
• Il n’y avait pas de signe de malignité.
• L’exérèse était complète
d- DFS :
• Il était retrouvé dans 19cas, soit 45% des tumeurs fibreuses.
• La localisation était dermo-hypodermique dans 17cas, dermique dans 2cas.
• L’architecture était fasciculée (fig 31) dans tous les cas avec un aspect tourbillonnant dans 3cas.
• Les cellules fusiformes étaient monomorphes à noyau allongé un peu volumineux, hyperchrome et nucléolé par endroits.
• De rares figures mitotiques (≤4mitoses/10 CFG) étaient observées (fig 32).
• Le cytoplasme était abondant éosinophile.
• La stroma réaction était fibreuse grêle et richement vascularisée avec la présence de remaniements myxoides focalisés dans 1cas.
• L’infiltrat inflammatoire était à prédominance mononucléé dans 3cas.
• L’épiderme montrait une hyperkératose orthokératosique dans 2cas.
• Les limites d’exérèse appréciées sur les 10 pièces opératoires étaient toutes saines dans 6cas et lésionnelles dans 1cas. La limite profonde était tumorale dans 2cas, économique dans 1cas.
Tumeurs musculaires:
a- Angioléiomyome :
• Il était retrouvé chez 4patients (80% des tumeurs musculaires)
• La localisation tumorale était dermique, bien circonscrite, d’architecture fasciculée.
• Elle était faite de léiomyocytes à noyau ovoide ou allongé, vésiculeux muni d’un petit nucléole et siègeait de quelques mitoses régulières.
• Le tissu interstitiel était fibreux grêle montrant des vaisseaux congestifs à paroi épaissie (fig 38).
• L’infiltrat inflammatoire était mononucléé.
• L’épiderme était acanthosique orthokératosique.
b- Piloléiomyome :
• Il était retrouvé chez 1 patient (20% des tumeurs musculaires).
• Il se localisait au niveau dermique.
• La tumeur était assez bien circonscrite mais non encapsulée, d’architecture fasciculée (fig 39).
• Elle était faite de léiomyocytes allongés monomorphes à noyau allongé en bouts de cigare montrant un petit nucléole (fig 40).
• Le cytoplasme était peu abondant éosinophile.
• Le tissu interstitiel était grêle fibreux avec la présence d’un muscle érecteur du poils, hyperplasique à la périphérie de la tumeur.
• Un infiltrat inflammatoire mononucléé minime était retrouvé.
• L’épiderme était normoacanthosique avec une kératose orthokératosique et une hyperpigmentation de la basale.
• La limite de résection profonde était lésionnelle.
DISCUSSION
Généralités :
Les tumeurs conjonctives cutanées naissent au niveau du derme et/ou de l’hypoderme. Leur classification repose sur des bases histogénétiques. Leur incidence réelle reste à préciser [7]. Elles sont dominées par les tumeurs bénignes [1, 2]. Celles-ci rappellent sur le plan histologique le tissu normal et ont un faible pouvoir d’envahissement local ou de récidive après un traitement conservateur. Cependant, les sarcomes cutanés font partie des sarcomes des tissus mous superficiels [8]. Certaines lésions sont spécifiques à la peau (ex. DFS..), d’autres non (ex. léiomyosarcome, angiosarcome) [2]. La présentation clinique de ces tumeurs les rend accessibles, pour la plupart d’entre elles à l’examen clinique et à la biopsie par le dermatologue [2]. Ces tumeurs réalisent le plus souvent des tableaux anatomo-cliniques, soulignant l’intérêt du contexte clinique (la présentation, les antécédents du patient et l’évolutivité de la lésion). Même si certaines tumeurs conjonctives de la peau ressemblent à leurs analogues des tissus mous profonds (ex. léiomyosarcome, angiosarcome), il existe des différences entre les deux localisations tumorales et ces différences influent directement ou indirectement sur la prise en charge thérapeutique [2, 7]. Les tumeurs conjonctives cutanées bénignes continuent à poser un véritable problème de nosologie et de classification. En effet, il existe un certain nombre d’états frontières où le diagnostic entre tumeur bénigne et maligne n’est pas aisé. De même, la distinction entre ce qui est tumoral, réactionnel ou encore malformatif n’est pas toujours facile. D’autre part, les sarcomes cutanés sont rares, mais divers et hétérogènes. De ce fait, ils sont source de problèmes de diagnostic anatomopathologique, d’évaluation pronostique et de stratégie thérapeutique [3, 7].
Rappel histologique de la peau:
La peau, ou tégument externe, constitue l’enveloppe de revêtement de l’organisme, qu’elle protège du milieu extérieur. Elle se continue par une muqueuse au niveau des orifices naturels. On évalue son poids à environ 4 kg chez l’adulte, son épaisseur variant de 0,5 à 5 mm. La vascularisation et la pigmentation (due à la présence d’un pigment, la mélanine) donnent sa couleur à la peau. Elle est constitué de quatre régions, de la surface vers la profondeur, de l’épiderme, de la jonction dermo-épidermique, du derme et de l’hypoderme. Les follicules pilosébacés sont des annexes de la peau provenant de l’épiderme embryonnaire, mais principalement situés dans le derme et l’hypoderme (fig 46) [9].
Epiderme:
L’épiderme est la couche superficielle de la peau, qu’il recouvre intégralement. Cet épithélium pavimenteux stratifié kératinisé repose sur le derme dont il est séparé par une membrane basale. Il réalise une unité symbiotique où coexistent plusieurs populations cellulaires.
Les kératinocytes:
Ils sont organisés en 4 couches:
– Le stratum basal ou couche basale : Il constitue la couche germinale de l’épiderme, faite de cellules cubiques ou cylindriques basses à disposition palissadique.
– Le stratum spinosum ou corps muqueux de Malpighi : Il est constitué de 5 à 6 couches de cellules polyédriques séparées par des ponts, d’aspect hérissé, s’aplatissant au fur et à mesure de leur ascension.
– Le stratum granulosum ou couche granuleuse : Elle comporte 1 à 5 couches de cellules aplaties contenant des grains de kératohyaline, basophiles.
Au fur et à mesure de l’ascension, les cellules perdent leurs organites, les noyaux dégénèrent, la membrane plasmique se densifie.
– Le stratum cornéum ou couche cornée : Il correspond à un entassement de résidus cellulaires aplatis dépourvus de noyaux ou d’autres organites et remplis d’une protéine fibreuse, la kératine [10].
Ces faisceaux sont entrecroisés dans les plans horizontaux à tous les étages du derme. Dans le derme papillaire, les fibres de collagène sont fines. Ce type de fines fibres de collagène est aussi observé autour des annexes pilaires et sudorales. On parle de derme «adventiciel ». Dans le derme réticulaire, les fibres de collagène sont groupées en faisceaux épais (fig 47), qui apparaissent plus ou moins compacts selon les techniques de fixation [10]. L’épaisseur de cette partie du derme est très variable selon la localisation anatomique (très importante dans le dos, et très faible sur les paupières par exemple). Le collagène semble un peu ondulé, et on y trouve quelques fibrocytes très allongés et aux limites cytoplasmiques mal définies en microscopie optique. Les fibres de réticuline ne sont pas visibles en coloration de routine, mais peuvent être visualisées par argentation. Il s’agit d’une variété particulière de de fibres très fines. Leur
argyrophilie les distingue des autres fibres de collagène ; elles sont composées de collagène de type III, alors que le reste du derme contient principalement du collagène de type I. Ces fibres de réticuline ne sont présentes qu’en faible quantité dans la peau normale, mais sont très nombreuses dans certains processus pathologiques comme les granulomes. Elles constituent principalement l’armature des membranes basales [12].
Le fibroblaste de la papille du poil est particulier par ses larges expansions cytoplasmiques qui peuvent toucher les cellules matricielles. Il possède de nombreux organites cytoplasmiques, ainsi que des structures d’ancrage ressemblant à des jonctions gap et à des desmosomes. Son rôle dans l’induction de la trichogenèse est fondamental.
Des macrophages : Cellules volumineuses à cytoplasme abondant et pourvues d’un grand noyau central. Ils peuvent être identifiés en immunohistochimie par certains marqueurs comme l’anticorps anti-CD68. Certaines de ces cellules à activité macrophagique sont dendritiques : il s’agit des cellules de Langerhans dermiques.
Des cellules dendritiques exprimant le facteur XIIIa qui sont les dendrocytes dermiques. Ces cellules sont d’origine médullaire et peuvent avoir une fonction de présentation d’antigènes. On les trouve surtout dans le derme papillaire, mais aussi plus en profondeur dans le derme réticulaire et autour des vaisseaux.
Les mastocytes font partie des cellules normales du derme. Ils sont principalement situés autour des capillaires du derme papillaire. Ce sont de grandes cellules polyédriques remplies de granulations bien visibles au bleu de toluidine (métachromasie) ou à la coloration de Giemsa, qui leur donne une teinte fuchsia [9, 10].
e- Les vaisseaux du derme :
Les artères ; formées de trois couches : L’intima, composée de cellules endothéliales et d’une limitante élastique interne ondulée facilement reconnaissable en coloration à l’orcéine. La média, faite d’une ou de plusieurs couches musculaires ; L’adventice, qui en constitue la partie la plus externe, faite de tissu conjonctif. Plus on monte dans le derme, moins la couche musculaire est épaisse: dans le derme superficiel, les artérioles n’ont qu’une couche discontinue de cellules musculaires lisses [12]. Les capillaires; retrouvés dans tout le derme, mais particulièrement bien visibles dans les papilles dermiques. Ils ont une membrane basale visible en coloration au PAS, une couche de cellules endothéliales, et en périphérie, une couche de péricytes [10, 12].
L’innervation centripète est sensitive. Les nerfs sensitifs ont des terminaisons libres isolées ou au contact des cellules de Merkel ; elles peuvent aussi être annexées aux poils ou aux corpuscules tactiles de Wagner-Meissner ou de Vater-Pacini.
Les corpuscules de Wagner-Meissner (fig 46) occupent la hauteur d’une papille. Ils sont ovalaires, constitués de l’empilement horizontal de cellules de Schwann entre lesquelles un axone passe en spirale.
Les corpuscules de Vater-Paccini (fig 48) siègent dans l’hypoderme des régions palmoplantaires et génitales. Ils sont facilement reconnaissables grâce à leur structure en lamelles concentriques en « bulbe d’oignon ».
Les corpuscules génitaux ou organes terminaux cutanéo muqueux sont observés dans les zones de transition cutanéo muqueuses (lèvres, gland, petites lèvres, clitoris, région périanale). On les trouve dans le derme papillaire. Contrairement aux corpuscules de Meissner, on les voit mal en coloration de routine. Avec une imprégnation argentique, on observe quelques fibres nerveuses qui forment des boucles enchevêtrées [10, 11].
Les nerfs cutanés sont constitués d’un axone entouré de cellules de Schwann, avec ou sans gaine de myéline. On a longtemps douté de l’existence de terminaisons nerveuses dans l’épiderme. Elles existent bien, ainsi qu’en témoignent les marquages avec des anticorps monoclonaux. Les nerfs sont visibles dans le derme au voisinage des artères et des veines, sous forme de petits amas de cellules ondulées colorées en jaune en HES, ce qui les distingue des fibres de collagène [10].
g- Le muscle lisse :
Il se trouve au niveau des muscles arrecteurs du poil (fig 49), des parois vasculaires et au niveau de «la peau génitale», qui comprend le scrotum (muscle dartos), la vulve et le mamelon (muscle lisse aréolaire).Les tumeurs du muscle strié sont excessivement rares au niveau de la peau [9]
Moyens diagnostiques :
Clinique :
Signes cutanés :
La présentation clinique des tumeurs conjonctives cutanées les rend accessibles à l’examen clinique pour la plupart d’entre elles. Elles sont en général d’évolution lente. Elles se manifestent le plus souvent par des nodules, des papulonodules ou des plaques infiltrées [28]. Dans notre étude, l’aspect nodulaire était retrouvé dans 90% des cas. Elles sont parfois d’aspect polypoide. Elles sont rarement prurigineuses, de siège variable en fonction du type de la tumeur, mais se localisent le plus souvent au niveau du membre inférieur [29]. Dans notre série, toutes les localisations étaient retrouvées avec une prédominance au niveau du membre inférieur (30,5%). Les autres signes cutanés rencontrés sont à type de : tâches café au lait, lentigines et d’autres en rapport avec des tumeurs cutanées épithéliales ou mélanocytaires associées et survenant dans le cadre de syndromes congénitaux ou héréditaires déjà cités [28, 29]. Dans notre étude, des tâches café au lait étaient retrouvées au niveau du tronc chez 2 patients ; l’un était suivi pour une NF1 et l’autre chez qui on suspectait la même maladie. Des lentigines étaient retrouvées au niveau du visage et des mains chez 2 patients atteints de maladie de Kaposi et au niveau axillaire chez le patient suivi pour NF1. Aucun signe cutané en faveur d’une atteinte syndromique n’était noté.
Signes extra-cutanés :
Il s’agit d’une atteinte muqueuse, viscérale et ganglionnaire en faveur d’une tumeur maligne (par exemple ; le sarcome de Kaposi multifocal) [30]. Deux patients de notre série porteurs d’une maladie de Kaposi avaient une atteinte viscérale et de la muqueuse buccale. Par ailleurs, l’atteinte ganglionnaire était présente chez 4 patients atteints également de maladie de Kaposi.
Les autres atteintes en rapport avec une localisation mammaire (adénofibrome ou carcinome canalaire), thyroidienne (adénome ou goitre thyroidien) ou digestive (polypes gastrointestinaux) dans le cadre d’un Syndrome de Cowden [23]. Des enchondromes sont décrits dans le cadre d’un Sd de Maffucci [19]. Une atteinte osseuse (scoliose, dysplasie osseuse) ou ophtalmologique (gliome du nerf optique) dans le cadre d’une NF1. Dans notre série, aucune atteinte dans le cadre de ces syndromes n’était retrouvée.
Signes généraux :
Une altération de l’état général est rare, mais peut se voir associée à une dissémination métastatique dans 50% des sarcomes cutanés de haute malignité. [28, 30]. Dans notre étude, elle était présente dans 2% des cas correspondant à des sarcomes de Kaposi multifocaux. L’asthénie, l’anorexie et l’amaigrissement sont à rechercher dans ces cas.
Etiologie :
C’est une prolifération vasculaire probablement en rapport avec un traumatisme préalable des structures vasculaires. Celui-ci ainsi qu’une malformation artério-veineuse sous jacente seraient mis en évidence à l’examen histopathologique [16].
d- Localisation :
Elle atteint la région « tête et cou », cependant, d’autres sites cutanés peuvent être touchés ; doigts, sein, tronc et les muqueuses ; buccale, orbitaire, génitale
Clinique :
Elle se manifeste par un ou plusieurs nodules d’un diamètre moyen de 1cm, asymptomatiques, rouges (fig 61). Quand ils sont symptomatiques, ils sont pulsatiles, douloureux et prurigineux et quand ils sont multiples, ils ont un regroupement zostériforme [15, 16].
f- Histopathologie :
Il s’agit d’une masse lobulée mal limitée de localisation dermique ou hypodermique. Elle est faite de petits vaisseaux sanguins anastomosés siégeant autour d’une structure vasculaire plus large (fig 62). Leur paroi est bien individualisée parfois épaisse (péricytes et mucines). Les cellules endothéliales sont rondes au cytoplasme éosinophile abondant et au noyau ovalaire et vésiculeux (histiocytoide) Leur protrusion endoluminale induit des malformations en «raquette ». On observe parfois des vacuoles intracytoplasmiques. Les noyaux peuvent paraitre atypiques mais sans activité mitotique. Certains cas sont partiellement ou totalement intravasculaires oblitérant alors souvent une veine. La présence autour de ces vaisseaux d’un infiltrat inflammatoire d’intensité variable est souvent marquée. Celui-ci est fait de lymphocytes, de nombreux éosinophiles et d’histiocytes. Des follicules lymphoides peuvent être observés. Les lésions anciennes deviennent scléreuses, moins inflammatoires et vasculaires
.
g- Immunohistochimie :
Les cellules bordant les cavités vasculaires sont positives au VWF (VIIIrAg), CD31. Elles montrent une expression variable du CD34. Les cellules fusiformes sont négatives aux différents marqueurs endothéliaux y compris le CD34, et peuvent montrer une expression éparse et variable de l’AML
h- Diagnostic différentiel :
Cette tumeur peut être prise pour un sarcome de Kaposi. Néanmoins, celui-ci ne comporte pas de capillaires dilatés, mais d’étroites fentes vasculaires au sein d’un contingent de cellules fusiformes exprimant le CD34 et contenant l’HHV8. L’angiome caverneux constitue un autre diagnostic différentiel de la tumeur.
i- Génétique :
Un cas rapporté par Fletcher et al avait un caryotype normal [16]. L’analyse par cytométrie en flux montre que les lésions sont diploides [16].
j- Pronostic et facteurs prédictifs :
La récidive après excision locale se voit dans 50-60% des cas. Elle est souvent en rapport avec le développement de nouvelles lésions au niveau du même site anatomique. Cependant, il n’y a pas de potentiel métastatique [7, 48]. Aucun cas n’était retrouvé dans notre série
Il existe 3 situations bien différentes : L’angiosarcome cutané primitif (angiosarcome primitif de la tête et du cou) qui est une tumeur rare survenant chez des sujets âgés. Elle prédomine au niveau de la tête et du cou mais peut toucher le tronc et plus rarement les membres inférieurs. Le sex-ratio est de 3 hommes pour 1 femme. La présentation clinique est trompeuse au début expliquant le retard fréquent au diagnostic. Le début est marqué par la présence d’une macule érythémateuse, rarement une papule kératosique, exceptionnellement sous la forme d’un angio-œdème récurrent. Secondairement, la lésion devient infiltrée et prend un aspect nodulaire, violacé [15, 16].
L’angiosarcome cutané associé à un œdème (lymphangiosarcome, Sd de StewardTreves : Il survient classiquement sur les bras des femmes ayant subi une mastectomie avec curage ganglionnaire de nombreuses années auparavant. Il peut aussi se développer sur un lymphoedème iatrogène ou congénital chronique, rarement sur une malformation lymphatique ou un elephantiasis. Il se présente généralement comme de nombreux nodules pourpres ou des vésicules distribués sur une large zone [7, 15, 52]. L’angiosarcome cutané induit par les radiations : Il se développe en général assez longtemps après la radiothérapie [51].
e- Histopathologie :
La prolifération est mal définie à cellules fusiformes, arrangée principalement en bandes et fascicules orientés parallèlement à l’épiderme sus-jacent. Les structures annexielles sont généralement épargnées. Dans la plupart des cas, les lésions sont confinées au derme, cependant, une extension focale dans l’hypoderme superficiel est parfois possible. Les cellules tumorales sont à cytoplasme mal défini pâle éosinophile, à noyaux uniformes fusiformes qui sont soit allongés avec des bords effilés et contenant une chromatine uniformément distribuée, ou vésiculaires avec de petits nucléoles (fig 78). Elles sont fixées dans une matrice à collagène avec des fibres élastiques assez nombreuses et fragmentées; indice utile dans la distinction de dermatofibrome et processus de cicatrisation. L’épiderme recouvrant peut montrer une acanthose douce et une hyperpigmentation focale [15, 16].
f- Immunohistochimie :
La tumeur exprime de façon variable l’AML. Comme dans d’autres conditions myofibroblastiques, l’expression de l’actine semble être fonction de l’âge et l’activité des cellules néoplasiques, et seulement environ 50% des cas sont positifs pour ce marqueur. Les cellules sont négatives pour les anticorps anti-PS-100, antiCD34, anti-desmine, et anti H-Caldesmon [15, 16].
Les cellules géantes dispersées à noyau hyperchromatique et angulé sont caractéristiques. La plupart des cellules géantes sont multinucléées, mais certaines sont mononucléées. Les noyaux des cellules multinucléées sont soit conglomérés au centre de la cellule ou arrangés en périphérie, selon un schéma fleuron caractéristique. Des espaces angiectoides irrégulièrement ramifiés qui ressemblent aux espaces vasculaires du lymphangiome sont caractéristiques (fig 84) mais non vus dans tous les cas. Ils sont bordés par des cellules fusiformes et multinucléées ayant une morphologie identique à celles vues dans le stroma environnant. Des régions cellulaires représentant un DFS ou moins souvent un DFS pigmenté (tumeur de Bednar) peuvent être présentes [15]. Les lésions récurrentes sont rares, mais lorsqu’elles surviennent, elles ont l’aspect de
DFS.
La transformation fibrosarcomateuse a été rapportée sur une lésion récurrente initialement diagnostiquée comme DFS.
h- Immunohistochimie :
Les cellules sont CD34 positives (fig 85), mais VWF(VIIIrAg), CD31, pS100, actine, desmine, et EMA négatives [15].
i- Diagnostic différentiel :
Du moment que l’immunomarquage au CD34 peut être focalement positif dans d’autres lésions des tissus mous, la présence de cellules géantes caractéristiques est importante pour le diagnostic [16].
j- Génétique :
Le FCG ainsi que le DFS sont caractérisés par la translocation t (17; 22) (q22; q13) qui, dans certains cas est due à un chromosome en anneau. La translocation t (17; 22) lie le gène du collagène de type I alpha 1 du chromosome 17q22 au gène du PDGFB du chromosome 22q13, aboutissant au gène COL1A1-PDGFB codant pour une protéine transformante, avec des effets biologiques similaires à la PDGFB normale. Les cellules néoplasiques ne portent pas seulement la mutation, mais ont aussi des récepteurs PDGFB sur leur surface cellulaire, aboutissant ainsi à une boucle autocrine par laquelle les cellules tumorales stimulent leur propre croissance [62]
Les cellules tumorales engainent les annexes cutanées sans les détruire. Le polymorphisme nucléaire est peu visible avec une activité mitotique faible à modérée (<5/10 champs à fort grossissement). Dans 100% des cas de DFS, l’index mitotique était < 4 mitoses/ 10 CFG. Certaines tumeurs ont une matrice myxoïde prédominante. Les remaniements myxoïdes microscopiques ont été observés à la fois dans les DFS primaires et récurrents. Dans notre série, ces remaniements myxoides étaient présents et focaux dans un seul cas.
Les zones superficielles du néoplasme sont moins cellulaires, et les cellules fusiformes sont séparées par le collagène dermique. La partie profonde de la tumeur montre une prolifération de cellules avec des expansions fibreuses au sein des lobules graisseux, donnant un aspect en nid d’abeilles [15].
Dans certaines tumeurs, les cellules géantes semblables à celles du FCG sont observées. Des foyers occasionnels peuvent ressembler à un fibrosarcome de bas grade, avec des faisceaux longitudinaux de cellules montrant plus d’atypies nucléaires et d’activité mitotique (mais pas plus que 5/10 CFG). Ces zones ont été observées dans une minorité des lésions ; primaires et récurrentes [16].
h- Immunohistochimie :
Un immunomarquage diffus et intense au CD34 (fig 89) et à la vimentine. Cependant, la positivité CD34 peut se perdre dans les régions nodulaires. Les cellules tumorales sont négatives pour la PS100, l’AML, la desmine, les kératines, et l’EMA [15].
Dans notre étude, l’immunohistochimie était réalisée dans 10% des cas. L’immunomarquage était diffus et intense à la vimentine, variablement intense au CD34.
i- Diagnostic différentiel :
L’istiocytofibrome cellulaire et bénin ou dermatofibrome peuvent être différenciés du DFS par la présence d’une hyperplasie épidermique (parfois baso-cellulaire), un stroma collagène plus prédominent, un piégeage collagènique, et une infiltration des cloisons fibreuses.
L’extension est minimale au niveau des lobules graisseux. Le dermatofibrome exprime Tumeurs conjonctives cutanées : Profil épidémiologique, anatomopathologique et évolutif focalement mais pas de façon diffuse l’anticorps anti-CD34 au niveau de la composante à cellules fusiformes. La positivité diffuse pour l’anticorps anti-PS100 et la présence de corpuscules de Meissner distinguent les lésions de neurofibrome diffus du DFS [15, 16]. L’histiocytofibrome malin présente un degré plus élevé d’atypie cellulaire, de polymorphisme, et d’activité mitotique que le DFS. La nécrose n’est généralement pas une caractéristique du DFS, mais elle est assimilée à celle de l’histiocytofibrome malin. Le liposarcome myxoïde se distingue des formes myxoïdes du DFS par la présence de lipoblastes, un immunomarquage négatif au CD34 et la participation des tissus mous profonds .
j-Histiocytome à cellules épithélioïdes :
Cette lésion y compris sa variante cellulaire est rare. Elle survient au niveau des extrémités supérieures et du tronc sous forme d’une papule rouge-brunâtre, dure, exophytique, souvent considérée comme un naevus de Spitz. L’examen histologique révèle une lésion souvent limitée au derme papillaire, avec une importante hyperplasie épidermique (« collerette ») et d’un infiltrat de fibroblastes épithélioïdes. Ces caractéristiques peuvent également simuler étroitement le naevus de Spitz, mais les lésions sont négatives pour les marqueurs mélanocytaires, mais positifs pour le facteur XIIIa [15, 16].
j-Histiocytofibrome cellulaire :
C’est une variante rare siégeant au niveau du tronc ou des extrémités distales avec une tendance à se reproduire après excision complète. L’examen histologique révèle souvent une lésion dense profondément infiltrante de cellules fusiformes. Des atypies nucléaires modérées, des mitoses occasionnelles et des cellules géantes sont présentes. Ces lésions ont été appelées histiocytomes fibreux pseudosarcomateux ou atypiques. Des cas exceptionnels de récurrence locale, de métastases ganglionnaires locales ou régionales ont été décrites en rapport avec cette variante. En conséquence, ces lésions doivent toujours être complètement excisées [15].
k- Pronostic et facteurs de prédiction :
La grande majorité des lésions sont bénignes. Parfois l’exérèse incomplète peut entraîner une récurrence. Les variantes cellulaire et anévrismale et les lésions de la face ont un taux élevé de récurrence. L’agressivité locale, les métastases ganglionnaires locales ou régionales ou encore les métastases à distance ; pulmonaires ont été très rarement rapportées dans la variante cellulaire .
d- Clinique :
La tumeur est solitaire ou multiple (fig 94), avec jusqu’à plusieurs centaines de lésions. Les lésions multiples peuvent être groupées, linéaires, ou zostériennes. Les lésions solitaires peuvent mesurer jusqu’à 2 cm de diamètre ou plus, mais les lésions multiples sont beaucoup plus petites. Elles ont l’aspect de papulonodules brun-rougeâtres. Les lésions multiples sont généralement douloureuses; les lésions solitaires le sont rarement [15, 16].
e- Histopathologie :
C’est une tumeur dermique circonscrite (mais pas nettement), non-encapsulée, composée de faisceaux de muscles lisses entrelacées selon un modèle aléatoire (fig 95). Les cellules ont un cytoplasme abondant et allongé, les noyaux avec des bouts francs sans ou avec peu de mitoses. Des cellules atypiques similaires à celles observées dans les leiomyomes symplastiques de l’utérus sont inhabituelles. Les variantes à cellules granuleuses sont extrêmement rares. De petites quantités de stroma fibreux sont présentes entre les faisceaux musculaires dans les lésions plus anciennes, mais il y a généralement moins de stroma collagène que dans l’hamartome musclaire lisse. Parfois, l’l’épiderme recouvrant est hyperplasique [15, 16].
5-Neurofibromatoses :
Trois formes principales sont décrites :
a- La NF1 ou maladie de Recklinghausen :
C’est la forme la plus anciennement connue et la plus fréquente des neurofibromatoses avec une incidence d’environ 1/3000 à 3500 naissances. Elle est transmise sur le mode autosomique dominant, le gène étant localisé sur le chromosome 17 dans la région 17q11.2. La fréquence des mutations de novo est particulièrement élevée : près de la moitié des patients sont des cas sporadiques. La NF1 est caractérisée par une très grande variabilité de son expression clinique que l’on retrouve également au sein d’une même famille. Son évolution est imprévisible. Une surveillance régulière, principalement clinique, adaptèe à l’âge du patient est nécessaire pour dépister précocément les complications : difficultés d’apprentissage, scoliose évolutive, hypertension artérielle (sténose de l’artère rénale, phéochromocytome), tumeurs notamment malignes des gaines nerveuses ou tumeurs cérébrales, gliome des voies optiques. Le diagnostic est plus difficile chez l’enfant dont les tâches café au lait peuvent rester longtemps isolées [7, 16, 50, 71].
c- La neurofibromatose de type 5 (NF5) forme segmentaire :
Elle est exceptionnelle, résultant d’un mosaicisme d’une NF1 ou exceptionnellement d’une NF2. Elle se caractérise par la présence de neurofibromes ou de tâches café au lait ou parfois de lentigines sur un seul segment corporel [16].
Dans notre série, 100% des tumeurs nerveuses étaient des neurofibromes. Un des patients était suivi pour une NF1. A l’étude anatomopathologique, 50% de ces tumeurs étaient des neurofibromes diffus dont le cas du patient suivi pour une NF1. Seize pour cent étaient des neurofibromes plexiformes (uniquement à l’histologie). La récidive était notée dans un seul cas de neurofibrome diffus dont l’exérèse était incomplète.
Clinique :
Ce bilan commence par l’interrogatoire qui recherche des éventuels signes fonctionnels de dissémination tels qu’une dyspnée, des douleurs et/ou un empattement abdominaux…[34] etc.
Ensuite, un examen clinique complet doit rechercher des signes en faveur d’une localisation métastatique viscérale (abdominale ou pleuropulmonaire) ou ganglionnaire. Donc une hépatomégalie, une splénomégalie, un syndrome d’épanchement pleural liquidien, des adénopathies satellites ou à distance à caractère tumoral sont à rechercher [4, 5].
Radiologique :
Il comporte en règle une imagerie par résonance magnétique (IRM) des parties molles, un scanner pulmonaire (ou une radiographie pulmonaire dans les sarcomes de bas grade) car le poumon est en général le premier site métastatique [4]. Pour certains sarcomes, comme les liposarcomes qui ont une forte prévalence de métastases extrapulmonaires, la scintigraphie (ou au mieux un TEP scan) au fluor-18 fluorodésoxyglucose peut s’avérer plus intéressante [4, 29, 31]. Enfin, certains sarcomes comme les sarcomes synoviaux, les sarcomes épithélioïdes, les sarcomes à cellules claires qoiqu’exceptionnellement décrits en localisation cutanée, ont un tropisme ganglionnaire et une échographie peut être utile [4].
CONCLUSION
Malgré leur rareté, les tumeurs conjonctives cutanées constituent un spectre large, hétérogène et complexe dans le paysage de la pathologie tumorale cutanée. Leur incidence réelle reste à préciser. Elles sont dominées par les tumeurs bénignes. De ce fait Leur pronostic est en général bon. L’étude anatomopathologique appuyée par l’immunohistochimie est d’un grand apport pour le diagnostic positif sans omettre bien sûr, le grand intérêt du contexte clinique. Cette étude, quoi que limitée à notre région nous a aidé à dresser le profil épidémiologique, anatomopathologique et évolutif de ces tumeurs. Cependant, des études multicentriques aussi bien à l’échelle nationale qu’internationale s’avèrent nécessaires pour pouvoir étudier comparativement et de façon détaillée les différents paramètres. Nous avons également constaté que de nombreuses tumeurs cutanées ne figurent pas dans la classification des tumeurs des tissus mous cutanés de l’OMS 2006. Elles sont alors soit décrites selon la classification des tumeurs de l’os et des parties molles de l’OMS 2002, soit rapportées ailleurs dans des bouquins de dermatopathologie. Ceci émanerait en fait de l’obscurité des mécanismes physiopathogéniques sous-jacents, incitant ainsi à d’autres travaux de recherche plus pertinents. Outre ce problème de classification, les tumeurs bénignes continuent à poser un problème de nosologie. En effet, une même entité tumorale peut avoir une terminologie multiple, ce qui est sorte de confusion et influe directement sur la qualité de la prise en charge. Des efforts sont donc à faire dans ce sens pour pouvoir parler un langage commun et améliorer la prise en charge des patients.
Les sarcomes cutanés, de leur côté, peuvent poser des problèmes de diagnostic anatomopathologique, d’évaluation pronostique et de stratégie thérapeutique. En effet, des études plus approfondies et concentrées sur la pathologie tumorale conjonctive cutanée indépendemment de la pathologie tumorale des parties molles en général sont impératives. Celles-ci doivent également tenir compte du comportement et de la signature biologiques de ces tumeurs afin d’aboutir à de nouveaux moyens thérapeutiques, voire préventifs.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I – Constitution de l’échantillon
II – Méthode de recueil des données
III- Définitions des variables analysées
IV- Analyse des données
RESULTATS
I- Aspects épidémiologiques
1- Nombre de cas et répartition annuelle
2- Age
3- Sexe
4- Répartition selon l’origine géographique
5- Répartition selon le lieu d’habitat
6- Répartition selon la profession
7- Répartition selon l’origine histogénétique de la tumeur, le sexe et l’âge moyen
II- Aspects cliniques
1- Motif de consultation
2- Antécédents
2.1- Personnels
2.2- Familiaux
3- Histoire de la maladie
4- Examen clinique
4.1- Etat général
4.2- Examen dermatologique
a- Type de la lésion cutanée Tumeurs conjonctives cutanées : Profil épidémiologique, anatomopathologique et évolutif
b- Localisation
c- Signes associés
III – Bilan biologique
IV – Bilan radiologique
V – Corrélation anatomoclinique
VI – Etude anatomopathologique
1- Matériel d’étude
2- Aspect macroscopique
3- Aspect microscopique
3.1- Tumeurs vasculaires
3.2- Tumeurs fibreuses, fibrohistiocytaires et histiocytaires
3.3- Tumeurs adipeuses
3.4- Tumeurs nerveuses
3.5- Tumeurs musculaires
4- Etude immunohistochimique
5- Diagnostic définitif
VII- Bilan d’extension
VIII- Traitement
1- Chirurgie
2- Chimiothérapie
3- Radiothérapie
IX- Evolution
DISCUSSION
I- Généralités
II- Rappel histologique de la peau
III- Epidémiologie Tumeurs conjonctives cutanées : Profil épidémiologique, anatomopathologique et évolutif
IV- Classification
V- Pathogénie
VI- Moyens diagnostiques
1- Clinique
2- Etude anatomopathologique
VII- Formes anatomocliniques
1- Tumeurs vasculaires
2- Tumeurs fibreuses, fibrohistiocytaires et histiocytaires
3- Tumeurs musculaires
4- Tumeurs adipeuses
5- Tumeurs nerveuses
VIII- Bilan d’extension
IX- Stadification
X- Traitement 193
XI- Evolution/Pronostic
XII-Conduite à tenir
CONCLUSION
Télécharger le rapport complet
