Tumeurs d’origine thymique

Les organes intra-médiastinaux

Les éléments du médiastin antérieur

Le médiastin antérieur comprend d’avant en arrière :
– Le thymus en haut, le coeur et le péricarde, entourés de franges graisseuses en bas. Le thymus est contenu dans une loge fibreuse. Sa taille augmente graduellement pendant l’enfance pour involuer à l’âge adulte et aboutir à un reliquat graisseux de taille variable.
– Les troncs veineux composés de la veine cave supérieure et des troncs veineux innominés droit et gauche.
– Derrière les troncs veineux, la crosse aortique avec les vaisseaux qui y naissent.

Le médiastin antéro-supérieur est également parcouru par des éléments nerveux qui sont les nerfs pneumogastriques, les nerfs phréniques droit et gauche et est longé par la chaîne lymphatique médiastinale antérieure transversale.

Les éléments du médiastin moyen

Le médiastin moyen correspond au plan trachéo-bronchique qui est en rapport avec des vaisseaux tels que la veine azygos, le tronc artériel brachio-céphalique, l’artère carotide primitive et l’artère sous-clavière. La trachée est également en rapport avec les nerfs pneumogastriques et récurrents. Ce plan trachéo-bronchique est le siège du courant lymphatique viscéral central qui est le plus important du médiastin de par sa richesse et sa complexité. On distingue de part et d’autre de l’axe trachéo-bronchique :
– A droite, les ganglions pré- et para-trachéo-bronchiques qui forment la chaîne para-trachéale droite et la chaîne trachéo-oesophagienne.
– A gauche, les ganglions sus-bronchiques gauche, début de la chaîne récurrentielle gauche et les ganglions pré-aorto-carotidiens.

Les éléments du médiastin postérieur

Le médiastin postérieur est traversé de haut en bas par l’oesophage qui est longé par les nerfs pneumogastriques et le canal thoracique en arrière. Le médiastin postérieur est également parcouru par des filets nerveux sympathiques et nerfs intercostaux et par un courant lymphatique pariétal postérieur comprenant un ensemble de ganglions : les ganglions intercostaux postérieurs et les ganglions juxta-vertébraux.

Histopathologie

Tumeurs d’origine thymique

Rappel sur l’histologie normale du thymus

Le thymus est un organe lympho-épithélial lobulé et encapsulé. Il est localisé au niveau du médiastin supéro-antérieur. Son poids varie de 15 à 30 g suivant l’âge. Le thymus involue à partir de la puberté pour ne persister que sous forme d’un reliquat adipeux chez l’adulte avec déplétion lymphocytaire.

Du point de vue histologique, la glande thymique comporte deux zones : le cortex et la médullaire. Ces zones sont peuplées par deux variétés de cellules d’origine endodermique : les cellules épithéliales et les thymocytes. Le cortex est riche en lymphocytes et ne présente qu’une trame épithéliale délicate. Les cellules épithéliales du cortex sont rondes, à noyau ovoïde et nucléolé. Elles sont mises en évidence par la présence de cytokératine, dont KL1, AE1-AE3, CK7, à l’immunohistochimie. Les thymocytes corticaux sont des lymphocytes T immatures, TdT, CD1a, CD99 et CD3 cytoplasmique positif à l’immunohistochimie. Les espaces péri vasculaires au niveau du cortex sont vides de cellules épithéliales mais remplis de lymphocytes. La médullaire est constituée de réseau de cellules épithéliales avec une masse lymphocytaire moins dense. Les cellules épithéliales médullaires sont fusiformes, à noyau ovoïde et peu nucléolé. Les thymocytes médullaires sont des lymphocytes T matures, TdT, CD1a et CD99 négatif en immunohistochimie mais CD3 positif en surface et au niveau du cytoplasme. La zone médullaire présente également des corpuscules de Hassal.

D’autres cellules peuvent être normalement présentes dans le thymus comme les cellules de Langerhans, les polynucléaires éosinophiles, les cellules stromales usuelles et les cellules myoïdes. [12]

Tumeurs épithéliales thymiques

Selon la classification de l’OMS en 2004 [13], on peut classer les tumeurs thymiques en thymome A, thymome AB, thymome B1-B2-B3 et thymome C. Cette classification est basée sur l’aspect des cellules épithéliales néoplasiques et leur noyau, fusiforme ou ovalaire dans les thymomes A ou épithélioïde dans les thymomes B. la combinaison de ces deux formes est classée en tant que thymome AB. Les thymomes B sont subdivisés en B1, B2 et B3 suivant la proportion de la composante lymphocytaire et l’émergence d’atypie au sein des cellules épithéliales.

Le thymome A est une tumeur avec une composante épithéliale prédominante au noyau fusiforme ou ovalaire, non atypique. Les cellules épithéliales sont associées à quelques lymphocytes T matures éparpillés. Elles sont organisées en faisceau storiforme, avec parfois des pseudorosettes. Le thymome A présente une faible lobulation et est situé préférentiellement au niveau de la région médullaire. Les espaces péri vasculaires et les corpuscules de Hassal sont absents.

Le thymome AB est une forme mixte. Il y a mélange de zones ayant l’aspect d’un thymome A et de zones riches en lymphocytes (type B1) ou avec des cellules épithéliales polygonales (type B2).

Le thymome B1 est riche en lymphocytes T matures. Les cellules épithéliales sont polygonales, à noyau rond et petit nucléole, peu nombreuses, dispersées sans formation d’agrégats ou de cordons. Le thymome B1 se localise au niveau du cortex et présente un caractère organoïde avec des lobulations bien distinctes séparées par des septa fibreux. Les espaces péri vasculaires ainsi que les corpuscules de Hassal sont présents.

Le thymome B2 est composé de cellules épithéliales ovoïdes avec noyau vésiculeux et nucléole proéminent, d’aspect palissadique autour des étroits espaces péri vasculaires. Elles sont associées à une population dense de lymphocytes T immatures, moins importante que dans le type B1, formant des follicules lymphoïdes avec un centre germinatif. La localisation est corticale.

Le thymome de type B3 est à prédominance épithéliale, avec des cellules polygonales, d’allure malpighienne ou koïlocytaire, présentant quelques atypies et des mitoses, organisées en palissade autour des étroits espaces péri vasculaires et des septa fibreux.

Le thymome C ou carcinome thymique perd les critères organoïdes et est composée de cellules présentant des critères cytologiques de malignité. Leur apparence est similaire, voire non distinguable au carcinome d’autres organes ce qui ne facilite par leur identification en tant que d’origine thymique. Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une tumeur épithéliale maligne localisée au niveau de la région thymique, en l’absence de pathologie pulmonaire ou d’autres organes. Des immunomarquages aident à trancher comme le CD5, présent dans la majorité des carcinomes thymiques mais absent dans d’autres types et dans les carcinomes d’autre origine. Le CD70 est présent dans les carcinomes thymiques et non dans les autres thymomes. La positivité du TTF1 est en faveur d’un carcinome d’origine pulmonaire. Malgré sa rareté, il présente plusieurs variantes histologiques (Tableau 1) reconnu par l’OMS.

Tumeurs neuroendocrines

Le thymus est le site de développement de quelques tumeurs neuroendocrines. On distingue le carcinome neuroendocrine bien différencié ou tumeur carcinoïde pouvant être typique ou atypique et le carcinome neuroendocrine peu différencié à grandes ou à petites cellules.

Les tumeurs carcinoïdes sont composées de cellules au cytoplasme granuleux, au noyau à chromatine légèrement grossière et avec des figures de mitoses. Elles sont organisées en cordon, avec présence de pseudo-rosettes avec une lumière centrale. Une nécrose centrale et des calcifications sont parfois présentes au sein des amas cellulaires. Les tumeurs carcinoïdes présentent une riche vascularisation avec des invasions lymphatiques et vasculaires fréquentes. Les lymphocytes, les espaces péri vasculaires et les critères en faveur d’un thymome sont absents. Elles sont dites typiques quand la nécrose est absente et quand le nombre de mitose est inférieur à 2 par 2 mm². Les tumeurs carcinoïdes sont atypiques quand il y a une nécrose et/ou quand le nombre de mitose est de 2 à 10 par 2 mm².

Les carcinomes neuroendocrines peu différenciés à grandes ou à petites cellules ressemblent à leur homologue à localisation pulmonaire [14]. De ce fait, il est impératif d’éliminer une localisation thymique secondaire avant de poser le diagnostic de carcinome neuroendocrine thymique.

Tumeurs germinales

Les tumeurs germinales à localisation médiastinale dérivent des cellules germinales primitives qui n’ont pas pu migrer au cours du développement embryonnaire [15-17]. Elles sont classées en lésions tératomateuses et lésions non tératomateuses. Les lésions tératomateuses sont des tumeurs combinant d’éléments dérivés d’au moins deux des trois couches embryonnaires. Les tissus d’origine ectodermique prédominent généralement, incluant des structures cutanées et dentaires et des éléments pilo-sébacés. Les éléments d’origine mésodermique comme les graisses, les cartilages, les os et les muscles lisses sont moins fréquemment présents ainsi que les structures endodermiques comme les épithéliums intestinal et respiratoire.

Tumeurs neurogènes Les tumeurs neurogènes sont dérivées du tissu de la crête neurale, incluant les cellules des systèmes nerveux périphérique, autonome et paraganglionnaire [21]. Les tumeurs du système nerveux autonome du médiastin regroupent le ganglioneurome, le ganglioneuroblastome et le neuroblastome qui sont réactives au NSE et NF à l’examen immunohistochimique. Les trois principales tumeurs des nerfs périphériques sont le schwannome, le neurofibrome et les tumeurs malignes des gaines nerveuses périphériques ou MPNST (Malignant Peripheral Nerve Sheat Tumor) [12]. Ces tumeurs ainsi que le paragangliome sont immunoréactives au PS100, au GFAP et au CD57.

RESULTATS

Nombre de cas

Au cours de ce travail, nous avons colligé 54 cas de tumeurs médiastinales primitives. Quatre cas ont été exclus dont l’un était un prélèvement insuffisant n’intéressant que la capsule de la tumeur et les trois autres nécessitaient un examen immunohistochimique pour pouvoir asseoir le diagnostic. Nous avons retenus 50 cas.

Types de prélèvement

La nature histologique des tumeurs a pu être établie après examen histologique soit d’une pièce de biopsie de la tumeur ou d’une biopsie d’une adénopathie superficielle, soit de la totalité de la tumeur après exérèse chirurgicale.

DISCUSSION

Nombre de cas

Les tumeurs médiastinales primitives sont des pathologies rares [6,24-28]. Une étude Marocaine a répertorié seulement 4,28 % de cancers médiastinaux sur l’ensemble de tous les cancers [29]. Nous avons recueilli 50 cas en 10 ans au sein de deux laboratoires d’Anatomie Pathologique. Malgré ces faits, la taille de notre échantillon reste faible par rapport aux autres études pour une période similaire : 202 cas en 12 ans en France [30], 65 cas en 3 ans en Algérie [31], 139 cas en 8 ans en Inde [32]. Ceci pourrait être lié à la pauvreté. Le coût d’une prise en charge chirurgicale ainsi qu’un examen anatomo-pathologique n’est pas abordable à toute la population. Parallèlement, la médecine traditionnelle occupe encore une grande place au sein de la société. Il existe par ailleurs d’autres laboratoires d’Anatomie Pathologique au sein de la capitale. De ce fait, le nombre de patients vu dans notre étude n’est pas représentatif et la prévalence des tumeurs médiastinales pourrait être largement sous-estimée, même en tenant compte de la rareté de cette pathologie. Le manque de plateau technique adéquat, comme l’examen immunohistochimique en cas de diagnostic difficile, nous a également conduits à exclure trois cas.

Types de prélèvement

Le diagnostic des masses médiastinales peut être abordé en deux phases: techniques d’imagerie non invasives et procédures invasives pour l’échantillonnage des tissus [33]. Chez la plupart des patients avec une masse médiastinale, une procédure invasive est requise pour obtenir un échantillon de tissu suffisant pour poser le diagnostic. Le diagnostic histologique est toujours nécessaire chez les patients où l’on suspecte un lymphome qui peut apparaître dans n’importe quel compartiment du médiastin. De même chez les patients avec une lymphadénopathie qui peut suggérer une métastase ou un lymphome. Si le lymphome est un important diagnostic différentiel, une biopsie définitive (non par aspiration à l’aiguille) devra généralement être réalisée [34,35]. La positivité de l’alpha foeto-protéine (AFP) ou du β- Human Chorionic Gonadotropic (β-HCG) évoque une tumeur germinale non séminomateuse et nécessite une confirmation histologique.

Lors de la prise en charge des tumeurs du médiastin, le chirurgien est sollicité schématiquement dans deux situations : soit pour réaliser un geste à visée diagnostique soit thérapeutique [36]. Dans le cadre de la chirurgie à but diagnostique, les exigences sont de proposer une chirurgie la moins agressive possible pour ne pas retarder la mise en place du traitement médical nécessaire et de réaliser des biopsies de qualité pour permettre aux anatomopathologistes de poser un diagnostic précis. Dans le cadre de la chirurgie à but thérapeutique, le choix du traitement dépend largement de la nature de la lésion (bénigne ou maligne), de l’état du patient mais il tient également compte du souhait des patients [30]. Dans notre série, 10 % des tumeurs étaient diagnostiquées sur des biopsies d’adénopathie superficielle, et le reste par abord de la tumeur soit par biopsie par médiastinoscopie soit par thoracotomie, qui dans 54 % des cas étaient à visée thérapeutique (Tableau III). Dans une étude Algérienne, 57,93 % des tumeurs étaient diagnostiquées sur des adénopathies superficielles ce qui peut être en rapport avec la grande prévalence dans cette étude des lymphomes malins qui en général se manifestent par des polyadénopathies superficielles et profondes [31]. Actuellement, la chirurgie minimale invasive, par vidéo-thoracoscopie ou vidéo-médiastinoscopie ou les deux combinées, est plus prisée que ce soit dans un but diagnostique ou thérapeutique [35-38]. Cette technique combinée permet d’obtenir un inventaire plus large des lésions et des biopsies de plusieurs territoires ganglionnaires évitant une déconvenue dans les cas où un des abords ne permet pas de prélèvements contributifs [30]. Dans un cas que nous n’avons pas retenu, l’échantillon tissulaire n’était pas suffisant pour poser un diagnostic.

Table des matières

INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : RAPPELS 
I. Rappel embryologique 
I.1. Formation des cavités intra-embryonnaire
I.2. Formation des organes intra-médiastinaux
I.2.1. Formation et migration de la glande thymique
I.2.2. Formation du coeur et des gros vaisseaux
I.2.3. Formation de la filière aéro-digestive
I.2.4. Formation du système lymphatique du médiastin
II. Rappel anatomique 
II.1. Limites du médiastin
II.2. Compartiments du médiastin
II.3. Les organes intra-médiastinaux
II.3.1. Les éléments du médiastin antérieur
II.3.2. Les éléments du médiastin moyen
II.3.3. Les éléments du médiastin postérieur
III. Histopathologie 
III.1. Tumeurs d’origine thymique
III.1.1. Rappel sur l’histologie normale du thymus
III.1.2. Tumeurs épithéliales thymiques
III.1.3. Tumeurs neuro-endocrines
III.2. Tumeurs germinales
III.3. Lymphomes malins
III.4. Tumeurs neurogènes
III.5. Tumeurs mésenchymateuses
III.6. Autres tumeurs
IV. Immunité tumorale
IV.1. Les antigènes tumoraux
IV.1.1. Les antigènes tumoraux spécifiques
IV.1.2. Les antigènes associés aux tumeurs
IV.1.3. Autres antigènes
IV.2. Nature des mécanismes de défense contre les tumeurs
IV.3. Notion d’immunosurveillance
V. Signes cliniques
IV.1. Syndrome de compression médiastinale
IV.2. Signes généraux
VI. Traitement et pronostic
V.1. Thymomes et carcinomes thymiques
V.2. Tumeurs germinales
V.3. Lymphomes
V.4. Tumeurs neurogènes et autres tumeurs
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES 
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Durée de l’étude
4. Population d’étude
4.1. Critère d’inclusion
4.2. Critères d’exclusion
4.3. Critères de non inclusion
5. Taille de l’échantillon
6. Variables étudiés
7. Mode de collecte des données
8. Méthode de calcul
9. Limite de l’étude
10. Considérations éthiques
II. RESULTATS 
1. Nombre de cas
2. Types de prélèvement
3. Natures des tumeurs
4. Types histologiques des tumeurs
5. Localisations dans le médiastin
6. La nature et le type histologique des tumeurs suivant la localisation
7. Genre
8. Age
9. Ethnies
10. Signes cliniques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Nombre de cas
2. Types de prélèvement
3. Natures des tumeurs
4. Types histologiques des tumeurs médiastinales
5. Localisations dans le médiastin
6. Genre
7. Age
8. Etnhie
9. Signes cliniques
CONCLUSION 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
VELIRANO
SUMMARY
RESUME

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