Tumeurs cutanées malignes

Tumeurs cutanées malignes

Rappel anatomique et histologique Rappel anatomique et histologique:

Histologie de la peau Histologie de la peau:

La peau est l’organe le plus grand et le plus lourd de l’organisme. Elle a une architecture complexe et assure plusieurs rôles dont la protection contre les agressions externes et la régulation des échanges avec le milieu externe .

Elle est constituée de trois couches qui sont de la superficie à la profondeur :
– l’épiderme
– le derme
– l’hypoderme

Épiderme :
Son épaisseur moyenne est de 0,1 mm environ, en sachant qu’il existe des variations importantes selon la localisation anatomique. Les cinq couches le composant sont de dehors en dedans :

 – Le stratum corneum .
– Le stratum lucidum .
– Le stratum granulosum .
– Le stratum spinosum .
– Le stratum basale .

Le retour veineux :

La systématisation veineuse semble plus inconstante que celle des artères, néanmoins, on peut les répartir en deux groupes :
Les veines superficielles : immédiatement sous le derme au niveau du fascia superficialis, pouvant accompagner une artère superficielle cutanée directe située au dessus du plan aponévrotique.
Les veines profondes : qui accompagnent par deux les artères de petite et moyenne taille, anastomosées entre elles par de courtes branches transversales.

On schématise globalement de la surface vers la profondeur :
– Un réseau hypodermique superficiel, se drainant dans les veines segmentaires superficielles de direction plus ou moins verticale.
– Un réseau hypodermique moyen anastomotique.
– Un réseau hypodermique profond, représenté par des veines segmentaires profondes se drainant dans des grandes veines superficielles de passage ou dans des veines à destinée profonde.
– Un plexus péri-fascial à deux étages, plus riche en anastomoses péri-aponévrotiques qui se drainent dans des veines comittantes (musculo-cutanées, fascio-cutanées et septo-cutanées).

Les lymphatiques :
Parallèlement à la vascularisation sanguine, il existe dans la peau une vascularisation lymphatique. On retrouve alors des capillaires lymphatiques se rejoignant pour former des vaisseaux lymphatiques conduisant la lymphe aux ganglions lymphatiques. Comme pour les vaisseaux sanguins, on trouve des plexus lymphatiques dans le derme superficiel et dans le derme profond. La répartition des vaisseaux lymphatiques est très inégale.Leur importance réside, au cours de la taille d’un lambeau, dans le fait que sa base doit être orientée dans le sens du flux lymphatique pour prévenir un lymphoedème.

Rappel anatomique de la face Rappel anatomique de la face:

Le SMAS est une unité anatomique à cheval sur la face et le cou, indépendant des muscles périorificiels et du muscle occipito- frontal. Il est constitué d’une partie latéro- faciale essentiellement aponévrotique, d’une partie latéro- cervicale qui correspond au platysma Le SMAS facial est constitué du fascia jugal, du fascia pré-parotidien, du muscle risorus,et de la partie supérieure du platysma. Il se prolonge dans la région angulo- mandibulaire et mastoïdienne par la lame superficielle du fascia cervical .

Vascularisation de la face :
Le réseau artériel et veineux de la face sont particulièrement riches, ils reposent sur des systèmes anastomotiques, ceci explique la fiabilité des différents procédés de réparation, notamment le lambeau nasogénien. Presque toute la face est vascularisée par les branches collatérales ou terminales du système carotidien externe. Les anastomoses sont nombreuses, ce qui explique l’abondance des saignements en traumatologie faciale, mais aussi l’excellente vascularisation du tégument facial. Le carrefour des systèmes carotide interne/carotide externe se situe médialement dans la région orbitonasale. Ces anastomoses doivent toujours être présentes à l’esprit .

Unités esthétiques de la face :
Les caractères de la peau varient suivant les régions anatomiques du corps. Il en est de même au niveau de la face. Et l’on distingue ainsi : le front, les paupières supérieures, inférieures, le nez, les joues, les oreilles, la lèvre supérieure, inférieure, et le menton). Certaines de ces unités esthétiques seront subdivisées en sous-unités esthétiques.

Lignes de Langerhans :
Elles correspondent aux lignes de moindre extensibilité de la peau. En effet, le derme réticulaire est composé d’un très dense réseau de fibres de collagène et d’élastine intimement enchevêtrées et orientées selon les lignes de tension cutanée. Ainsi, des incisions perpendiculaires à ces lignes entraînent une suture sous tension qui compromet la qualité finale de la cicatrice. Les incisions parallèles aux lignes de tension cutanée doivent être privilégiées ; sinon, des artifices techniques visant à modifier l’orientation de la cicatrice améliorent son résultat esthétique.

 Anatomie du nez: 

La structure anatomique du nez est complexe, associant des plans de nature différente, certains assurant la couverture, d’autres le maintien de la projection et de la fonction. La pyramide nasale peut être divisée en 4 sous unités :
-le dorsum, zone elliptique médiane, s’étendant entre la racine du nez et le relief lobulaire.
-les faces latérales, correspondent aux auvents osseux et cartilagineux du nez.
-le lobule.
-la columelle.
Le nez et les fosses nasales sont richement vascularisés, à la fois par des branches des territoires carotidiens externes et interne.

Carcinome basocellulaire :
Tumeur maligne cutanée la plus fréquente. Se voit à partir de l’âge de 40 ans mais on peut la rencontrer chez le sujet jeune. Siège dans 80% des cas sur le visage : angle interne de l’œil, sillon naso-génien nez, front, tempes. N’atteigne jamais les muqueuses, ne métastase presque jamais. C’est un carcinome à malignité locale, dont l’exérèse chirurgicale peut être délabrante notamment lors des récidives, pour la forme térébrante et sclérodermiforme.

Carcinome spinocellulaire :
Se voit chez les sujets âgés (50-60 ans). Les carcinomes spino-cellulaires ont une évolution rapide, un pouvoir envahissant local, régional et général important. Les métastases se font par voie lymphatique ou sanguine. Ils se développent souvent sur des lésions précancéreuses particulièrement les kératoses séniles, la radiodermite, les cicatrices de brûlure et de lupus. Peuvent se localiser sur n’importe quelle zone des téguments de la face, particulièrement sur les muqueuses .

mélanome :
Les mélanomes sont des tumeurs malignes développées à partir des mélanocytes épidermiques ou des naevocytes accumulés à la jonction dermo-épidermique et dans le derme formant les naevi naevo-cellulaires.C’est le cancer qui a le plus grand potentiel métastasiant : quelques mm de tumeur peuvent être à l’origine d’un envahissement métastatique majeur. Malgré la multiplicité des formes anatomo-clinique, un diagnostic précoce est possible et souhaitable et doit être suspecté devant toute lésion pigmentée. C’est en effet, à ce stade de début que la guérison peut être obtenue grâce au traitement chirurgical. Tout l’effort est donc actuellement centré sur la prévention.

Généralités sur les lambeaux Généralités sur les lambeaux:

Les lambeaux sont des structures tissulaires d’emblée vivantes conservant leur vascularisation par un pédicule qui sera gardé définitivement ou temporairement en continuité avec la zone donneuse ou immédiatement anastomosé sur des pédicules proches de la zone receveuse. Les lambeaux diffèrent des greffes qui sont des structures tissulaires dont la survie est liée à la revascularisation spontanée par la zone receveuse.

Lambeaux cutanés:

Un lambeau cutané est un segment de peau et de tissu cellulaire sous cutané conservant une vascularisation autonome passant par un pédicule avec lequel il reste en contact par la profondeur. Le pédicule du lambeau est un pont cutané ou base, soit très large, soit très étroit, voire réduit à une artère et une veine vascularisant directement la palette du lambeau. Il est dit alors en îlot. Depuis McGregor (1973) , on distingue les lambeaux cutanés « au hasard » et les lambeaux cutanés axiaux ou « à méso vasculaire ».

 LE LAMBEAU NASOGENIEN :

Le lambeau nasogénien est un lambeau au hasard de rotation dont la vascularisation provient du plexus vasculaire dermique et sous-cutané qui est très riche, il peut être à pédicule supérieur ou inférieur. Le lambeau nasogénien (LNG) est connu depuis plus de 2000 ans avant J.C. Les premières publications datent des années 1950-1960. De multiples applications de ce lambeau ont été décrites, dans la reconstruction de l’aile du nez, de la columelle, des pertes de substance partielles de la pyramide nasale, de la lèvre supérieure et inférieure. Classiquement on distingue 2 types de LNG, soit à pédicule supérieur, soit à pédicule inférieur.son excellente vascularisation et le peu de contrainte physique autorisent un dégraissage important voire agressif lors de la levée du lambeau. Ainsi, des retouches ultérieures sont rares et en tout cas non systématiques. Cela est à nuancer chez les fumeurs, ou un dégraissage prudent voire minime s’impose .Ses indications sont multiples dans la reconstruction des pertes de substances de la face qu’il s’agisse de la columelle, de pertes de substance partielles de la pyramide nasale, des lèvres ainsi que de la cavité buccale et enfin de l’aile du nez .

GENERALITES SUR LES LAMBEAUX DE LA REGION CENTROFACIALE AUTRES QUE LE LAMBEAU NASOGENIEN:

Les lambeaux cutanés de la face ont souvent une vascularisation aléatoire mais la richesse de la vascularisation cutanée a permis la description élevée de lambeaux offrant à l’opérateur un vaste choix de possibilités .

CONCLUSION :

Le lambeau nasogénien est un lambeau au hasard de rotation dont la vascularisation provient du plexus vasculaire dermique et sous-cutané qui est très riche, il peut être à pédicule supérieur ou inférieur. De multiples applications de ce lambeau ont été décrites, dans la reconstruction de l’aile du nez, de la columelle, des pertes de substance partielles de la pyramide nasale, de la lèvre supérieure et inférieure. Actuellement les lambeaux nasogéniens occupent une place privilégiée en matière de reconstruction de la pyramide nasale et de la lèvre supérieure. Sa réalisation rapide, sous anesthésie locale avec un champ unique et les bons résultats esthétiques et fonctionnels qu’il permet devront le faire adopter par les chirurgiens plasticiens et le préférer aux autres techniques de reconstruction des pertes de substance centrofaciales.

Table des matières

INTRODUCTION 

PATIENTS ET METHODES PATIENTS ET METHODES TS ET METHODES
Patients
Méthodes
Etude histopathologique des lésions
Technique chirurgicale
l’installation du malade
Dessin du lambeau nasogénien
Anesthésie
Antibioprophylaxie
Le temps d’exérèse de la lésion
La levée du lambeau
La mise en place du lambeau

RESULTATS 
Epidémiologie
Fréquence
Sexe
Age
Profession
Etude clinique
Antécédents pathologiques
Personnels
Médicaux
Chirurgicaux
Toxiques
Familiaux
Technique chirurgicale :
Suites opératoires et complications
Court et moyen termes
A distance
Le suivi carcinologique
Cas cliniques
Cas 1
Cas 2
Cas 3
Cas 4
DISCUSSION 
Rappel anatomique et histologique
Histologie de la peau
Vascularisation de la peau
Vascularisation artérielle
Le retour veineux
Les lymphatiques
Rappel anatomique de la face
Particularités anatomiques de la face
Généralités
Vascularisation de la face
Unités esthétiques de la face
Lignes de Langerhans
Anatomie du nez
Anatomie des lèvres
Anatomie des paupières
Généralités sur les tumeurs cutanées de la face
Tumeurs cutanées malignes
Etats précancéreux
Tumeurs cutanées bénignes
Généralités sur les lambeaux
Définition
Classification
Lambeaux cutanés
Les lambeaux cutanés « au hasard »
Les lambeaux cutanés « axiaux »ou à « réseau vasculaire »
Le lambeau nasogénien
Les variantes techniques du lambeau nasogénien
LNG à pédicule supérieur
Lambeau de PERS
LNG à pédicule inférieur
Généralités sur les lambeaux de la région centrofaciale autres que le lambeau
nasogénien
Définition
Classification
VII. Indication, contre indications et limites
Selon le terrain
La dénutrition
L’insuffisance cardiaque
L’ethnie
L’âge et la grossesse
Les pathologies sous-jacentes
Avantages et inconvénients
Avantages
Inconvénients
Le suivi carcinologique
La prévention des tumeurs cutanées de la face

CONCLUSION

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