TUMEURS CEREBRALES

TUMEURS CEREBRALES

Le Scanner et lโ€™IRM sont des techniques dโ€™imagerie de choix

La tomodensitomรฉtrie constitue actuellement la technique dโ€™imagerie de rรฉfรฉrence, car la plus rapidement accessible en pratique. Elle fournit des informations anatomiques prรฉcises des tumeurs cรฉrรฉbrales. Leur localisation, leur taille, lโ€™homogรฉnรฉitรฉ du nรฉoplasme peuvent ainsi รชtre prรฉcisรฉes. Ces informations suffisent pour certains cas, mais il nโ€™existe pas dโ€™image pathognomonique caractรฉrisant un type tumoral, et seule la biopsie permet dโ€™รฉtablir un diagnostic dรฉfinitif, en diffรฉrenciant les tumeurs dโ€™autres affections, telles que les hรฉmorragies, les infections, abcรจs ou dรฉgรฉnรฉrescence. Grรขce ร  la tomodensitomรฉtrie, on estime quโ€™environ 92% des tumeurs intracrรขniennes peuvent รชtre diagnostiquรฉes en mรฉdecine vรฉtรฉrinaire, contre 95% en mรฉdecine humaine (TURREL et FIKE 1986). Cette diffรฉrence tient essentiellement ร  la qualitรฉ du matรฉriel utilisรฉ, et les erreurs sont liรฉes principalement ร  la petite taille, et ร  la densitรฉ, identique ร  celle du tissu cรฉrรฉbral sain, de certaines tumeurs. Lโ€™imagerie par rรฉsonance magnรฉtique est รฉgalement trรจs intรฉressante. Elle permet de diffรฉrencier les substances blanche et grise, ce que ne peut pas rรฉaliser la TD. Une meilleure dรฉfinition permet รฉgalement de visualiser lโ€™invasion du parenchyme cรฉrรฉbral, et, en consรฉquence, de dรฉfinir le volume de la tumeur. De plus, elle permet de visualiser les lรฉsions de la fosse postรฉrieure, car, ร  ce niveau, elles sont entourรฉes par beaucoup dโ€™os, ce qui peut รชtre ร  lโ€™origine dโ€™artefacts ร  lโ€™examen tomodensitomรฉtrique

ย Nรฉcessitรฉ dโ€™une biopsie. Les diffรฉrentes techniques de biopsie

Malgrรฉ les progrรจs rรฉalisรฉs en imagerie mรฉdicale du cerveau, la nature exacte dโ€™une masse, lโ€™analyse fine de la structure du parenchyme, dรฉpassent les possibilitรฉs techniques actuelles. Pour une caractรฉrisation parfaite, on doit avoir recours ร  une biopsie cรฉrรฉbrale qui permet lโ€™analyse histologique des tissus cรฉrรฉbraux. Les affections tumorales, inflammatoires, et dรฉgรฉnรฉrative du cerveau mais รฉgalement la thรฉrapeutique (vidange dโ€™un kyste astrocytaire, hydrocรฉphalie, radiothรฉrapie locale) fournissent les principales indications de biopsie cรฉrรฉbrale. Le matรฉriel de biopsie est constituรฉ pour lโ€™essentiel dโ€™un biopseur ร  guillotine, ร  ouverture latรฉrale, muni de 3 tiges coaxiales (ex : biopseur de SEDAN) dont lโ€™extrรฉmitรฉ mousse permet une pรฉnรฉtration atraumatique au sein des formations normales. De nombreuses techniques et de nombreux matรฉriels ont รฉtรฉ รฉtudiรฉs en mรฉdecine humaine (THOMAS et KITCHEN 1993). En mรฉdecine vรฉtรฉrinaire, nous sommes souvent limitรฉs par la disponibilitรฉ de diffรฉrentes techniques dโ€™imagerie telle la rรฉsonance magnรฉtique nuclรฉaire, mais aussi par la motivation des propriรฉtaires, directement corrรฉlรฉe au mauvais pronostic des tumeurs intracrรขniennes canines. Les principales techniques de biopsie cรฉrรฉbrale dรฉcrites peuvent รชtre regroupรฉes comme suit : – la biopsie chirurgicale ouverte (NIEBAUER et al. 1991), – ร  main levรฉe (MARSHALL et al. 1974), – stรฉrรฉotaxique anatomique (HEATH et al. 1961), – รฉchoguidรฉe (THOMAS et al. 1993), – assistรฉe par tomodensitomรฉtrie HARARI et al. 1993), – assistรฉe par IRM (BRADFORD et al. 1987, MACIUNAS et GALLOWAY 1989). Certaines ont รฉtรฉ appliquรฉes ร  lโ€™animal.

La biopsie par rรฉsection

Il sโ€™agit ici dโ€™un vรฉritable acte opรฉratoire (NIEBAUER et HABIL 1991). La tumeur est abordรฉe et un fragment est prรฉlevรฉ pour examen. La biopsie chirurgicale est indiquรฉe et utile pour lโ€™รฉvaluation histologique dโ€™une tumeur pendant une intervention mais nโ€™est pas une procรฉdure appropriรฉe pour lโ€™รฉvaluation histologique primaire dโ€™une tumeur prรฉalablement ร  son traitement dรฉfinitif (y compris chirurgical). En outre, lโ€™accรจs aux aires subcorticales nรฉcessite une chirurgie complexe et longue (NIEBAUER et al. 1991, PLUMMER et al. 1992). Cette modalitรฉ sโ€™applique donc quโ€™aux cas oรน lโ€™exรฉrรจse en premiรจre intention ne peut รชtre envisagรฉe, cette derniรจre sโ€™avรฉrant trop dรฉlabrante. Lโ€™alternative ร  une craniotomie รฉtendue est de rรฉaliser une biopsie ร  lโ€™aide dโ€™une aguille par un abord plus petit.

La biopsie ร  main levรฉe

Les biopsies ร  main levรฉe sont indiquรฉes pour les lรฉsions cรฉrรฉbrales diffuses, par exemple dans les cas de lรฉsions par accumulation (DICKSON et al. 1989). Le volume des tumeurs intracrรขniennes canines dรฉterminรฉ lors du diagnostic tomodensitomรฉtrique laisse parfois espรฉrer quโ€™un simple repรฉrage par mesure externe ร  partir des formations anatomiques directement palpables est suffisant pour en prรฉlever un fragment. Lโ€™รฉpaisseur des muscles et du calvarium recouvrant les zones de biopsie, la faible taille relative des tumeurs (une masse de 2 cm de diamรจtre paraรฎt volumineuse au scanner mais correspond ร  un petit volume rapportรฉ au crรขne), lโ€™absence de rapport constants entre les repรจres crรขniens externes et les formations cรฉrรฉbrales, rendent cette technique trรจs alรฉatoire en pratique et ont conduit ร  6 รฉchecs (cible manquรฉe) sur 8 chiens biopsรฉs ainsi (HARARI et MOORE 1993). Par ailleurs, 7 animaux sur 8 prรฉsentรจrent des complications, principalement de lโ€™ataxie. En mรฉdecine humaine, il sโ€™est avรฉrรฉ quโ€™il nโ€™existe aucune diffรฉrence significative entre la mortalitรฉ et la morbiditรฉ des personnes biopsรฉes ร  main levรฉe ou par stรฉrรฉotaxie (WEN et al. 1993), de plus ces 2 techniques se sont rรฉvรฉlรฉes รชtre aussi efficaces, avec un taux de succรจs dโ€™environ 92% (GOLDSTEIN et al. 1987). Ces รฉtudes sont toutefois biaisรฉes par les diffรฉrences de localisation des tumeurs sรฉlectionnรฉes. Les principaux avantages de cette technique sont sa simplicitรฉ et son faible coรปt.

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Table des matiรจres

INTRODUCTION
Chapitre 1 : Gรฉnรฉralitรฉs sur les tumeurs intracrรขniennes et sur leur diagnostic par imagerie et par biopsie
I. GENERALITES SUR LES TUMEURS CEREBRALES
A. Etude histologique de lโ€™encรฉphale et de ses annexes
1. Les types de cellules composant le systรจme nerveux central
(a) les oligodendrocytes
(b) Les astrocytes
(c) Les cellules microgliales
(d) Les cellules รฉpendymaires
2. Les mรฉninges
(a) La pie-mรจre
(b) Lโ€™arachnoรฏde
(c) La dure mรจre
B. Classification des tumeurs intracrรขniennes
1. Les tumeurs cรฉrรฉbrales primitives
(a) Les tumeurs mรฉningรฉes
(b) Les tumeurs gliales
(c) Les tumeurs neuro-รฉpithรฉliales
(d) Les autres tumeurs primaires du SNC
2. Les tumeurs contiguรซs
(a) Les tumeurs des enveloppes nerveuses
(b) Les tumeurs dโ€™origine germinale
(c) Les tumeurs hypophysaires
3. Les tumeurs cรฉrรฉbrales secondaires
II. NECESSITE Dโ€™UN SCANNER ET Dโ€™UNE BIOPSIE
A. Rappels รฉpidรฉmiologiques et symptomatologie des tumeurs intracrรขniennes
B. Le Scanner et lโ€™IRM sont des techniques dโ€™imagerie de choix
C. Nรฉcessitรฉ dโ€™une biopsie. Les diffรฉrentes techniques de biopsie
1. la biopsie par rรฉsection
2. La biopsie ร  main levรฉe
3. La biopsie รฉchoguidรฉe
4. La biopsie stรฉrรฉotaxique
5. Biopsie stรฉrรฉotaxique assistรฉe par tomodensitomรฉtrie ou par IRM
III. LES DIFFERENTS CADRES DE STEREOTAXIE
A. Chez lโ€™Homme
B. Chez le chien.
C. Notre cadre
1. Description du cadre
(a) Elรฉments de contention
(b) Elรฉments de biopsie du systรจme
2. Essais sur cadavres et rรฉsultats
(a) Objectifs
(b) Matรฉriel et mรฉthode
(c) Rรฉsultats du test de prรฉcision
3. Nรฉcessitรฉ dโ€™une รฉtude prospective
Chapitre 2 : Etude expรฉrimentale
I. MATERIEL ET METHODE
A. Sรฉlection des patients
B. Traitement prรฉopรฉratoire
C. Mรฉthode de la BCATD
1. Mise en place du casque
2. Examen tomodensitomรฉtrique du chien dans le cadre et mesures des coordonnรฉes stรฉrรฉotaxiques de la tumeur
3. Mise en place du fantรดme de visรฉe
4. Simulation de biopsie
5. Biopsie cรฉrรฉbrale rรฉalisรฉe au bloc opรฉratoire
D. Cytologie et histologie
E. Suivi
II. RESULTATS
A. Localisation et taille de la cible
B. Rรฉussite du prรฉlรจvement de la cible
1. Prรฉcision et valeur diagnostique de la biopsie
2. Rรฉsultats de lโ€™analyse histologique
3. Accords des rรฉsultats cytologiques et histologiques
4. Abords chirurgicaux
C. Rรฉsultats cliniques, complications
1. Des chiens sans complication immรฉdiate
2. Des complications prรฉcoces observรฉes
(a) Complications sรฉvรจres
(b) Complications mineures
III. DISCUSSION
A. Rรฉsumรฉ des rรฉsultats et Satisfaction des objectifs
B. Comparaison des autres mรฉthodes de biopsie
1. La biopsie รฉchoguidรฉe
2. La BCATD
C. Critique et รฉvolution de la mรฉthode
1. Facteurs modifiant la prรฉcision de la biopsie
(a) Position dans le cadre
(b) Site de crรขniotomie
2. Valeurs diagnostiques respectives de la cytologie immรฉdiate et de lโ€™histologie
3. Complications associรฉes ร  la BCATD
CONCLUSION
REFERENCES

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