Tumeur trophoblastique du site d’implantation

Les maladies trophoblastiques gestationnelles ou pathologies môlaires sont des affections bénignes ou malignes d’origine placentaire. Elles sont caractérisées par une prolifération anormale des cellules trophoblastiques associée une sécrétion excessive de l’hormone chorionique gonadotrophique [36, 78, 144, 169, 188, 220]. Ce sont des pathologies tumorales liées à une défaillance du système de la gamétogénèse et de la fécondation ayant conduit à une prolifération et une maturation anormales du trophoblaste [70]. Sur le plan immunologique, ces affections sont considérées comme des allogreffes ; car leur tissu tumoral estgénétiquement différent de celui de la mère qui l’abrite [156]. Chaque entité pathologique se caractérise par son origine, sa morphologie, sa particularité clinique, son profil immunohistochimique et génétique et surtout par son évolution [213, 220]. Sur le plan anatomo-clinique, plusieurs entités ont été individualisées. Il s’agit des môles hydatiformes et les tumeurs trophoblastiques gestationnelles [188, 220]. Les môles hydatiformes (tumeurs bénignes) proviennent majoritairement d’une erreur du processus gamétogenèse-fécondation et sont susceptibles d’une dérive cancéreuse [70, 158]. Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (tumeurs malignes) sont liées à la persistance maligne du tissu trophoblastique actif après une grossesse môlaire ou plus rarement après une grossesse normale menée à terme ou avortée. Elles ont un fort potentiel métastatique et sont mortelles en l’absence de traitement [143, 176]. Sur le plan épidémiologique, la fréquence des maladies trophoblastiques gestationnelles est variable de part le monde. Elles sont rares dans les pays développés, et très élevées dans les pays en voie de développement. Dans un même pays, elles touchent essentiellement les couches à faible niveau socioéconomique et surtout malnutries [2, 32, 69, 188]. Sur le plan immunologique et cytogénétique, la découverte de nouveaux marqueurs immunogénétiques impliqués dans l’étiopathogénie de la maladie trophoblastique a permis de mieux comprendre la pathogénie de cette affection et d’avoir un diagnostic précis et de nouvelles stratégies thérapeutiques. Des études cytogénétiques ont démontré, de façon concluante, le rôle inducteur des aberrations chromosomiques dans l’apparition des ces affections .

GENERALITES ET DEFINITIONS

Les maladies trophoblastiques gestationnelles (MTG) ou maladies môlaires regroupent un ensemble d’affections anatomo-cliniques d’origine placentaire. Ces affections comprennent des entités bénignes appelées môles hydatiformes (MH) qui peuvent être la môle hydatiforme partielle (MHP) ou la môle hydatiforme complète (MHC) et des entités malignes regroupées sous le terme de néoplasmes trophoblastiques ou tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) comprenant la môle invasive (MI), le choriocarcinome (CC), la tumeur trophoblastique du site d’implantation (TTSI) et la tumeur trophoblastique épithélioïde (TTE) .

Môles hydatiformes

L’expression « môle hydatiforme » vient du latin « môle » qui signifie«masse » et du grec « hydatide » qui signifie « sac hydrique ». Elles sont des placentas malformés caractérisés par une transformation kystiques de villositéschoriales associée à une hyperplasie du trophoblaste, avec sécrétion excessive de l’hormone chorionique gonadotrophique. Elles sont la résultante d’une défaillance du système gamétogenèse-fécondation avec généralement un déséquilibre des jeux chromosomiques parentaux en faveur du père. Les môles hydatiformes peuvent être catégorisées en môle hydatiforme partielle (MHP) et môle hydatiforme complète (MHC), sur des critères histologiques et cytogénétiques. La môle hydatiforme complète se singularise par une dégénérescence kystique généralisée et totale des villosités placentaires avec une prolifération plus ou moins marquée des cellules trophoblastiques et absence de tissu embryonnaire. Dans la majorité des cas, elle aun caryotype diploïde d’origine paternelle.

La môle partielle est caractérisée par une hyperplasie focalisée et discrète du trophoblaste, une dégénérescence localisée des villosités choriales. Une structure fœtale ou un tissu embryonnaire est identifiable. Dans la majorité des cas, elle possède un caryotype triploïde incluant deux jeux chromosomiques paternels et un jeu chromosomique maternel [78, 103, 122, 149, 200, 202, 203]. Plus rarement, les môles hydatiformes résultent de l’effet délétère maternel d’une mutation du gène NLRP7 chez la patiente .

Môle invasive

La môle invasive encore appelée môle disséquante ou infiltrante ou «chorioadénome destruens » est une tumeur utérine dérivant de la persistance d’une môle hydatiforme complète ou partielle. Elle est caractérisée par la présence des vésicules môlaires qui envahissent le myomètre et réalisent une tumeur dissociant la paroi utérine. Elle a la propriété de provoquer des métastases au- delà de l’utérus. Elle comporte la même empreinte génomique que la môle hydatiforme précédente .

Choriocarcinome

Le choriocarcinome ou chorio-épithéliome, est une tumeur maligne de l’épithélium trophoblastique. Il est fait de la juxtaposition d’éléments cellulaires cytotrophoblastiques, syncytiotrophoblastiques et du trophoblaste intermédiaire avec disparition complète des villosités placentaires. Le choriocarcinome peut survenir à la suite de n’importe quelle grossesse ou en dehors d’une grossesse .

Tumeur trophoblastique du site d’implantation

Il s’agit d’une tumeur trophoblastique monophasique à potentiel malin, composée de cellules trophoblastiques intermédiaires de la zone de nidation, sans contingent syncytiotrophoblastique. Elle peut être secondaire à une grossesse normale ou môlaire. Cette tumeur, contrairement aux autres TTG, est rare, sécrète l’hormone lactogène placentaire et peu d’hCG. Elle est présente une importante chimiorésistance .

Tumeur trophoblastique épithélioïde 

C’est une rare tumeur trophoblastique monomorphe à potentiel malin, composée de cellules du trophoblaste intermédiaire de type membranaire (membranes libres). Historiquement dénommée « choriocarcinome atypique », elle doit son nom actuel aux similitudes morphologiques qu’elle présente avec le carcinome épidermoïde. Elle peut faire suite à une grossesse normale ou avortée ou môlaire .

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES, ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES, ET BIOLOGIQUES

Rappels embryologiques, histologiques et biologiques du trophoblaste

Rappels embryologiques et histologiques du trophoblaste
Le trophoblaste est le constituant essentiel du placenta humain. Il provient de la couche externe du blastocyste entourant la masse cellulaire interne, l’embryoblaste et la cavité du blastocyste, le blastocèle. Le trophoblaste évolue pour donner deux couches cellulaires, une interne monomorphe et mononucléée, le cytotrophoblaste et une couche externe multinucléée sans limitation cellulaire distincte, le syncytiotrophoblaste. Ces deux structures évoluent pour donner le placenta, à la troisième semaine du développement. A ce stade il est composé de trois types de trophoblastes : le trophoblaste villeux,le trophoblaste intermédiaire extravilleux du site d’implantation placentaire et le trophoblaste extravilleux des membranes libres [49, 87,106, 201, 220]. Les villosités choriales présentent leurs structures définitives au cours de la troisième semaine du développement embryonnaire. Elles se ramifient selon leur axe de prolifération. Elles sont centrées par un axe mésenchymateux contenant les vaisseaux fœtaux. Elles sont revêtues d’une assise continue de cellules germinatives, le cytotrophoblaste. Ces cellules se diiférencient et fusionnent pour donner une couche externe, le syncytiotrophoblaste. L’évolution de leur pôle prolifératif est fonction de leur localisation [212]. Les villosités flottantes sont coiffées par des amas de croissance constitués de trophoblastes intermédiaires et revêtues en surface d’une couche de syncytiotrophoblastes. Les villosités crampons de la zone de nidation sont également prolongées par des amas de croissance constitués de trophoblastes intermédiaires et sont dépourvues à leur extrémité de revêtement syncytial. Ces cellules entrent directement en contact avec la caduque maternelle, puis migrent au sein du chorion endométrial et constituent le trophoblaste intermédiaire extravilleux ou du site d’implantation. Sous l’effet des hormones oestroprogestatives, les cellules de ce chorion subissent une transformation morpho fonctionnelle et deviennent des cellules déciduales [148]. Les cellules trophoblastiques vont migrer entre ces cellules décidualisées principalement vers les vaisseaux maternels et notamment les artérioles spiralées, franchissant leur paroi pour remplacer les cellules endothéliales et oblitérer largement leur lumière jusqu’à la fin du premier trimestre. Ellesrégulent ainsi l’afflux sanguin dans la chambre intervilleuse contribuant ainsi à établir une pression partielle en oxygène aux environs de 18 mm Hg. Cette pression est optimale pour assurer une prolifération normale des pôles prolifératifs villositaires par interférence avec les récepteurs spécifiques situés sur les cellules trophoblastiques. Les cellules qui restent au sein de la caduque entrent en contact principalement avec les éléments lymphocytaires. Elles sont plus particulièrement reconnues par les lymphocytes natural killer (NK) spécifiques  de l’endomètre. Elles établissent une relation spécifique avec eux par l’intermédiaire de leur molécule de reconnaissance immunitaire l’HLA-G [106, 141]. Les villosités crampons initialement ébauchées en dehors de la zone de nidation et situées en regard de la caduque réfléchie, vont rapidement involuer. Les trophoblastes de leurs pôles prolifératifs infiltrent le chorion des membranes libres sans avoir subi une maturation complète. Ces cellules constituent le trophoblaste intermédiaire de type chorionique, individualisé par Shih et Kurman [212]. L’implantation et le développement de l’embryon dans la cavité utérine peut être considérée comme une allogreffe qui implique une tolérance de la part des tissus maternels. Les acteurs principaux de cette tolérance sont le trophoblaste fœtal et le chorion utérin. Le système HLA de type G au niveau des cellules du trophoblaste et les cellules naturar killer (NK) de phénotype CD56+CD16(-) interagissent pour maintenir cette tolérance modulée par les nombreuses cytokines libérées aussi bien par les cellules déciduales que par les cellules du trophoblaste [141].

Rappels morphologiques des cellules trophoblastiques

Les cellules cytotrophoblastiques sont des cellules à cytoplasme basophile riche en glycogène avec un noyau vésiculeux. Elles ont un fort potentiel prolifératif. Les cellules syncytiotrophoblastiques sont des cellules multinucléées dont les contours sont hérissés de microvillosités. Elles forment le syncytiotrophoblaste qui est une couche continue de cellules plurinucléées, à cytoplasme abondant bordé au pôle apical de microvillosités. Ces cellules occupent la position et assurent les fonctions de cellules endothéliales en bordure des lacs sanguins maternels de la chambre intervilleuse.

Les trophoblastes intermédiaires villeux « matures » se présentent comme un épithélium stratifié avec des éléments éosinophilies qui subissent progressivement une augmentation et une clarification de leur cytoplasme. Les noyaux deviennent polyédriques. Ils perdent progressivement leur potentiel prolifératif. Leurs structures de prolifération sont infiltrantes [148]. Les trophoblastes intermédiaires du site d’implantation possèdent un cytoplasme abondant et éosinophile. Ils présentent des noyaux polymorphes, hyperchromatiques et sont parfois plurinucléés. Ils ont perdu leur potentiel prolifératif [55, 148]. Les trophoblastes intermédiaires de type chorionique réalisent une couche cohésive de cellules présentant les caractéristiques des trophoblastes intermédiaires villeux incomplètement différenciés avec un cytoplasme clair ou éosinophile et des noyaux ronds ou polyédriques [55, 148]. Le trophoblaste extravilleux des membranes libres, quant à lui, tapisse le versant externe des membranes choriales au contact de la caduque et en dehors de la plaque basale. Il comporte deux sous-populations de cellules mononucléées dont le cytoplasme est pourvu ou non de vacuoles. Il permet la nidation de l’œuf, assure la croissance placentaire s’interposant entre la circulation sanguine maternelle intervilleuse et l’axe conjonctivo-vasculaire fœtal des villosités [49, 106, 126, 220]. Dans une grossesse normale, le cytotrophoblaste se raréfie à partir du cinquième mois, seuls quelques éléments persistent jusqu’à terme. Parallèlement, la couche syncytiotrophoblaste s’amincit, devient un liseré périvilleux. A partir du huitième mois, la réduction du volume des villosités entraîne une rétraction de ce liseré avec rapprochement des noyaux, réalisation des amas nucléaires trophoblastiques .

Table des matières

INTRODUCTION
1. GENERALITES ET DEFINITIONS
1.1. Môles hydatiform
1.2. Môle invasive
1.3. Choriocarcinome
1.4. Tumeur trophoblastique du site d’implantation
1.5. Tumeur trophoblastique épithélioïde
2. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES, ANATOMIQUES, HISTOLOGIQUES, ET BIOLOGIQUES
2.1. Rappels embryologiques, histologiques et biologiques du trophoblaste
2.1.1. Rappels embryologiques et histologiques du trophoblaste
2.1.2. Rappels morphologiques des cellules trophoblastiques
2.1.3. Rappels biologiques du trophoblaste
2.1.3.1. Marqueurs fonctionnels : les facteurs hormonaux
2.1.3.2. Marqueurs d’activité prolifératrice
2.1.3.3. Marqueurs de la transformation cellulaire
2.1.3.4. Marqueurs de l’adhésion cellulaire
2.1.3.5. Marqueurs de la réactivité antigénique
2.1.3.6. Marqueurs épithéliaux
2.2. Rappels embryologiques, anatomiques et histologiques de l’utérus
2.2.2. Rappels embryologiques de l’utérus
2.2.3. Rappels anatomiques de l’utérus
2.2.4. Rappels histologiques de l’utérus
3. CLASSIFICATION CLINIQUE ET HISTOLOGIQUE
3.1. Classification clinique
3.2. Classification histologique
4. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET IMMUNOHISTOCHIMIE
4.1. Môle hydatiforme
4.1.1. Môle partielle
4.1.2. Môle complète
4.2. Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
4.2.1. Môle invasive
4.2.2. Choriocarcinome gestationnel
4.2.3. Tumeur trophoblastique du site placentaire
4.2.4. Tumeur trophoblastique épithélioïde
4.3. Lésions trophoblastiques non néoplasiques, non môlaires ou lésions pseudotumorales trophoblastiques
4.3.1. Nodule ou plaque du site d’implantation placentaire
4.3.1.1. Site placentaire hyperplasique ou réaction exagérée du site d’implantation placentaire
5. PATHOGENIE
5.1. Théories immuno-histologiques
5.2. Théories cytogénétiques et génétiques
5.2.1. Môles hydatiformes
5.2.1.1. Môle hydatiforme partielle
5.2.1.2. Môle hydatiforme complète
5.2.2. Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
5.2.2.1. Môle invasive
5.2.2.2. Choriocarcinome
5.2.2.3. Tumeur trophoblastique du site placentaire
6. EPIDÉMIOLOGIE
6.1. Fréquence
6.2. Facteurs de risque
6.2.1. Age parental
6.2.2. Facteurs reproductifs
6.2.2.1. Gestité et parité
6.2.2.2. Antécédents de grossesse môlaire
6.2.2.3. Antécédents d’avortement
6.2.3. Contraceptifs oraux
6.2.4. Facteurs raciaux et ethniques
6.2.5. Niveau socio-économique et malnutrition
6.2.6. Facteurs environnementaux
6.2.7. Facteurs saisonniers
6.2.8. Consanguinité
6.2.9. Facteurs immunologiques
6.2.10. Facteur infectieux
7. ETUDE CLINIQUE
7.1. Môle hydatiforme
7.1.1. Signes cliniques
7.1.2. Signes paracliniques
7.1.2.1. Signes biologiques
7.1.2.1.1. Dosage plasmatique de l’hormone chorionique gonadotrophique
7.1.2.1.2. Dosage de l’hormone chorionique somatotrope
7.1.2.2. Signes échographiques
7.1.2.3. Signes radiologiques
7.1.2.4. Aspects histopathologiques
7.2. Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
7.2.1. Circonstances de découvertes
7.2.1.1. Survenue de symptômes gynécologiques
7.2.1.2. Evolution anormale des taux des HCG plasmatiques après avortement môlaire
7.2.1.3. Métastases révélatrices
7.2.2. Critères diagnostiques de tumeurs trophoblastiquesgestationnelles
7.2.2.1. Signes biologiques
7.2.2.2. Signes échographiques
7.2.2.3. Aspects histologiques
7.2.3. Bilan local et bilan d’extension
CONCLUSION

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