Tubulopathie aigue d’origine ischémique

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Théorie mécanique : séquestration des hématies parasitées.

Elle fait intervenir plusieurs phénomènes à savoir la cyto-adhérance, la séquestration et le rosetting.
La cyto-adhérance
La cyto-adhérance qui a lieu surtout, mais pas exclusivement, au niveau des capillaires et des veinules post capillaires cérébrales se fait par l’intermédiaire de Knobs, protubérances électrodenses spécifiques de plasmodium falciprum, visualise au microscope électronique au niveau de la membrane des hématies parasitées , en regard de la zone de contact avec la cellule endothéliale (17).
Au niveau moléculaire, la cyto-adhérance fait intervenir des ligands d’origine parasitaires et érythrocytaires présents dans les knobs et des récepteurs endothéliaux (43).
Ces récepteurs endothéliaux sont constitués de molécules de cyto-adhérence présentes à la surface de l’endothélium vasculaire, et tout particulièrement au niveau des capillaires cérébraux : la thrombospondine, constituant plaquettaire de nature glycoprotéique dont le rôle est discuté, les récepteurs CD 36, glycoprotéine de surface, l’ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) et la VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) deux protéines apparentées aux immunoglobulines, l’E-selectine et l’ELAM-1 (endothlial leukocyte adhesion molecule).
La formation de rosettes :
In vitro, les hématies saines peuvent se fixer sur les hématies parasitées en formant des rosettes ( 10). Les ligands de l’hématie parasitée seraient des polypeptides d’origine parasitaire. Les rosettines, communs certains avec ceux de la cytho-adhérence. Ils se fixeraient sur les hématies saines au niveau des récepteurs CD 36.
La formation de rosettes a été trouvée au cours du paludisme humain, et plusieurs études ont pu mettre en évidence une corrélation entre gravité neurologique et formation de rosettes in vitro (10, 48).
Leurs rôles dans la pathogénie du neuropaludisme reste malgré tout mal connu. Elles participeraient à la séquestration des hématies, faciliteraient la cyto-adhérence et protégeraient les hématies parasitées de la phagocytose.

Théorie humorale

Les cellules immunocompétantes :
Le rôle des lymphocytes T dans la réponse humorale anti-malarique est connu depuis longtemps. Chez l’animal, les lymphocytes du phénotype CD 4+ seraient indispensables au développement d’un paludisme cérébral.
Les macrophages circulants présents en grande quantité au niveau des lésions neurovasculaires ainsi que dans les organes lymphoïdes joueraient également un rôle fondamental dans la survenue du paludisme grave.
Les cytokines :
Le rôle prédictif du TNF alpha au cours du paludisme grave, ainsi que d’autres cytokines : l’interleukine-1, l’interféron gamma, l’interleukine-2, les récepteurs solubles du TNF alpha et de l’interleukine-2, l’interleukine-6 est bien démontré.
On pense actuellement que c’est la sécrétion de toxines plasmodiales qui activerait certaines cellules hôtes, en particulier celles de la lignée monocytaire avec libération en cascade de diverses cytokines. Cette théorie pourrait expliquer certains aspects cliniques du paludisme grave proches de ceux décrits lors des états infectieux sévères d’origine bactérienne.
Les cytokines pyrogènes, en particulier le TNF alpha, expliqueraient l’hyperthermie palustre et son caractère parfois paroxystique (26). A faible dose, les cytokines auraient un rôle protecteur, en particulier le TNF alpha, dont les taux circulants sont corrélés aux symptômes de paludisme grave et non pas au seul neuropaludisme, possède une large gamme d’activité biologique en particuliers sur la cellule endothéliale vasculaire pouvant expliquer les troubles de la conscience, mais aussi la plus part des symptômes observés au cours du paludisme grave comme l’hypoglycémie particulièrement fréquente chez l’enfant et la rhabdomyolyse qui s’expliquerait par une action myotoxique directe (15).
Le TNF, qui a également la propriété d’augmenter l’expression de certaines molécules de cyto-adhérence comme l’ICAM-1 (19), ferait le lien entre théorie mécanique et théorie humorale.
Le monoxyde d’azote (NO) :
Le rôle du TNF dans la production de NO a conduit à la formulation de l’hypothèse selon laquelle le NO serait un des médiateurs essentiels impliqués dans le paludisme grave (12) . Son action vasodilatatrice par l’intermédiaire de la guanidyl-cyclase pourrait expliquer l’hypotension artérielle caractéristique des formes dites algides, dont la pathogénie serait ainsi proche de celle du choc septique.

IRA au cours du paludisme grave

définition et épidémiologie

L’insuffisance rénale au cours du paludisme se définit par l’association d’une oligurie inférieure à 400ml /j et d’un taux de créatininémie supérieur à 265 µmol/l (53).
La prévalence de l’IRA au cours du paludisme est inférieure à 5% (44, 50) ; elle est beaucoup plus fréquente chez les sujets non immuns (44,50). L’IRA complique 50 % des paludismes graves (28,44, 50,).

pathogénie

L’IRA survient par deux mécanismes :

L’insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à la déshydratation et à l’hypovolèmie :

– par accroissement des pertes sensibles telles que les spoliations digestives : les vomissements sont fréquemment observés et les diarrhées ne sont pas rares.
– par les pertes insensibles en rapport avec l’hyperthermie (peut atteindre 1000ml/24h) et la polypnée liée à l’hypoxie ou à l’acidose.
Cette insuffisance rénale fonctionnelle est rapidement régressive après expansion volèmique.

L’insuffisance rénale organique est une complication spécifique de l’infection à P. falciparum.

Elle est le témoin de lésions parenchymateuses rénales.
Ces lésions sont consécutives à l’infestation des hématies par le Plasmodium et à la réponse inflammatoire de l’hôte.

Nécrose tubulaire aiguë

La NTA au cours du paludisme grave est surtout une tubulopathie ischémique ; parfois elle est liée à une pigmenturie.

la tubulopathie d’origine ischémique

Elle résulte essentiellement de la séquestration d’hématies contenant des parasites matures dans le lit vasculaire. La cytoadhérance et le rosetting participent aussi au ralentissement du flux sanguin et à l’ischémie .
Elle est également liée à la mise en jeu de réactions non spécifiques à l’infection palustre qui sont l’hypovolèmie, la vasoconstriction rénale et les thromboses.

la tubulopathie aigue d’origine pigmentaire

La rhabdomyolyse et l’hémolyse aigue intra vasculaire sont des manifestations classiques du paludisme à Plasmodium falciparum.
La rabdomyolyse :
La séquestration des hématies dans le muscle squelettique et la libération de toxines par les parasites peuvent être à l’origine d’une rhabdomyolyse.
D’autres mécanismes non spécifiques : acidose lactique, TNF alpha, hyperthermie, troubles hydro-électrolytiques et troubles métaboliques contribuent au développement de la rhabdomyolyse (46).
La rhadomyolyse isolée représente une cause rare d’IRA au cours du paludisme grave (2). La physiopathologie de cette insuffisance rénale met en cause la myoglobine. Cette molécule de petite taille, facilement réabsorbée au niveau tubulaire proximale, exerce une toxicité épithéliale directe. Le fer héminique contribuerait aux lésions de cette néphropathie pigmentaire (32).
La réabsorption de la myoglobine et les lésions tubulaires sont favorisées par l’hypovolémie et la libération de radicaux oxygénés.
L’hémolyse aigue intra vasculaire :
L’hémolyse aigue intravasculaire est à l’origine d’une tubulopathie pigmentaire. Il s’agit principalement d’une tubulopathie obstructive liée à la précipitation de la méthémoglobine, issue de la conversion de l’hémoglobine. Contrairement à la myoglobine, les molécules d’hémoglobine sont de grande taille et leur diffusion cellulaire notamment au niveau tubulaire suppose des lésions membranaires préablement induites par la myoglobine et l’ischémie.
Trois mécanismes distinctes peuvent entraîner une hémolyse aigue intra vasculaire : la destruction massive des hématies parasitées en cas de parasitémie intense, la précipitation de l’hémoglobine oxydée chez les sujets déficitaires en G6PD traités par certains anti-paludéens et la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Cette dernière représente une réaction immunologique complexe, se développant chez le sujet très faiblement impaludé car immun vis-à-vis du paludisme lors d’une réexposition à la quinine ou à un autre composé aryl-amino alcoolique.
Elles aboutissent à la mise en circulation de molécules susceptibles d’exercer une action toxique sur les cellules tubulaires ou d’entraîner une obstruction tubulaire par précipitation dans l’urine primitive.

Glomérulonéphrite

La glomérulonéphrite aigue au cours de l’infection à P.falciparum prédomine chez l’enfant mais peut s’observer à tout âge. Des lésions glomérulaires sont notées dans 18 % des études autopsiques (4,5).
Les fractions sériques du C3 et du C4 sont également abaissées. Des complexes immuns circulants formés d’antigènes malariques solubles et d’anticorps anti-plasmodium peuvent être détectés.

Néphropathie interstitielle

Elle n’a jamais été décrite de façon isolée chez l’homme mais une inflammation interstitielle accompagne souvent la nécrose tubulaire aigue ou la glomérulonéphrite aigue (44).

Diagnostic

Circonstances de survenue

L’insuffisance rénale survient classiquement entre le 4ème et le 5ème jour qui suit le début de la maladie. Elle est annoncée par une oligo-anurie dans plus de deux tiers des cas (21 ; 33).
Ailleurs, l’élévation de la créatininémie au cours du bilan d’entrée affirme le diagnostic.
Cette insuffisance rénale est rarement le seul signe de gravité du paludisme ; elle est souvent associée à d’autres signes de gravité :
– Des troubles neurologiques à type d’altération de la conscience ou de la vigilance ou de convulsions sont rapportés dans plus du tiers des cas (21). Ces manifestations peuvent être majorées par l’hyponatrémie.
– Une hypotension et une réduction du volume sanguin circulant sont observées dans plus de 20% des cas.
– Un œdème pulmonaire est plus rarement associé. Il représente un facteur de surmortalité (18). Il est favorisé par l’expansion volèmique ou les apports de fluide excessifs notamment lorsque les capacités d’excrétion rénale de l’eau et des électrolytes sont réduites.
– L’ictère est présent dans 75% des cas (21, 3). IL est d’autant plus intense que la bilirubine s’accumule du fait de la réduction néphronique et de la baisse de la clearance de cette substance.

syndrome biologique

Les perturbations hydroéléctrolytiques et métaboliques observées au cours de l’IRA du paludisme résultent de l’hémolyse pernicieuse, du métabolisme énergétique du parasite, des conséquences hémodynamiques et immunologiques liées à l’infection, et de la faillite des fonctions rénales.

Accumulation des déchets azotés

La production d’urée est intense au cours du paludisme grave du fait de l’hyper catabolisme et du métabolisme de l’hémoglobine libérée lors de l’hémolyse (45).
La créatininémie s’élève de 50 à 100 µmol/L /j. L’augmentation est plus rapide en cas de rhabdomyolyse (45).
L’hyper bilirubinémie majeure peut interférer avec le dosage de la créatininémie selon la technique utilisée ; ce qui conduit à une sous –estimation de la sévérité de l’insuffisance rénale.

Troubles hydroéléctrolytiques et métaboliques

L’hyponatrémie est observée plus d’une fois sur deux. Elle est surtout liée à la dilution.
Le traitement par la quinine s’accompagne très fréquemment d’une hypokaliémie de transfert. Chez les sujets en IRA, l’oligurie et la réduction néphronique exposent à une hyperkaliémie qui peut devenir rapidement menaçante du fait de l’intensité du catabolisme, de l’hémolyse, de la rhabdomyolyse et de l’acidose (45).
L’acidose métabolique est à trou anionique plasmatique élargi .Elle est liée à la diminution de l’excrétion acide urinaire et à l’hyperlactatémie secondaire à l‘hypoxie.
Le parasite détourne à son profit les métabolismes énergétiques, ce qui conduit à une hypophosphorémie (37), une hypocalcémie (45) et à une hypoglycémie (37).

Anomalies hématologiques

L’anémie est présente chez plus de 70 % des patients ; elle est sévère dans 40 % des cas (45). Elle a classiquement les caractéristiques d’une anémie hémolytique. Cependant, chez l’enfant en milieu tropical, il s’y ajoute souvent une cause carentielle.

le traitement

Il comporte deux volets : dune part la prise en charge de l’infection palustre et d’autre part le traitement symptomatique de l’IRA et ses conséquences.

Traitement antipalustre

Malgré un déclin d’efficacité dans certaines zones (Afrique centrale, Afrique de l’est et un peu moins Afrique de l’ouest), la quinine par voie intraveineuse reste le traitement de référence du paludisme grave. La quinine peut être associée aux cyclines ou à la clindamycine chez les sujets ayant séjourné en Asie du sud-est.
Une dose de charge de quinine base de 16,7 mg/kg est administrée chez l’adulte en 4 heures, suivie 4 heures après d’une dose quotidienne continue de 25 mg/kg. Une surveillance attentive de l’électrocardiogramme, de la glycémie et de la kaliémie doit être effectuée.
L’IRA expose à une majoration de la cardiotoxicité et de l’oculotoxicité ; les doses doivent être réduites dans ce contexte du tiers à partir de la 48ème heure. Dans tous les cas la quininémie doit être maintenue entre 10 et 12 mg/L (49).
Chez les patients dialysés, la quinine n’est pas épurée ; il n’est donc pas nécessaire de l’injecter en fin de séance.
Les dérivés de l’artémisinine ont démontré leur efficacité et leur innocuité chez les patients en IRA (22, 50)
La durée du traitement est en moyenne de 7 à 8 jours.

Traitement de l’IRA est ses conséquences

L’hypovolèmie et la déshydratation contribuent à la genèse et à l’entretien de l’IRA. Toutefois, au cours du paludisme grave, la prévention de l’œdème pulmonaire est une priorité absolue, compte tenu des taux de mortalité enregistrés chez ces patients lorsqu’ils développent un syndrome de détresse respiratoire aigue ( 18, 20, 28).
Le remplissage vasculaire :
Il est pratiquement toujours indiqué, en raison de la constance de l’hypovolémie (38). Il sera réalisé sous surveillance hémodynamique de la pression veineuse centrale ou mieux, quand cela est réalisable de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion.
Les diurétiques :
Ils sont utilisés chez les malades présentant une oligo-anurie ne répondant pas au remplissage vasculaire après une optimisation de la volémie.
Le furosémide est souvent utilisé d’abord en bolus intraveineuse discontinue puis en continue à la seringue électrique avec des doses pouvant aller jusqu’à 1500 mg/24 heures. Du fait de la toxicité rénale de ce produit, au bout de trois jours d’administration et si aucun résultat n’est obtenu, un arrêt devra être envisagé.
Le transport d’oxygène :
Du fait de la baisse du taux d’hémoglobine du à l’hémolyse, le transport d’oxygène peut être le plus souvent précaire.
Une transfusion de concentré érythrocytaires est souvent nécessaire pour optimiser le taux d’hémoglobine, en sachant que tout au début, à la phase d’hémolyse, la transfusion se révélera inefficace cette dernière serait favorable vers le troisième jour, elle se fera très souvent en per-dialyse.
L’objectif sera d’atteindre un taux d’hémoglobine à 10 g/dl.

Table des matières

Introduction
Première partie :Rappel
A/ Paludisme grave
I.1.1-/ Définition et évolution des concepts
I.1.2- /Physiopathologie
A-2-1 théorie mécanique
A-2-2 théorie humorale
A-2-3 synthèse physiopathologique
B/L’insuffisance rénale aigue au cours du paludisme grave
B-1 définition et epidemiologie
B-2 pathogénie
B-2-1 insuffisance rénale fonctionnelle
B-2-2 insuffisance rénale organique
B-2-2-1 nécrose tubulaire aigue
B-2-2-1-1 tubulopathie aigue d’origine ischémique
B-2-2-1-2 tubulopathie aigue d’origine pigmentaire
B-2-2-1-2-a rhabdomyolyse
B-2-2-1-2-b hémolyse aigue intra vasculaire
B-2-2-2 glomérulonephrite aigue
B-2-2-3 néphropathie interstitielle
B-3 Diagnostic
B-3-1 circonstances de survenue
B-3-2 syndrome biologique
B-3-2-a accumulation de déchets azotés
B-3-2-b troubles hydroéléctrolytiques
B-3-2-c anomalies hématologiques
B-4 traitement
B-4-1 traitement antipalustre
B-4-2 traitement de l’insuffisance rénale aigue
-remplissage vasculaire
-les diuretiques
-le transport d’oxygene
– EER
Deuxième partie: notre travail
I- CADRE DE L’ETUDE
II- PATIENT ET METHODES
II.1: PAIENTS
II.1.a : Inclusion
II.1.b : Exclusion
II.2 : METHODES
II.2.a : Feuilles de recueil de données
II.2.b : Moyens statistiques
III- RESULTATS
III.1 : Epidémiologie
III.1.a : l’âge
III.1.b : le sexe
III.1.c : l’origine géographique
III.1.d : la notion de traitement antérieur
III.1.e : le délai d’hospitalisation
III.1.f : l a durée d’hospitalisation
III.1.g : répartition selon le mode d’entrée
III.1.h : répartition selon le mode de sortie
IIII.2 : Données cliniques
III.2.a : motif d’hospitalisation
III.2.b : la température
III.2.c : l’état neurologique
? Score de Glasgow
? Convulsions
III.2.d- l’état hémodynamique
III.2.e- la diurèse
III.3 : Données biologiques
III.3.a- Répartition selon le taux d’urée
III.3.b- Répartition selon la créatininémie
III.3.c- Selon la clairance de la créatinine
III.3.d- Les résultats des GDS
III.3.e- Les autres perturbations biologiques
III-4 – Défaillances retrouvées
III-5 : L’indice de gravité et score (IGS)
III-6 : Le traitement
III.6.a : Traitement étiologique du paludisme
III.6.b : Traitement symptomatique du paludisme
III.6.c- Traitement de l’IRA
1. Correction de la volémie
? Solutés de remplissage
? Support hémodynamique
? Transfusion
2. Diurétiques
3. Traitement de l’hyperkaliémie
4. Epuration extra rénale
III-7 : Evolution
III.7.a : favorable
1. Sur le plan clinique
2. Sur le plan para clinique
III.7.b : complications
III.7.c : mortalité
III-8: Pronostic
IV : DISCUSSION
IV.1 : Données épidémiologiques
IV.2 : Données cliniques
IV.3 : Données biologiques
IV.4 : Données thérapeutiques
IV.5 : Evolution
– favorable
-mortalité
-pronostic
V : CONCLUSION

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