Soutenance mémoire
Actuellement plus de 120 ans après l’identification de l’agent causal de la tuberculose par ROBERT KOCH, et 50 ans après l’introduction de la chimiothérapie efficace, la situation épidémiologique à l’échelle internationale n’est pas rassurante [2] Depuis 1986, une recrudescence importante de la tuberculose a été constaté suite à l’accroissement démographique, à l’aggravation de la pauvreté dans les pays déjà démunis, à la marginalisation sociale dans les pays riches , à l’extension de l’infection par le VIH, à des mouvements migratoires, à la carence des systèmes de santé, au vieillissement de la population et à la précarité sociale [1]. Pathologie infectieuse contagieuse, la tuberculose occupe à Madagascar la 2ème priorité de santé publique après le paludisme. Les formes pleuro pulmonaires, les plus fréquentes et les plus répandues arrivent très vite au niveau d’un service spécialisé [4]. Faisant partie des formes extra-thoraciques, et bien que les localisations osteoarticulaires soient toutefois rares (1 à 5% des patients infectés par le bacille, soit approximativement 30% des tuberculoses extra pulmonaires), elles sont pourtant existantes et sont à l’origine de complications osseuses, d’autant plus que la mise en évidence du diagnostic n’est pas toujours aisée. L’atteinte osseuse concerne en général les grosses articulations, dont les plus fréquentes sont celles de la cheville, du genou, de la hanche, du poignet [5].
RAPPELS ANATOMIQUES
Il est nécessaire de faire un rappel succinct du squelette osseux en général ainsi que de quelques articulations fréquemment touchées par la tuberculose.
ARTICULATION DE LA HANCHE
La hanche ou articulation coxo-fémoral est une articulation (énarthrose) qui permet de joindre la cuisse sur le bassin. Elle met en jeu deux os : le fémur et l’os iliaque.
Les surfaces articulaires
Elles sont représentées, par la tète fémorale et par la cavité cotyloïde de l’os coxal, agrandi par un bourrelet cartilagineux périphérique.
➤ La tète femorale : represente les 2/3 d’une sphère régulière de 20 à 25 mm de rayon ; regardant en haut, en dedans et un peu en avant.
➤ La cavité cotyloïde : encore appelé acétabulum, cavité de forme hémisphérique située à la face externe de l’os coxal.
➤ Le bourrelet cotyloïdien : anneau fibro-cartilagineux, fixé au pourtour de la cotyle, de forme triangulaire à la coupe, passant en pont au dessus de l’échancrure ischio-pubienne et formant à ce niveau le ligament transverse de l’acétabulum.
Les moyens d’union
Ils comprennent une capsule et des ligaments :
➤ La capsule articulaire : manchon cylindrique, fixé en dedans sur le bourrelet et le sourcil cotyloïdien et en dehors sur le col fémoral. Elle est constituée de fibres qui interviennent lors des mouvements d’abduction.
➤ Les ligaments de la hanche, provenant chacun des trois os constitutif de l’os iliaque sont aux nombres de trois :
– Le ligament ilio- fémoral de Bertin,
– Le ligament pubo-fémoral,
– Le ligament ischio-fémoral.
La synoviale
Elle tapit la face profonde de la capsule, allant jusqu’au contact des surfaces articulaires.
Vascularisation et innervation
La vascularisation artérielle de l’articulation coxo-fémorale et des pièces osseuses qui la constituent provient de plusieurs sources :
– Avant tout, l’artère femorale par l’intermédiaire des circonflexes,
– L’obturatrice, par l’intermédiaire de sa branche externe,
– Plus accessoirement, la fessière et l’ischiatique.
L’innervation, quant à elle, en avant par les rameaux du crural et de l’obturateur et en arrière par le sciatique et le nerf carré crural.
Les mouvements
Articulation très solide et bien adapté à la position debout par le verrouillage en rectitude qu’assure le système capsulo -ligamentaire, la hanche est aussi une articulation particulièrement mobile. Comme toutes les énarthroses, les mouvements peuvent se faire dans tous les sens [6] :
• Flexion et extension [7] qui se fait autour d’un axe transversal et horizontal et dont l’amplitude varie de 90 à 120° en flexion et de 10à 20° en extension.
• Abduction et adduction : se fait autour d’un axe antéro-postérieur passant par le centre de la tète fémoral.
Articulation du genou
Articulation intermédiaire du membre inferieur. Elle unit la cuisse à la jambe Elle met en présence le fémur, le tibia et la rotule (patella) sous forme de deux articulations secondaires [6]:
✔ Fémoraux-rotulienne (patellaire) : trochléenne,
✔ Fémoraux-tibiale : bi- condylienne, complété par deux ménisques articulaires .
Surfaces articulaires en présence
❥ A l’épiphyse distale du fémur :
• la trochlée fémorale qui s’articule en avant avec la face postérieure de la rotule
• Les condyles fémoraux séparés en arrière par la fosse intercondylaire qui s’articule en bas avec les condyles tibiaux.
❥ A la face postérieure de la patella :
• surface articulaire fémorale constituée de deux facettes séparées par une crête mousse verticale.
❥ A l’épiphyse proximale du tibia :
• 2 surfaces articulaires tibiales supérieures situées sur la face supérieure des condyles tibiaux.
Les ménisques articulaires
Au nombre de deux, médial et latéral, ils assurent la congruence des surfaces articulaires.
Moyens d’union
Passifs
❖ la capsule articulaire,
❖ le ligament latéral interne qui assure la stabilité latérale du genou,
❖ le ligament latéral externe qui assure la stabilité latérale du genou,
❖ les ligaments méniscaux-rotuliens,
❖ le ligament poplité arqué en dehors,
❖ le ligament poplité oblique en dedans,
❖ le ligament croisé antero-externe qui assure la stabilité antéro-postérieur de l’articulation,
Actifs
❖ Tendon du quadriceps,
❖ Muscles de la patte d’oie (Sartorius, gracile, ½ tendineux),
❖ Semi-membraneux : adhère à la coque condylienne médiale,
❖ Biceps fémoral : adhère à la coque condylienne latérale,
❖ Poplité : intra capsulaire mais extra synoviale,
❖ Triceps sural.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPELS ANATOMIQUES
II- QUELQUES RAPPELS SUR LA TUBERCULOSE
III- ETUDE CLINIQUE
III-1- Caractères généraux
III-2- Caractères spécifiques
III-2-1- Au niveau du poignet et de la main
III-2-2- Au niveau de la hanche
III-2-3- Au niveau du genou
III-2-4- Examens d’orientation étiologiques
IV- DIAGNOSTICS
V- BILAN D’EXTENSION DE LA MALADIE
VI-TRAITEMENT
VII- EVOLUTION ET PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE (nos observations)
I- METHODOLOGIE
II- OBSERVATION MEDICALE NUMERO UN
III- OBSERVATION MEDICALE NUMERO DEUX
IV- OBSERVATION MEDICALE NUMERO TROIS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- DISCUSSIONS
I-1- Discussion épidémiologique
I-2- Discussion diagnostic
I-3- Discussion therapeutique
I-4- Discussion evolutive
II – SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
