Soutenance mémoire
La tuberculose est une maladie infectieuse due au Mycobactérium tuberculosis encore appelé bacille de KOCH du nom du professeur ROBERT KOCH qui l’a isolé en 1882 .La forme pulmonaire, de loin la plus fréquente, est celle qui pose un problème de santé publique, car seule contagieuse. En diminution constante dans les pays riches, elle a connu un regain d’intérêt dans les pays pauvres du fait de la pandémie du VIH, des conditions socio-économiques précaires et le développement de résistance du Mycobactérium tuberculosis aux antituberculeux. Le diagnostic de la tuberculose est parfois difficile du fait de son polymorphisme clinique surtout lors de ses localisations extra-pulmonaires, chez le sujet immunodéprimé. La localisation au niveau du système nerveux central représente 5 à 15% des tuberculoses extra pulmonaires et constitue la forme la plus grave [1]. Cette forme est responsable de décès ou de séquelles neurologiques graves dans plus de 50% des cas, malgré le traitement antituberculeux [2]. Ce mauvais pronostic souligne l’intérêt d’un diagnostic précoce et l’instauration de traitement adapté. Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est encore à ce jour un des seuls moyens de prévention par vaccination disponible contre les formes graves de la tuberculose. Néanmoins, si les vaccins BCG sont parmi les plus largement utilisés dans le monde, les politiques de leurs utilisations varient d’un pays à l’autre et leur efficacité comme leur impact sont depuis longtemps controversés [3]. Ainsi, bien que le vaccin BCG ait été utilisé pendant plus de 80 ans, il reste une ombre de doute sur sa valeur dans la protection contre la tuberculose [4,5]. C’est dans ce contexte que nous avons entrepris ce travail afin d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, para-cliniques et évolutifs de la tuberculose neuro-méningée chez les patients hospitalisés au service des Maladies Infectieuses et Tropicales de Fann.
HISTORIQUE
Les origines de la tuberculose semblent remonter à celle du genre humaine. Connue depuis l’antiquité à l’époque néolithique avec la découverte de formes osseuses de la tuberculose. Des traces de tuberculose ont été retrouvées aussi dans l’Egypte pharaonique, l’Inde antique et l’extrême orient [6].
➤ En 1819, la tuberculose a été isolée des autres maladies pulmonaires par René Laennec [7].
➤ En 1825, Guersant isole la méningite tuberculeuse de l’enfant, dans le cadre des hydrocéphalies cérébrales [8]. Le bacille «Mycobactérium tuberculosis » a été décrite par Robert Koch le 24 Mars 1882 à Berlin. Cette découverte lui valut le prix Nobel de physiologie et de médecine en 1905[7].
➤ En 1885, ZIELH et NEELSEN mirent au point une méthode de coloration spécifique aux mycobactéries basée sur leur acido-alcoolo-résistance. Cette méthode de coloration est aujourd’hui utilisée dans les laboratoires d’analyse. Deux points essentiels ont bouleversé le pronostic de la tuberculose quelle que soit sa localisation :
o La mise au point du vaccin antituberculeux par CALMETTE et GUERIN (BCG) en 1922[7].
o La découverte des anti-bacillaires en 1944, par MULLER, PRYCE et WAKSMAN [9].
Le 24 Mars 1982, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’union internationale contre la tuberculose parrainèrent la première journée mondiale de la tuberculose pour commémorer la découverte de Koch et aider à prendre conscience de cette maladie. La lutte contre la tuberculeuse (PNT), mise en place depuis 1985 au Sénégal, est logée depuis la réforme de 2012 à la Direction de la lutte contre la Maladie (DLM), elle-même entité de la Direction Générale de la Santé (DGS) du ministère. Son objectif général c’est de réduire la morbidité, la mortalité et la transmission de la tuberculose en accord avec les OMD et les cibles du partenariat « STOP TB » avec des objectifs spécifiques :
– Chaque année dépister au moins 70% des cas de tuberculose à microscopie positive et guérir 85% d’entre eux
– D’ici 2015, réduire la prévalence et la mortalité de la tuberculose de 50% niveau 1990
– D’ici 2050 éliminer la tuberculose (˂1 cas /1 million) .
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde
Dans la lutte contre la tuberculose, des avancés significatives ont été notées. Le nombre de nouveau cas de tuberculose est en diminution depuis plusieurs années et a chuté de 2,2% entre 2010 et 2011. Le taux de mortalité par tuberculose a diminué de 41% depuis 1990 et le monde est en voie d’atteindre la cible mondiale consistant à réduire ce taux de 50% d’ici 2015. Les taux de mortalité et d’incidence sont aussi en baisse dans l’ensemble des six Régions de l’OMS. L’accès aux soins lié à la tuberculose s’est élargi avec le lancement en 2000 de la nouvelle stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose. Entre 1995 et 2011, 51 millions de personnes ont été traitées avec succès dans les pays ayant adopté la stratégie de l’OMS, ce qui a permis de sauver 20 millions de vies [11].
L’introduction de tests moléculaires rapides Xpert MTB/RIF permet de diagnostiquer aussi bien la tuberculose que la résistance à la rifampicine en moins de 2 heures. Des progrès ont été notés dans la mise en œuvre des activités conjointes contre la tuberculose et le VIH. On estime que ces activités ont permis d’épargner 1,3 millions de vies entre 2005 et fin 2011. Dans la région africaine, 69% des malades tuberculeux ont subi un dépistage du VIH en 2011 contre 3% en 2004. A l’échelle mondiale, 48% des tuberculeux infectés par le VIH en 2011 avaient été mis sous traitement antirétroviral (TAR). Le fardeau que représente la tuberculose à l’échelle mondiale reste énorme. En 2011, on estimait à 8.7 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose dont 13% co-infectés par le VIH. Au total, 1.4 millions de décès ont été enregistrés dont 430 000 séropositifs au VIH et 64 000 enfants. La tuberculose figure parmi les trois causes de décès pour les personnes âgées de 15 à 44 ans [10].
La mortalité et la morbidité de la tuberculose multifocale restent élevées, d’autant plus que le terrain de survenue aggrave souvent le pronostic. Cette mortalité est estimée entre 16% à 25% [12].
En Afrique
Le poids de la tuberculose en Afrique est disproportionné. Avec 11% de la population mondiale, le continent porte plus d’un quart du poids mondial de tuberculose. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré la tuberculose comme une urgence mondiale de santé publique depuis 1993. A cette période, on estimait à 7millions le nombre de nouveaux cas et 1,6 millions le nombre de décès de la tuberculose comparé aux 8.7 millions de nouveaux de cas et 1,4 millions de décès en 2011. On peut en déduire qu’après une vingtaine d’années, les actions menées n’ont pas eu un grand impact sur le nombre de décès liés à la tuberculose. Plus de 95% des décès par tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [10].
Au Sénégal
La tuberculose reste encore un problème de santé prioritaire au Sénégal. Des efforts ont permis d’améliorer le taux de détection de 13 points entre 1990 et 2011. Selon l’OMS [11], l’incidence estimée est de 136 cas de tuberculose toutes formes pour 100 000 habitants (112-162) avec un taux de détection des tuberculoses toutes formes de 63% (53-77). Les cas attendus de co-infection sont estimés à 1700(1400 1200) soit 14 cas pour 100 000 habitants (11-16). La TB est la première infection opportuniste chez les PVVIH et la proportion d’infection à VIH chez les patients TB varie entre 7 et 10%. La collaboration TB-VIH a connu des progrès importants avec une augmentation de la réalisation des tests de dépistage du VIH chez les tuberculeux, passant de 28% en 2007 à 71% en 2011, une couverture par la prophylaxie au cotrimoxazole de 88% et en antirétroviraux de 49% en 2011[10].
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Table des matières
NTRODUCTION
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Dans le monde
II.2. En Afrique
II.3. Au Sénégal
III. PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE
III.1. Agent pathogène
III.1.1. Morphologie
III.1.2. Culture
III.1.3. Caractères biochimiques
III.1.4. vitalité – résistance
III.1.5. Caractères génétiques
III.2. Transmission et pouvoir pathogène
III.3. Physiopathologie
III.3.1. La méningite tuberculeuse
III.3.2. La vascularite tuberculeuse
III.3.3. Les tuberculomes
III.3.4. L’abcès tuberculeux
IV. DIAGNOSTIC
IV.1. Diagnostic positif
IV.1.1. Méningite et méningo-encéphalite
IV.1.1.1.Signes cliniques
IV.1.1.1.1. Les signes généraux
IV.1.1.1.2. Les signes neuro-méningés
IV.1.1.2.1. Méningite basilaire
IV.1.1.2.2. Méningo- encéphalite tuberculeuse
IV.1.1.2.3. Méningite tuberculeuse et infection par le VIH
IV.1.1.2.4. Méningites spinale
IV.1.1.2.5. Méningite du nourrisson
IV.1.1.2.6. Encéphalopathie tuberculeuse
IV.1.1.3.Les signes para cliniques
IV.1.1.3.1. Intradermo réaction à la tuberculine
IV.1.1.3.2. Les signes biologiques
IV.1.1.3.2.1. Etude du LCR
IV.1.1.3.2.2. Ionogramme sanguin
IV.1.1.3.3. Les signes radiologiques
IV.1.1.3.4. Histologie
IV.1.2. Autres formes topographiques
IV.2. Diagnostic différentiel
IV.2.1. Méningites infectieuses
IV.2.2. Autres
IV.3. Diagnostic étiologique :cf plus haut
V. EVOLUTION–COMPLICATION
VI. TRAITEMENT
VI.1. Curatif
VI.1.1. Buts
VI.1.2. Moyens
VI.1.3. Conduite pratique du traitement
VI.1.4. Surveillance du traitement
VI.2. Préventif
CONCLUSION
