Tuberculose genitale de la femme

La tuberculose constitue un problème majeur de santé publique dans le monde. Si l’atteinte pulmonaire est la plus fréquente, celle de la sphère génitale n’est pas exceptionnelle en zone d’endémie. Elle occupe le 5ème rang après les localisations tuberculeuses pulmonaires, ganglionnaires, ostéo-articulaires et digestives (1). La tuberculose génitale chez la femme ne représente que 6 à 10% des tuberculoses (2). La tuberculose génitale se définit par l’ensemble des manifestations pathologiques secondaires aux atteintes des structures histologiques de l’appareil génital par le bacille de Koch (BK).

RAPPEL ANATOMIQUE

L’appareil génital féminin comprend :
• l’utérus
• les annexes (ovaires et trompes)
• le vagin.

Il occupe la loge génitale de la cavité pelvienne, en arrière de la loge vésicale et en avant de la loge rectale.

Les ovaires
L’ovaire est la gonade paire de la femme. C’est une glande exocrine qui produit les ovules. C’est aussi une glande endocrine qui secrète des hormones sexuelles. Cette gonade se situe dans la cavité pelvienne en arrière des ligaments larges (6). De forme ovoïde plus ou moins aplati de dehors en dedans. Son aspect varie au cours de l’évolution de l’individu. L’ovaire mesure 3,5cm de hauteur, 2cm de largeur et 1cm d’épaisseur. Il pèse 8g environ. Sa consistance est ferme et il est de couleur blanc rosé ou blanc grisâtre .

Les trompes
La trompe utérine est un canal pair et symétrique qui conduit l’ovule, de l’ovaire vers l’utérus. C’est l’organe de la fécondation . Elle mesure de 10 à 14cm avec un diamètre interne de 3mm et diamètre externe de 7 à 8mm .
La trompe utérine comprend 4 portions :
• le pavillon, qui a la forme d’un entonnoir dont l’extrémité effilochée présente de nombreux replis appelés fimbriae
• l’ampoule, dont la paroi bien que dilatée est d’un diamètre inférieur à celui du pavillon, et qui représente la partie la plus longue
• l’isthme, la plus étroite suit un trajet rectiligne jusqu’à l’utérus
• l’interstice qui traverse la paroi utérine et s’ouvre dans la cavité utérine.

Le vagin

Cet organe génital féminin est un conduit musculaire et membraneux s’étendant de l’utérus à la vulve. C’est l’organe de la copulation chez la femme . Le vagin est situé dans la cavité pelvienne, entre la vessie et l’urètre en avant et le rectum en arrière. Il se fixe en haut sur le col utérin qui fait saillie dans sa cavité mais les parois vaginales restent séparées du col utérin par un cul-de-sac annulaire. Ce dernier est divisé en quatre segments :
• deux culs-de-sac latéraux, droit et gauche
• un cul-de-sac antérieur
• un cul-de-sac postérieur .

Chez la femme adulte, en période d’activité génitale, la longueur moyenne du vagin (de son orifice externe, au fond du vestibule vulvaire, jusqu’au col utérin) est de 8cm . La paroi vaginale a une épaisseur de 3 à 4mm en moyenne, elle est solide et est très extensible .

RAPPEL HISTOLOGIQUE

L’utérus

La paroi utérine est épaisse et comprend trois feuillets :
• la muqueuse ou l’endomètre est constituée par un épithélium cylindrique simple avec quelques cellules ciliées réunies en groupe. Cet épithélium repose sur un épais stroma de tissu conjonctif très cellulaire riche en fibroblastes contenant de nombreuses glandes tubuleuses simples.
• la musculeuse ou le myomètre est composé de faisceaux entrelacés de cellules musculaires lisses disposées en couche mal définies
• la séreuse ou l’adventice ou le périmètre appartient au péritoine sauf aux endroits où l’utérus est au contact avec la vessie vers l’avant ou le rectum vers l’arrière .

Les ovaires

Sur une coupe de l’ovaire on distingue trois zones de l’extérieur vers l’intérieur :
• l’épithélium germinal qui se présente comme un épithélium simple pavimenteux ou cubique bas reposant sur une membrane basale et recouvrant une membrane conjonctive appelée tunique albuginée
• le cortex est le siège des follicules ovariens reposant dans un stroma conjonctif riche en cellules fusiformes et comprimant des fibres conjonctives
• la médulla est composée de tissu conjonctif lâche contenant des vaisseaux sanguins lymphatiques, des nerfs et quelques faisceaux de fibres musculaires lisses.

Les trompes

La paroi de la trompe comprend :
• une muqueuse, composée d’un épithélium cylindrique simple comportant deux types de cellules dont les cellules ciliées et les cellules sécrétrices (non ciliées). Le chorion est très mince constitué d’un tissu conjonctif lâche, riche en cellules et en vaisseaux
• une musculeuse, constituée par deux couches de fibres musculaires lisses l’une circulaire interne et épaisse tandis que l’autre, externe est plutôt mince et inconstante
• une séreuse, formée par une couche mince de tissu conjonctif dense.

BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE

Agent pathogène

Les bactéries responsables sont des mycobactéries du groupe tuberculosis regroupant Mycobacterium tuberculosis et plus rarement Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.

Habitat

Mycobacterium tuberculosis est un parasite strict de l’espèce humaine. La transmission interhumaine est habituellement directe et se fait par voie aérienne. Les animaux familiers de l’homme peuvent occasionnellement être contaminés.

Diagnostic bactériologique

Diagnostic direct
Le diagnostic de certitude de la tuberculose repose sur la mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis dans les prélèvements pathologiques : crachats et tubages gastriques pour la tuberculose pulmonaire ; urines, liquides de ponction des séreuses, pour les autres localisations tuberculeuses. L’examen microscopique des frottis colorés par la méthode de ZIEHLNEELSEN permet de mettre en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). Lorsqu’il est positif il permet un diagnostic de forte présomption de tuberculose.

Diagnostic indirect
L’intradermoréaction à 10 unités de tuberculine injectées par voie intradermique sous le volume de 0,1 ml, lue à la 72ème heure, permet uniquement de savoir si le sujet a ou non déjà été infectée soit d’une manière spontanée (primoinfection par Mycobacterium tuberculosis), soit d’une manière artificielle (vaccination par le B.C.G.). Il n’y a pas actuellement de sérodiagnostic fiable de la tuberculose.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. L’utérus
I.1.1. Configuration externe
I.1.2. Configuration interne
I.2. Les ovaires
I.2.1. Configuration externe
I.2.2. Anatomie descriptive
I.3. Les trompes
I.4. Le vagin
II.RAPPEL HISTOLOGIQUE
II.1. L’utérus
II.2. Les ovaires
II.3. Les trompes
II.4. Le vagin
III.BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
III.1.Agent pathogène
III.2.Habitat
III.3.Diagnostic bactériologique
III.3.1.Diagnostic direct
III.3.2.Diagnostic indirect
III.4.Physiopathologie
IV.ANATOMIE PATHOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
IV.1.Examen macroscopique
IV.2.Examen microscopique
IV.2.1.Stade aigu
IV.2.2.Stade subaigu
a. Follicule épithélio-giganto-cellulaire
b. Follicule caséeux
IV.2.3.Stade chronique
V.PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE
V.1.Phase intensive initiale
V.2.Phase de continuation
DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
I.CAS N°1
II.CAS N°2
III.CAS N°3
IV.CAS N°4
V.CAS N°5
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I.EPIDEMIOLOGIE
I.1. Fréquence
I.2. Sexe
I.3. Age
II.PHYSIOPATHOLOGIE
II.1.Agent de la tuberculose
II.2.Mode de contamination
III.DIAGNOSTICS
III.1.Clinique
III.1.1.Signes d’appel
III.1.2.Antécédents
III.1.3.Topographie
a. Atteinte de l’endomètre
b. Atteinte de l’ovaire
c. Atteinte du col de l’utérus
d. Atteinte de la vulve
III.2.Paracliniques
III.2.1.Biologie
III.2.2.Radiologie
III.2.3.Anatomo-pathologie
IV.THERAPEUTIQUE
IV.1.Traitement médical
IV.2.Traitement chirurgical
V.EVOLUTION
VI.SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE