Tuberculose ganglio-cutanee compliquee par une stenose pyloro-duodenale extrinseque

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible, due aux mycobactéries du complexe tuberculeux ( mycobacterium tuberculosis, mycobacterium bovis, mycobacterium africanum). Elle peut se localiser au niveau de tous les viscères de l’organisme. L’organisation mondiale de la santé (OMS) estimait en 1990 que 1,7milliard de personnes étaient porteuses du bacille de Koch soit environ un tiers de la population mondiale . L’épidémiologie de la tuberculose est actuellement modifiée dans le sens d’une augmentation de l’incidence par la progression de la pandémie du sida (VIH). La localisation de loin la plus fréquente de la tuberculose est pulmonaire. La tuberculose cutanée représente une forme non exceptionnelle, mais reste rare par rapport aux autres localisations extra-pulmonaires, elle est favorisée entre autres facteurs par l’infection par le VIH, les immunodépressions d’autres origines et la grande précarité. La tuberculose cutanée peut être primitive ou secondaire à d’autres foyers tuberculeux . Elle se manifeste sous forme de lésions d’aspects variés dépendant le plus souvent du mode de contamination des téguments et du statut immunitaire . L’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente des localisations extrapulmonaires de la tuberculose . Cependant, l’atteinte des ganglions intra-abdominaux est rarement rapportée et quand elle est présente, elle est le plus souvent asymptomatique . La rareté des atteintes tuberculeuses des ganglions intra abdominaux et la rareté relative de la tuberculose cutanée surtout chez le patient immunocompétent, nous ont amenés à rapporter cette observation de tuberculose ganglio-cutanée compliquée d’une sténose pyloro-duodénale .

REVUE DE LA LITTERATURE 

DEFINITION

La tuberculose cutanée représente l’ensemble des manifestations dermatologiques dues aux mycobactéries du complexe tuberculeux. Ces manifestations dermatologiques sont le plus souvent la conséquence de foyers profonds tuberculeux en particulier ganglionnaire, plus rarement de développement in situ de mycobactéries.

HISTORIQUE

La maladie tuberculeuse existait à l’époque néolithique comme en témoigne la découverte de formes osseuses de tuberculose, dans l’Egypte pharaonique, l’Inde antique et l’Extrême Orient. La première avancée conceptuelle est due à Girolamo Fracastoro qui a reconnu dans la tuberculose une maladie infectieuse et a incriminé un micro- organisme.

• Les observations de Giovani –Battista Morgagni ont permis de faire des progrès spectaculaires en anatomie pathologie clinique .
• Gaspard Laurent Bayle décrit la granulation miliaire et les aspects anatomiques de la maladie tuberculeuse.
• La première description de tuberculose verruqueuse a été faite par LAENNEC en 1806 (47).
• En 1882, Robert Koch identifia le bacille qui porte son nom.
• Théophile René-Marie Laënnec décrit l’auscultation ;en 1927 il a établit que la tuberculose était une maladie qui pouvait atteindre différentes parties de l’organisme (10). Les « écrouelles » et « scrofules » étaient des atteintes ganglionnaires cervicales. Le « carreau » connu depuis le XVI iéme siècle était des adénopathies mésentériques et péritonéales.
• William TILBURYFOX a été le premier à utiliser le terme de lupus vulgaris pour la tuberculose de la peau(51 ).
• Le scrofuloderme a été décrit par des auteurs français sous le nom gomme scrofuleuse (50).
• Les tuberculides représentent un terme proposé par Darier en 1896, pour désigner les tuberculoses éruptives sans présence de germes (10) ; dans ce groupe se retrouve le lichen scrofulosorum décrit par HEBRA en 1868 (75) .
• En 1896, DARIER proposait la première classification de la tuberculose cutanée, celle-ci sera suivie par plusieurs autres, dont la plus simple fut celle de BEYT .

La tuberculose cutanée a été le sujet de plusieurs études effectuées au Sénégal, on peut citer :
• Les travaux de A .BASSET et collaborateurs entre 1959 et 1964 rapportant 16 cas de tuberculose cutanée observés à la clinique dermatologique de Dakar (3).
• En 1966 – 1967, 14 nouveaux cas en moins de 2 ans ont été décrits dans le même service par Y.Privat et I. Faye .

EPIDEMIOLOGIE

fréquence

La tuberculose représente l’une des principales causes infectieuses de morbidité et de mortalité de par le monde ( 61; 72). En 1990, l’OMS estimait qu’environ un tiers de la population mondiale était infecté par le mycobacterium tuberculosis de façon latente. Parmi ces sujets infectés, 8 à 10 millions développaient une tuberculose active chaque année et la majorité de ceux-ci avaient une forme contagieuse pulmonaire (26 ). Les localisations extra-pulmonaires de la tuberculose sont fréquentes et peuvent intéresser tous les organes. La mise en évidence des tuberculoses extra-pulmonaires dépend du mode de recrutement des malades et en grande partie des moyens d’investigation diagnostique mis en œuvre pour détecter ces tuberculoses extra- pulmonaires (12). Les localisations extra- pulmonaires de la tuberculose étaient dominées en 1984 aux Etats Unis par les sites ganglionnaires (27,5% ) et pleuraux (23,4 %) (56). En Afrique les tuberculoses extra- pulmonaires représentaient 8,93% des cas de tuberculose dans l’étude de Ouedraogo et collaborateurs (66). Elles étaient dominées par les formes pleurales (34,62%), osseuses (23,49%) et ganglionnaires (13,32% ) . La tuberculose cutanée est relativement rare par rapport aux autres localisations extrapulmonaires. Elle a été rapportée à une fréquence de 4,4% de l’ensemble des tuberculoses dans le district de Blackburn en Angleterre ( 84) et de 2,69% dans l’Ouest Algérien (13). Au Sénégal, elle est rapportée chez 4% des patients hospitalisés dans le seul service de dermatologie du pays .

facteurs de risque :

Les facteurs épidémiologiques de la tuberculose cutanée se confondent le plus souvent avec ceux de la maladie tuberculeuse quelle que soit sa localisation. Le facteur crucial qui détermine si l’infection tuberculeuse mène ou non à la maladie tuberculeuse est la qualité de la réponse immune de la personne, surtout de son immunité à médiation cellulaire. La tuberculose est le plus souvent associée aux carences de l’immunité à médiation cellulaire qui résultent de l’âge avancé, de la malnutrition, de l’administration de médicaments corticoïdes ou immunosuppresseurs, ou de certaines maladies débilitantes comme le diabète, l’insuffisance rénale, mais surtout l’infection par le VIH  .

a –Age :
Chez les personnes non infectées par le VIH, en général l’incidence de la tuberculose augmente avec l’âge (4) . Dans les pays de haute endémicité tuberculeuse, l’incidence de la maladie est plus élevée entre 20 et 25 ans alors que dans les zones où l’endémicité est faible, la maladie tuberculeuse voit ses pics de fréquence se déplacer vers les personnes d’âge élevé (56) . Ouedraogo et collaborateurs (66) rapportaient chez 2202 sujets porteurs de la maladie tuberculeuse des pics de fréquence plus élevés entre les âges de 25 – 34 ans et 35- 40 ans. La tuberculose cutanée, comme les autres formes extra- pulmonaires de tuberculose chez les patients non infectés par le VIH, a une incidence variable avec l’âge.

L’âge moyen de survenue de la tuberculose cutanée à Dakar est de 21 à 30 ans (43); cet âge est inférieur à 40 ans en Algérie(13 ) et il est plus élevé dans les pays occidentaux comme l’Angleterre (66 ans) (84). Au total, l’âge de survenue des tuberculoses cutanées est inférieur à 40 ans dans les pays du tiers monde et il est supérieur à 60 ans dans les pays développés .

b- Sexe :
La prédominance masculine de la tuberculose maladie est classiquement admise (78 ; 84). La prédominance masculine de la tuberculose cutanée est rapportée par certains auteurs ( 78; 84 ) alors que d’autres auteurs (13 ; 43) rapportent un sex- ratio identique. Murray et collaborateurs (56) rapportaient que dans les communautés à haute endémicité, la prédominance chez les sujets jeunes est féminine alors que dans les communautés à basse endémicité tuberculeuse la prédominance est masculine.

c- Conditions socio-économiques et origine géographique :
La tuberculose reste une maladie liée à la pauvreté ; elle accompagne la surpopulation, la malnutrition et l’accès limité aux services de santé dans le cadre de la précarité .

Les régions du monde les plus touchées par la maladie sont l’Afrique, l’Asie du sud-est, le Pacifique Occidental et les pays des Andes en Amérique latine(61). Au moins 90% de la population mondiale vit dans ces pays où les conditions défavorables prévalent et où plus de 90% de tous les nouveaux cas de tuberculose surviennent (56). A cause de la promiscuité due à la surpopulation, la tuberculose sévit surtout dans les grandes villes et leurs banlieues. Certains auteurs ont rapporté une plus grande fréquence de la tuberculose cutanée chez les populations vivant en zone rurale (13) mais ces données qui pourraient être expliquées par le mode de contamination de certaines tuberculoses cutanées, n’ont pas été confirmées par des séries plus récentes .

d- Infection par le VIH :
La situation épidémiologique de la tuberculose dans le monde est aggravée par l’apparition de la pandémie du Sida (VIH) (61). La tuberculose est l’une des infections opportunistes les plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH dans les pays en voie de développement(26). Elle peut survenir à n’importe quel stade de l’histoire naturelle de l’infection, cependant, le risque de tuberculose chez les patients vivants avec le VIH est en étroite corrélation avec le nombre de lymphocytes CD4+ (49 ;65). Aujourd’hui il est impossible de dissocier l’épidémiologie de la tuberculose de l’épidémiologie de l’infection à VIH. L’impact de l’infection par le VIH sur l’épidémiologie de la tuberculose est direct et indirect (61) :
– Direct par la réactivation d’une infection tuberculeuse acquise avant l’infection par le VIH, ou la progression d’une infection tuberculeuse acquise après l’infection par le VIH.
– Indirect par la transmission de la tuberculose à la population non infectée par le VIH.

L’infection par le VIH favoriserait d’avantage la survenue des formes extrapulmonaires de tuberculose(34). Comme toutes ces formes de tuberculose, la tuberculose cutanée est modifiée sur le plan épidémiologique par l’infection au VIH(34) . Dans une série de patients porteurs de tuberculose cutanée, 15,8 % de patients séropositifs au VIH ont été retrouvés .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I – DEFINITION
II – HISTORIQUE
III –EPIDEMIOLOGIE
1- Fréquence
2- facteurs de risque
a- âge
b- sexe
c- conditions socio-économiques et origine géographique
d- infection par le VIH
IV- ETUDE CLINIQUE
A-TUBERCULOSE CUTANEE PRIMITIVE
– Chancre tuberculeux
B-TUBERCULOSE CUTANEE SECONDAIRE
1-scrofuloderme
2-tuberculose miliaire
3- lupus vulgaire
4-tuberculose végétante
5-tuberculose verruqueuse
6-tuberculose gommeuse
7-tuberculose péri-orificielle ou ulcére tuberculeux
8-tuberculose congénitale
9-lésions cutanées dues au bacille de Calmette-Guerin
C-TUBERCULOSE CUTANEE REACTIONNELLES
a- lichen scrofulosum
b- tuberculides papuleuses
c- érythéme induré de Bazin
d- érythéme noueux
V-ARGUMENTS DIAGNOSTIQUES DE LA TUBERCULOSE CUTANEE
A- ARGUMENTS CLINIQUES
B- ARGUMENTS IMMUNOLOGIQUES
– intradermo-réaction à la tuberculine
a – principes et méthodes
b – résultats
C- ARGUMENTS BACTERIOLOGIQUES
1 – prélèvements
2- examen direct
3- culture
a – culture sur milieux à l’œuf
b- culture sur milieux gélosés
c- culture sur milieux liquides
D- P C R
E-ARGUMENTS HISTOPATHOLOGIQUES
1 – histopathologie de la tuberculose cutanée
VI-RECHERCHE D’UNE EXTENSION EXTRA–CUTANEE
VII – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1- agent pathogène
2- terrain
VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA TUBERCULOSE CUTANEE
IX- TRAITEMENT
1- buts
2- moyens
a- moyens médicamenteux
– isoniazide
– rifampicine
– éthambutol
– streptomycine
– pyrazinamide
– kanamycine et viomycine
– thioacétazone
3- indications
a – bilan pré-thérapeutique
b- schéma thérapeutique
– traitement des nouveaux cas
– régime de retraitement
c- surveillance du traitement anti-tuberculeux
4- Chimioprophylaxie
– moyens préventifs
DEUXIEME PARTIE
I – OBSERVATION
1- motifs d’hospitalisation
2- histoire de la maladie
3- antécédents
a- personnels
– médicaux
– chirurgicaux
b- familiaux
4-examen physique
a- examen général
b- examen dermatologique
c- système spléno-ganglionnaire
d- appareil digestif
e- appareil cardio-vasculaire
f- appareil respiratoire
g- appareil uro-génital
h- appareil locomoteur
i- systeme nerveux
5-résumé syndromique
6-hypothéses diagnostiques
II –DISCUSSSION
1- dignostic différentiel
2- diagnostic positif
a – arguments épidémiologiques
b – arguments cliniques
c – arguments paracliniques
3- diagnostic étiologique
4- bilan des autres localisations
5- diagnostic de retentissement
– loco-régional
– général
6- traitement
7- evolution
ICONOGRAPHIE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Lire le rapport complet