Soutenance mémoire
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse contagieuse à transmission interhumaine due aux effets pathogènes des bactéries du complexe Mycobactérium Tuberculosis sur l’organisme [1]. Il s’agit d’une maladie très ancienne, documentée chez l’homme depuis 4000 ans environ et reconnue par la médecine antique (Grèce, Chine, Egypte) [2]. Elle représente l’infection bactérienne spécifique la plus fréquente, et la localisation pulmonaire représente la principale source de contamination individuelle et collective [3]. C’est un problème de santé publique majeur dans le monde, environ 1/3 de la population mondiale est infectée par le Mycobactérium tuberculosis. L’organisation mondiale de la santé (OMS) a recensé en 2014 près de 9 millions de nouveau cas de la maladie avec une incidence de 122 cas par 100000 habitants [4]. Au Sénégal, le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) a estimé l’incidence annuelle à 136 cas par 100000 habitants [5]. Il s’agit de la deuxième cause de décès par maladie infectieuse dans le monde après l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et de la septième cause de décès toutes maladies confondues [4].
Les maladies systémiques (MS) constituent un groupe très hétérogène d’affections liées à des mécanismes considérées le plus souvent comme dysimmunitaires. Leur définition et leurs contours sont difficiles à cerner [6]. Une maladie systémique est caractérisée, en l’absence d’une cause claire et identifiée par une association à des degrés divers de signes ou symptômes systémiques, rhumatologiques, cutanées, pulmonaires, cardiaques, rénaux, musculaires, neurologiques, digestifs, vasculaires, hématologiques, exocriniens, endocriniens, avec souvent un syndrome inflammatoire biologique et des anomalies immunologiques [7].
GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE
Définition
La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse à transmission essentiellement interhumaine, résultant des effets pathogènes des bactéries du complexe Mycobactérium dans l’organisme [1].
Historique
La tuberculose est une maladie très ancienne qui existe vraisemblablement depuis au moins 120 siècles (les temps préhistoriques). Elle était reconnue par la médecine antique (Chine, Egypte, Grèce) [2].La maladie est documentée chez l’homme depuis 4000 ans. Des restes de squelettes humains issus de ces temps reculés ont montré des traces de la pathologie [2]. Des délabrements tissulaires tuberculeux ont été identifiés dans les os de momies égyptiennes qui datent de 3000 à 2400 ans avant Jésus-Christ. De même en Inde et en Amérique des signes de présence de tuberculose ont été retrouvés vers 2000 ans avant Jésus-Christ [2] En 460 avant Jésus-Christ, Hippocrate avait décrit des tubercules des ulcérations et des pleurésies ainsi que les premiers « traitements ». Il désigna la tuberculose sous le terme grec de ¨phtisis¨ en rapport avec l’affaiblissement, le dépérissement progressif des malades qui en étaient atteints. Il la décrivait comme maladie la plus répandue de tous les temps, conduisant presque toujours à la mort [2]. Elle a été reconnue comme une maladie infectieuse due à un microorganisme par Girolamo Fracastoro (1478-1553) à la période de la renaissance. C’est au 18ème siècle que des idées nouvelles et des travaux commencèrent à se développer malgré la persistance d’une confusion nosologique. Dès lors, l’intérêt de l’isolement des malades a été reconnu. A partir de cette période, les progrès se multiplièrent aboutissant à la définition des bases de la maladie que nous connaissons aujourd’hui .
Le XXe siècle a été également marqué par de nombreuses avancées au plan thérapeutique. Successivement, ont été découverts les médicaments dont l’association constitue aujourd’hui le traitement le plus efficace de la maladie :
❖ La streptomycine en 1944 par Waksman (prix Nobel de médecine 1952) [26, 27]
❖ L’acide para-amino-salicylique (PAS) en 1949 ;
❖ La pyrazinamide en 1952 par Kushner, abandonnée à cause de ses effets secondaires, puis réutilisée à faible dose à partir de 1968 ;
❖ L’isoniazide en 1952 ;
❖ L’éthionamide et la prothionamide en 1956 ;
❖ La rifampicine en 1966 par Sensi ;
❖ L’ethambutol en 1970.
L’introduction du traitement de courte durée en association à partir de 1972 par Fox et Mitchison fut le tournant décisif car permettant une guérison en même temps que la rupture rapide de la chaîne de transmission. En 1986-1987, l’Union Internationale de Lutte Contre la Tuberculose démontra que l’application correcte du traitement court de la tuberculose au sein d’un système précis de diagnostic, d’enregistrement des cas et d’encadrement de traitements, permettait d’obtenir des taux de guérison à l’échelle nationale de 75 à 80% quelles qu’en soient les circonstances extérieures (pauvreté, nomadisme, guerre…) [2] L’application de tels principes, associé à une amélioration progressive des conditions de vie ont été un tournant décisif de la lutte antituberculeuse et constitue toujours les principes de base.
Epidémiologie
La tuberculose demeure un problème de santé publique pour une grande partie de la population mondiale. Il s’agit de la deuxième cause de décès par maladies infectieuses après l’infection par le virus d’immunodéficience humaine(VIH). [1]. L’Organisation Mondiale de la santé (OMS), recense en 2014, 9 millions de nouveaux cas de la maladie avec 1,3millions de décès. Le taux d’incidence mondiale s’élève ainsi à 122 cas pour 100 000 habitants. Près de 85 % des nouveaux cas de TB ont été diagnostiqués en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud [4]. La mortalité et la morbidité importantes, observées dans les pays en développement, s’expliquent en partie par une fréquence élevée de la co-infection par le VIH. Une meilleure connaissance des différents facteurs de risque, des aspects cliniques et du profil épidémiologique de cette maladie est nécessaire pour atteindre les objectifs fixés par l’OMS.
Morbidité : incidence et prévalence
La TB est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays du monde. Environ un tiers de la population mondiale est infectée par le Mycobacterium tuberculosis [4]. Selon le rapport annuel de l’OMS de 2015, le taux d’incidence mondiale de la TB est globalement à la baisse [1]. Il est passé de 137 cas pour 100 000 habitants en 2009 à 133 cas pour 100 000 habitants en 2014. En 2014, on retrouvait 9,6 millions. Parmi ces cas on notait 5,7 millions nouvellement diagnostiqués, et 400000 sous traitement. Le ratio hommes/femmes était de 1,7 dans le monde. La plupart des patients (82 %) étaient âgés de 15 à 64 ans [4]. La majorité des cas ont été déclarés en Asie (58 %) et en Afrique sub-saharienne (28 %). La région de la méditerranée orientale, la région européenne et la région des Amériques sont les moins touchées avec respectivement 8 %, 4 % et 3 % de l’ensemble des cas mondiaux [4].
Les 22 pays classés de haute priorité par l’OMS depuis 2000 représentent 81 % des cas mondiaux. Les cinq pays les plus touchés en nombre de patients sont l’Inde (2 à 2,4 millions), la Chine (0,9 à 1,1 millions), l’Afrique du Sud (0,4 à 0,6 millions), l’Indonésie (0,4 à 0,5 millions) et le Pakistan (0,3 à 0,5 millions). L’Inde et la Chine représentent respectivement 26 % et 12 % des cas mondiaux [4]. Sur le plan géographique, c’est la région d’Afrique qui présente les plus forts taux de morbidité avec un taux d’incidence en 2013 de 255 cas/100 000habitants. Ces taux sont plus bas dans les autres régions de l’OMS (187/100 000 habitants pour l’Asie du Sud-Est, 87/100 000 habitants pour le Pacifique Ouest, 109/100 000habitants pour la méditerranée orientale, 40/100 000 habitants pour l’Europe et 29/100 000 habitants pour les Amériques) [1].
Les taux d’incidence les plus élevés se situent dans les régions d’Afrique et d’Asie, représentant à elles seule 85% de l’incidence mondiale de la maladie. En Afrique du Sud et certains pays Asiatique (Chine, Inde) l’incidence annuelle est supérieure à 500 cas par 100000 habitants par an. Au Sénégal, l’incidence annuelle se situe entre 300 à 499 cas /100000 habitants/an .
Dans la lutte ardue contre la tuberculose ils se dégagent deux régions particulières pour l’OMS : l’Afrique et l’Europe de l’Est :
– Dans la région d’Afrique, en plus de l’Afrique du sud (1000/100 000 habitants), les pays les plus touchés sont le Zimbabwe (562/100 000 habitants), le Botswana (408/100 000 habitants), le Gabon (428/100 000 habitants) et la République démocratique du Congo (327/100 000habitants) [wHO]. Plusieurs facteurs pourraient expliquer ces disparités régionales dont l’accroissement démographique, l’urbanisation sauvage, les migrations humaines, la couverture sanitaire insuffisante et l’épidémie du VIH. Les conflits armés sont également responsables de ces disparités. À titre d’exemple, le conflit inter-ivoirien de 2002 à 2007, avait fortement perturbé les activités de prise en charge de la TB ; ces perturbations ont été marquées par de plus faibles taux de succès au traitement et par de plus forts taux d’abandon au traitement dans cette zone [29]. De plus, la lutte contre la TB est parfois négligée par certaines autorités sanitaires nationales.
– La situation est également particulièrement préoccupante dans les pays d’Europe de l’Est et de l’ex-URSS, la situation est également préoccupante. L’incidence de la maladie reste élevée (Le Kyrgyzstan (141/100 000 habitants), la Géorgie (116/100000 habitants), le Kazakhstan (137/100 000 habitants), la Moldavie (160/100 000 habitants) et les formes de TB dues à des germes multirésistants voire ultrarésistants, se multiplient [30].
Globalement, les taux d’incidence sont restés relativement stables entre 1990 et 2001. Cependant, depuis ces dernières années, le nombre de nouveaux cas de TB est en diminution et a chuté de 2,2 % entre 2010 et 2011. Ce taux diminue plus rapidement dans les pays consacrant des dépenses plus importantes à la santé, présentant un indice de développement plus élevé et une mortalité infantile plus faible. En termes d’évaluation des progrès réalisés sur la lutte contre la tuberculose : l’objectif du millénaire pour le développement (OMD) consistant à réduire de moitié et à commencer à inverser la progression de l’épidémie de TB en 2015 a déjà été atteint alors que les objectifs du programme Halte à la TB ne sont pas atteints. Mais ces progrès à l’échelle mondiale masquent des écarts régionaux importants dans la mesure où ces régions d’Afrique et d’Europe de l’Est ne sont pas en voie de réaliser ces objectifs.
|
Table des matières
INTRODUCTION
I. GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Epidémiologie
I.3.1. Morbidité : incidence et prévalence
I.3.2. Mortalité
I.4. Bactériologie
I.4.1. Agents pathogènes
I.4.1.1. Taxonomie
I.4.1.2. Caractères bactériologiques
I.4.1.2.1.Mycobacterium tuberculosis
I.4.1.2.2.Mycobacterium bovis
I.4.1.2.3.Mycobacterium africanum
I.4.2. Source et transmission de l’infection
I.5. Physiopathologie de la tuberculose
I.6. L’inflammation tuberculeuse : aspects histopathologiques
I.6.1. La phase exsudative
I.6.2. Le granulome tuberculeux
I.6.3. Evolution de l’inflammation tuberculeuse
II. GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES SYSTÉMIQUES
II.1. Cadre nosologique
II.2. Approche éthiopathogénique des maladies systèmiques
II.2.1. L’auto-inflammation : une conséquence de la dérégulation en excès de l’immunité innée
II.2.2. L’auto-immunité pathologique : une conséquence de la rupture de tolérance lymphocytaire au soi
II.2.2.1. Diminution de la tolérance immunitaire
II.2.2.2. Augmentation de la réponse immunitaire aux auto-Ag
II.2.3. Concept d’IMID
II.3. Classification des deux sous-groupes de maladies systémique les plus représentatifs
II.3.1. Les maladies auto-immunes systémiques
II.3.2. Les vascularites systémiques
III. PRÉSENTATION DE LA TUBERCULOSE DANS UN CONTEXTE DE MALADIE SYSTÉMIQUE
III.1. Formes pulmonaires
III.1.1. La primo infection tuberculeuse
III.1.1.1. Présentations cliniques
III.1.1.2. Examens paracliniques
III.1.2. Forme pulmonaire commune du sujet immunocompétent
III.1.2.1. Signes généraux
III.1.2.2. Signes fonctionnels
III.1.2.3. Signes physiques
III.2. Les formes extra-pulmonaires
III.2.1. Pleurésie Tuberculeuse
III.2.2. Tuberculose cérébro-méningée
III.2.3. Tuberculose péritonéale
III.2.4. Péricardite tuberculose
III.2.5. Tuberculose hépatique et splénique
III.2.6. Tuberculose ganglionnaire
III.2.7. Tuberculose intestinale
III.2.8. Tuberculose anorectale
III.2.9. Tuberculose urogénitale
III.2.10. Tuberculose ostéo-articulaire
IV. LA TUBERCULOSE AU COURS DES MALADIES SYSTÉMIQUES
IV.1. Facteurs de risque globaux de la tuberculose en dehors d’une maladie de système
IV.2. Facteurs de risque lié à la maladie de système et profil de la tuberculose
IV.2.1. Caractéristiques démographiques des patients atteints de tuberculose au cours des maladies systémiques
IV.2.1.1. Profil épidémiologique des patients
IV.2.1.2. Epidémiologie des associations de tuberculose et de maladies systémiques
IV.2.2. Le lupus systémique
IV.2.2.1.Facteurs favorisants la tuberculose
IV.2.2.2.Epidémiologie
IV.2.2.3.Profil des patients atteints tuberculose
IV.2.2.3.1. Formes cliniques
IV.2.2.3.2. Paracliniques
IV.2.2.3.3. Délai diagnostique
IV.2.2.3.4. Evolution-Pronostic
IV.2.3. La polyarthrite rhumatoïde
IV.2.4. Vascularites systémiques
IV.2.4.1.Maladie de Takayasu
IV.2.4.2.Vascularites des vaisseaux de petit calibre associées aux ANCA : granulomatose de Wegener
IV.2.5. Sarcoïdose
IV.2.6. Sclérodermie systémique
IV.2.7. Dermatomyosite/Polymyosite
IV.3. Facteurs de risque liés au traitement immunosuppresseurs
IV.3.1. Glucocorticoïdes
IV.3.2. Cyclophosphamide
IV.3.3. Méthotrexate
IV.3.4. Azathioprine et mycophénolate mofétil
IV.3.5. Ciclosporine
IV.3.6. Léflunomide
IV.3.7. Hydroxychloroquine
IV.3.8. Biothérapies : anti-tumor necrosis factor et rituximab
IV.3.8.1.Anti-TNF-a
IV.3.8.2.Rituximab
CONCLUSION
