Soutenance mémoire
Lésions induites par le bacille
La pénétration du bacille dans les poumons n’entraine pas de réaction tissulaire immédiate. En effet, lorsque les bacilles tuberculeux virulents pénètrent dans l’alvéole pulmonaire d’un sujet sain, ils sont phagocytés par les macrophages alvéolaires à l’intérieur des quels ils se multiplient. Il se forme ainsi un foyer inflammatoire primaire encore appelé «chancre d’inoculation». Les bacilles ainsi que les antigènes qu’ils libèrent sont drainés par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite du foyer primaire. L’association foyer primaire et adénopathie satellite est appelée complexe primaire qui est le plus souvent asymptomatique. Ce foyer initial ou« chancre d’inoculation» est ensuite le siège d’une nécrose caséeuse spécifique à la tuberculose. Il existe alors dans ce foyer 1000 à 10 000 bacilles qui perdent progressivement leur viabilité et ont une multiplication très ralentie. Quelques bacilles peuvent persister quelques mois ou plusieurs années ce sont des «bacilles quiescents». Au niveau du foyer primaire, la réponse immunitaire se traduit par l’accumulation de cellules monocytes d’allure épithelioïde entourées d’une couronne de lymphocytes. Au centre de ces lésions peut apparaitre une nécrose, ces lésions histologiques sont appelées granulomes ou follicules épithelio-gigantocellulaires avec nécrose caséeuse qui sont quasi pathognomoniques de la tuberculose. L’évolution du foyer caséeux :
– dans les formes favorables, se fait vers :
la limitation du caséum,
l’enkystement des bacilles et,
la sclérose avec ou sans calcification ;
– dans les autres cas, les lésions peuvent s’étendre et disséminer par ramollissement et liquéfaction du caséum, qui s’accompagne de pullulation bacillaire.
Mode de transmission
La tuberculose est une maladie contagieuse et se propage par voie aérienne. Le bacille tuberculeux est un bacille non tellurique ayant pour réservoir essentiel les malades atteints de tuberculose pulmonaire. En effet, seules les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire peuvent transmettre l’infection. Lorsqu’elles toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air les germes de la maladie appelés bacille tuberculeux ou bacille de Koch. Le risque de transmission dépend de la concentration des bacilles dans l’air ambiant, de la virulence des micro-organismes, de la durée d’exposition et de la réceptivité individuelle de la personne en contact. L’Institut Pasteur estime qu’une personne à frottis positif infecte 10 à 15 personnes par an pendant une moyenne de 3 ans (durée de l’évolution spontanée). Durant sa vie de contagieux, le tuberculeux infecte 30 personnes, dont 1 deviendra elle aussi contagieuse. Exceptionnellement les bacilles de Mycobacterium bovis peuvent être transmis par le lait non stérilisé d’une vache malade. Ce mode de transmission rare joue un rôle très faible dans l’histoire naturelle de la tuberculose. Mycobacterium bovis est beaucoup plus difficile à transmettre d’un humain à un autre que Mycobacterium tuberculosis (73). La tuberculose peut atteindre n’importe quel organe de l’organisme mais la tuberculose pulmonaire est la plus fréquente.
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
La base du diagnostic d’une maladie infectieuse repose sur la recherche à l’examen microscopique et en culture de son agent étiologique. La tuberculose est causée par un micro-organisme aérobie à croissance lente de la famille des mycobactériacées, qui comprend des formes pathogènes pour l’homme et l’animal, des formes occasionnellement pathogènes et des formes saprophytes non pathogènes. La mycobactérie le plus souvent à l’origine de la tuberculose humaine est Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis ou bacille de Koch ou BK), qui fait partie des mycobactéries du complexe tuberculosis comprenant également Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.
Le cas contagieux et ses caractéristiques
Seuls les cas de tuberculose pulmonaire sont contagieux mais l’intensité de la transmission dépend beaucoup de la richesse en bacilles des expectorations. Les caractéristiques à évaluer sont celles qui témoignent de la capacité du malade à produire des aérosols de particules contenant des bacilles tuberculeux :
– la présence de BAAR à l’examen direct d’au moins 2 frottis d’expectoration est le signe d’une contagiosité maximale.
– si l’examen microscopique direct est négatif (la négativité étant affirmée sur un minimum de 3 échantillons successifs), la présence de bacilles tuberculeux à la culture de l’expectoration est un signe de contagiosité potentielle mais beaucoup plus réduite qu’en cas d’examen microscopique positif
– en cas de négativité de l’examen microscopique direct et de la culture de l’expectoration, la contagiosité peut être considéré comme négligeable
– la contagiosité devient nulle généralement moins de 2 semaines après le début d’un traitement efficace et bien conduit. La grande majorité de la transmission du bacille contact immunocompétents a lieu avant le diagnostic et la mise en route d’un traitement du cas.
– la résistance du bacille à un seul antituberculeux majeur utilisé (l’Isoniazide le plus souvent) ne diminue pas l’efficacité du traitement standard. Elle n’a donc aucune influence sur la contagiosité du malade. En revanche la multi résistance, lorsqu’elle concerne à la fois l’Isoniazide et la Rifampicine, allonge la période de contagiosité et augmente de ce fait le risque de transmission.
– les autres facteurs qui ont une influence sur le risque de transmission sont la présence d’une caverne pulmonaire (car cette forme est très riche en bacilles), la laryngite tuberculeuse, l’intensité et la durée de la toux et les expirations forcées spontanées (chants, cris) ou provoquées par des manœuvres (kinésithérapie, aérosols)
FACTEURS DE DEFENSE DE L’ORGANISME HUMAIN
Le vieillissement est un phénomène physiologique qui s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme (19). Ceci induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression. De plus plusieurs systèmes de régulation de paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé. La réduction fonctionnelle liée au vieillissement est très variable d’un organe à un autre et d’un individu à un autre. On a donc un vieillissement différentiel inter-organe et interindividuel(9). Les multiples pathologies liées à l’âge, sécheresse de la peau et des muqueuses, bronchites chroniques, troubles de la déglutition, stase urinaire, parésie digestive, hypochlorhydrie, sont sources d’infection ainsi que l’abandon progressif de l’hygiène. Les trois lignes de défense contre l’infection sont :
– La première ligne de défense constitue une barrière mécanique à la pénétration des germes : la peau et les muqueuses. Cette barrière est aidée par des moyens adjuvants chimiques et physiques.
– La deuxième ligne de défense intervient contre les germes ayant pénétré dans l’organisme. Elle réunit les diverses cellules et activités bactéricides non spécifiques.
– La troisième ligne intervient avec retard quand le germe est déjà connu par l’organisme. C’est le système immunitaire.
La première ligne de défense est la plus altérée chez le sujet âgé et conditionne surtout la fréquence accrue des infections. La deuxième ligne de défense est la moins altérée par l’âge et l’atteinte de la troisième ligne de défense, conditionne la gravité des infections chez certains sujets âgés.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.BILAN ACTUEL SUR LA TUBERCULOSE
I.1. Historique
I.2. Epidémiologie
I.2.1. Situation dans le monde
I.2.2 Situation en Afrique
I.2.3. Situation au Sénégal
I.2.4 Distribution de la tuberculose en fonction de l’âge
I-3 Pathogénie De La Tuberculose
I.3.1. Lésions induites par le bacille
I.3.2. Les modifications biologiques
I.4. Transmission et populations exposées
I.4.1.Mode de transmission
I.4.2.Populations exposées
I.5 Présentation clinique
I.5.1 Les critères d’orientation
I.5.2 Les critères de certitude
I.6.DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE
I.6.1. Le recueil des produits pathologiques
I.6.2 L’examen microscopique direct ou bacilloscopie
I.6.2.1 Préparation des frottis
I.6.2.1.1. Identification des lames
I.6.2.1.2. Confection du frottis à partir d’un crachat
I.6.2.1.3. Fixation du frottis
I.6.2.1.4 .Coloration du frottis
I.6.2.2. Lecture et interprétation des résultats au microscope
I.6.3 La culture
I.6.4 L’antibiogramme
I.7 TRAITEMENT
I.7.1. Traitement curatif
I.7.1.1 Principes
I.7.1.2.Buts
I.7.1.3. Moyens
I.7.1.3.1.Les antituberculeux essentiels ou de première intention
I.7.1.3.2.Les antituberculeux de seconde intention
I.7.1.4 La conduite du traitement
I.7.1.5 Surveillance de la chimiothérapie
I.7.2 Traitement préventif
I.7.2.1 Les outils de la prévention
I.7.2.2 Les méthodes non vaccinales
I.7.2.2.1 L’amélioration du niveau de vie et de l’éducation sanitaire
I.7.2.2.2 La reconnaissance des cas de tuberculose
I.7.2.2.3 Investigation à conduire autour d’un cas de tuberculose
I.7.2.2.3.1.L’évaluation du risque de transmission
I.7.2.2.3.2. Evaluation des facteurs de risque des personnes exposées
I.7.2.2.3.3 Dépistage autour d’un malade tuberculeux
I.7.2.2.4 Le traitement correct des cas de tuberculose confirmée
I.7.2.2.5 La chimiothérapie préventive antituberculeuse
I.7.2.3 La vaccination par le BCG
II.RAPPELS CHEZ LE SUJET AGE
II.1. QUELQUES DEFINITIONS
II.2 THEORIES DU VIEILLISSEMENT
II.3 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DU VIEILLISSEMENT
II.4 LES ASPECTS ECONOMIQUES DU VIEILLISSEMENT
II.5. FACTEURS DE DEFENSE DE L’ORGANISME HUMAIN
II.5.1 Les barrières de l’organisme et leurs modifications avec l’âge
II.5.1.1 La barrière cutanée
II.5.1.2 La barrière respiratoire
II.5.1.3 La barrière digestive
II.5.1.4 La barrière urinaire
II.5.2 Le système de défense non spécifique
II.5.3 Le système immunitaire
II.6 INFECTIONS ET PERSONNES AGEES
II.7 ANTIBIOTIQUES ET PERSONNES AGEES
Deuxième partie
III. MALADES ET METHODES
III. 1 CADRE D’ETUDE
III.1.1 Description des lieux
III.1.2 Le personnel
III.2 MALADES ET METHODES
III.2.1 Type d’étude
III.2.2 Période d’étude
III.2.3 Population d’étude
III.2.3.1 Critères d’inclusion
III.2.3.2 Critères de non-inclusion
III.2.4 Recueil des données
III.2.5 Saisie et analyse des données
III.2.6 Contraintes de l’étude
IV. RESULTATS
IV.1 Etude descriptive et analytique
IV.1.1 Aspects épidémiologiques
IV.1.1.1 Répartition des cas de tuberculose selon les années
IV.1.1.2 Répartition des cas de tuberculose selon les tranches d’âge
IV.1.1.3 Répartition selon le sexe
IV.1.1.4 Répartition des cas de tuberculose selon les tranches d’âge et en fonction du sexe
IV.1.1.5 Répartition des cas de tuberculose selon la profession
IV.1.1.6 Répartition des cas de tuberculose selon la notion de contage
IV.1.1.7 Répartition des cas de tuberculose selon la vaccination par le BCG
IV.1.1.8 Répartition des cas de tuberculose selon la genèse de la tuberculose
IV.1.1.9 Répartition des cas de tuberculose selon l’existence d’une tare sousjacente
IV.1.1.10 Répartition des cas de tuberculose selon la sérologie rétrovirale
IV.1.1.11 Répartition des cas de tuberculose selon le type de VIH
IV.1.2 ASPECTS CLINIQUES
IV.1.2.1 Répartition des cas de tuberculose selon les signes cliniques
IV.1.2.2 Répartition des cas de tuberculose selon la localisation
IV.1.2.3 Répartition des cas de tuberculose selon le type de localisation
IV.1.2.4 Répartition des cas de tuberculose selon le nombre de localisation
IV.1.3 ASPECTS PARACLINIQUES
IV.1.3.1 Répartition des cas de tuberculose selon les résultats de l’IDR
IV.1.3.2 Répartition des cas de tuberculose selon l’IDR et en fonction du statut sérologique au VIH
IV.1.3.3 Répartition des cas de tuberculose selon les paramètres biologiques
IV.1.3.4 Répartition des cas de tuberculose selon les paramètres biologiques en fonction du statut sérologique VIH
IV.1.3.5 Répartition des cas de tuberculose selon le taux de l’hémoglobine en fonction du sexe
IV.1.3.6 Répartition des cas de tuberculose selon les résultats de la bascilloscopie
IV.1.3.7 Répartition des cas de tuberculose selon les résultats de la bascilloscopie en fonction du sexe
IV.1.3.8 Répartition des cas de tuberculose selon les résultats de la bascilloscopie et en fonction su statut sérologique au VIH
IV.1.3.9 Répartition des cas de tuberculose selon la biopsie
IV.1.3.10 Répartition des cas de tuberculose selon le siège des lésions à la radiographie du thorax
IV.1.3.11 Répartition des cas de tuberculose selon le siège des lésions radiologiques et en fonction du statut sérologique au VIH
IV.1.4 ASPECTS EVOLUTIFS
IV.1.4.1 Répartition des cas de tuberculose selon le type d’évolution après le traitement antituberculeux
IV.1.4.2 Facteurs associes au décès
IV.1.4.2.1 Facteurs épidémiologiques
IV.1.4.2.2 Facteurs cliniques
IV.1.4.2.2.3 Facteurs paracliniques
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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