tuberculose du larynx

La tuberculose est une infection due au bacille de koch (B.K) qui atteint principalement le poumon mais qui peut toucher aussi d’autres organes (séreuse, os, tractus génito-urinaire, organe hématopoïétique, système nerveux central, organes des voies aéro-digestives supérieures et en particulier le larynx) [21]. La tuberculose laryngée est une infection aigue ou chronique du larynx par le bacille tuberculeux. La localisation laryngée est rare dans sa forme isolée car elle entre le plus souvent dans le cadre d’une tuberculose multifocale [29 ; 32]. Elle s’associe le plus souvent avec une tuberculose broncho-pulmonaire et pose un problème de diagnostic différentiel avec d’autres affections infectieuses, tumorales… L’association tuberculose et cancer laryngé est fréquente et retient l’attention ; ainsi le seul examen déterminant demeure l’examen anatomopathologique d’un fragment de biopsie prélevé au cours d’une endoscopie. Le traitement repose essentiellement sur la polychimiothérapie, mais l’évolution reste variable.

EMBRYOLOGIE DU LARYNX 

Le larynx apparaît à la face antérieure du pharynx primitif de l’embryon dés la quatrième semaine .Sa formation provient de la conjonction de plusieurs événements:
-l’apparition d’un septum qui sépare le tractus digestif et le tractus respiratoire
-l’existence d’une lame épithéliale endodermique laryngée délimitée par trois éminences mésenchymateuses au niveau du pharynx : l’éminence hypobrachiale qui donnera naissance à l’épiglotte et aux deux saillies latérales à l’origine des aryténoïdes. La lame épithéliale va proliférer et se tubuliser pour former le tube laryngé ;
-les troisièmes (3e), quatrièmes (4e) et cinquièmes (5e) arcs brachiaux vont fournir le squelette, les muscles, l’appareil suspenseur et les ébauches nerveuses du larynx.

En résumé, le développement du larynx se fait donc par l’évolution simultanée de la lame épithéliale d’origine endodermique et des derniers arcs brachiaux d’origine mésenchymateuse. Il faut noter que le segment sus-glottique est d’origine brachiale c’est-à-dire digestive et le segment glotto-sous-glottique d’origine non brachiale c’est-à-dire respiratoire.

ANATOMIE DU LARYNX

Sur le plan anatomique, le larynx peut être considéré comme un tube coudé constitué de deux appareils :
. Appareil thyro-hyoidien : protecteur
. Appareil crico-arythénoidien : fonctionnel

Ces deux appareils sont unis par des ligaments, des membranes et des articulations; ils sont solidarisés à la base du crâne et à l’orifice supérieur du thorax par des muscles extrinsèques essentiellement innervés par le nerf laryngé supérieur. A ces cartilages, il faut adjoindre le cartilage épiglottique et les cartilages accessoires. Ce tube est tapissé d’une muqueuse composée d’un épithélium de type respiratoire (sauf au niveau glottique) et d’un chorion qui contient de nombreux follicules clos surtout au niveau des ventricules, de la sous glotte, des glandes salivaires accessoires et des papilles gustatives à la face linguale de l’épiglotte. Cette muqueuse repose sur un ensemble de muscles intrinsèques constricteurs, dilatateurs qui assurent l’ouverture et la fermeture de la glotte. L’ensemble de ces muscles intrinsèques est innervé par le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent. Le larynx est aussi divisé en trois étages par rapport au plan glottique :

– Etage sus glottique comprenant la margelle et le vestibule
.la margelle laryngée ou aditus laryngé constitue la limite entre l’endolarynx et le pharynx.
.le vestibule laryngé s’ouvre dans le pharynx par la margelle laryngée.
– Etage glottique qui représente la portion comprise entre les deux cordes vocales
– Étage sous-glottique : c’est la portion la plus rétrécie de la filière laryngée ; elle fait suite à l’étage glottique et s’élargit progressivement de haut en bas pour s’unir à la trachée.

La vascularisation artérielle est assurée par :
●les artères laryngées supérieures antéro-inférieures (branches de l’artère thyroïdienne supérieure) et l’artère laryngée postérieure (branche de l’artère thyroïdienne postérieure) .Les trois systèmes artériels sont anastomosés entre eux.
●les veines satellites des artères gagnent la veine thyroïdienne supérieure ou le tronc thyro-laryngo-facial et se jettent dans la jugulaire interne.
●les lymphatiques richement répartis au niveau de l’étage sus et sous glottique se drainent vers les ganglions de chaînes jugulo-carotidiennes récurrentielles.

PHYSIOLOGIE DU LARYNX

Le rôle fondamental du larynx est la phonation ; il participe aussi à la respiration et à la déglutition.

La phonation 

Elle met en jeu le larynx mais également l’ensemble des cavités aériennes supérieures (le pharynx, la cavité orale et la cavité nasale). La phonation nécessite le rapprochement, la tension et la vibration des cordes vocales .Le larynx permet donc l’émission des sons fondamentaux qui vont être modifiés par les résonateurs sus- glottiques. La vibration des cordes vocales, correctement étudiée grâce aux techniques de cinéma ultra rapide et de stroboscopie est un mouvement d’une grande complexité avec une composante verticale, une composante horizontale et une composante ondulatoire.

La respiration

Elle n’est possible que lorsque les voies aériennes sont largement ouvertes. L’ouverture du larynx repose sur le caractère circulaire du cartilage cricoïde. La respiration est synchrone des mouvements d’ouverture et de fermeture de la glotte.

La déglutition 

Dans la déglutition, le larynx a un rôle sphinctérien qui permet la protection des voies aériennes supérieures. L’occlusion du sphincter laryngé fait intervenir trois systèmes de valves qui sont de bas en haut : les cordes vocales, les bandes ventriculaires et les aryténoïdes qui favorisent le bascule postérieur de l’épiglotte. On peut décomposer la déglutition en plusieurs phases :
+le stade buccal
+le stade pharyngé avec :
-ascension du pharynx
-bascule de l’épiglotte en arrière
-contraction des cordes vocales et du vestibule laryngé
-ébauche d’un mouvement péristaltique
+le passage du sphincter ou de la bouche oesophagienne
+le temps oesophagien
+le temps cardiaque

ANATOMIE PATHOLOGIE 

Macroscopie

Il faut distinguer les lésions limitées ; les foyers nodulaires ; les lésions diffuses, les infiltrats ; les pertes de substance, caverne et ulcération.

Lésions circonscrites (nodulaire)
Ce sont des éléments de tailles différentes.

+ La granulation tuberculeuse :
De la taille d’une tête d’épingle (1 à 2mm de diamètre), de forme arrondie, incolore ou peu grisâtre, cette lésion est disséminée au hasard comme une poignée de sel jetée sur le poumon. Tous les organes peuvent être atteints (dissémination hématogène) et leur observation n’est pas facile (éclairage favorable, loupe).
+ Le tubercule miliaire (t.m.)
Taille d’un grain de mil (3 à 4 mm de diamètre), la limite est imprécise et les lésions sont centrées par un point opaque, jaunâtre ou blanchâtre. Les t.m. ont tendance à fusionner en petites grappes ou en rosettes ; se voient surtout aux poumons, au foie. Certaines métastases cancéreuses peuvent leur ressembler (carcinoses miliaires).
+Tubercules crus :
Ces lésions résultent de la confluence des tubercules miliaires. La taille devient importante (au moins 1cm de diamètre ; taille d’un pois à une amande). Ce sont des éléments mal limités, à centre nécrotique blancs jaunâtre, homogène. Ces tubercules crus peuvent devenirs durs, crayeux par calcification ; on parle de tubercules calcifiés ou crétacés. Ils peuvent s’entourer d’une coque fibreuse, nette, opaque ; on parle de tubercules enkystés. Quand leurs dimensions atteint 2 cm ou plus, on parle de tuberculomes. Ces tuberculomes sont alors isolés dans le poumon ou cerveau, ont une structure stratifiée avec un noyau dur. L’ablation chirurgicale est possible. Ces tuberculomes peuvent se ramollir et présenter une image en ¨grelot¨, si le ramollissement porte sur un des anneaux périphériques (aspect clair en périphérie, sombre au centre).

Table des matières

NTRODUCTION
1ère Partie : RAPPELS
I- EMBRYOLOGIE DU LARYNX
II- ANATOMIE DU LARYNX
III- PHYSIOLOGIE DU LARYNX
III-1 La phonation
III-2 La respiration
III-3 La déglutition
IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV-1 Macroscopie
IV-1-1 Lésions circonscrites (nodulaire)
IV-1-2 Lésions infiltratives diffuses
IV-1-3 conséquences de la nécrose caséeuse
IV-1-3-1 Les pertes de substances
IV-1-3-2 L’abcès froid
IV-2 Aspects histologiques
IV-2-1 schéma évolutif synthétique
IV-2-2 Description analytique
IV-2-3 Lésions productives folliculaires
IV-2-4 Lésions productives fibreuses
V- RAPPEL CLINIQUE
V-1 Circonstances de découverte
V-2 Interrogatoire
V-3 Examen physique
V-4 Diagnostic positif
V-5 Diagnostic différentiel
V-6 Diagnostic étiologique
V-7 Traitement
V-7-1 Buts
V-7-2 Moyens
V-7-3 Conduite du traitement
V-7-4 Traitement préventif
2ème partie : NOTRE ETUDE
I- PATIENTS ET METHODES
I-1 Cadre de l’étude
I-2 Patients
I-2-1 Critères d’inclusion
I-2-2 Critères de non inclusion (ou d’exclusion)
I-3 Méthode
II- RESULTATS
III- OBSERVATIONS
Observation n°1
Observation n°2
Observation n°3
Observation n°4
Observation n°5
Observation n°6
Observation n°7
Observation n°8
Observation n°9
Observation n°10
3ème Partie : COMMENTAIRE
I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
I-1 Frequences
I-2 Age
I-3 Sexe
I-4 Données étiologiques
I-5 Facteurs favorisants
II- SUR LE PLAN DIAGNOSTIC
II-1 Le délai de consultation
II-2 Les circonstances de découverte
II-3 Données laryngoscopiques
II-4 L’examen des glandes salivaires
II-5 Les adénopathies cervicales
II-6 Données paracliniques
II-7 L’endoscopie – histologie
III- SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE
CONCLUSION

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