TUBERCULEUX PERDUS DE VUE ET QUALITE DE SERVICE

QUAND DOIT-ON SUSPECTER LA TUBERCULOSE ?

Les symptômes les plus communs de la tuberculose pulmonaire sont :
– Une toux rebelle de 3 semaines voire davantage, le plus souvent suivie de crachats quelque fois striés de sang ; (1) (4) (8)
– La perte d’appétit suivi d’amaigrissement, des sueurs nocturnes, de la fièvre avec essoufflement ; (1) (6) (9)
– Une douleur à la poitrine (10) (11) (12).
Le diagnostic est beaucoup plus probable pour les malades présentant ces symptômes, notamment ceux en contact avec un cas de tuberculose à TPM +. Les malades dont l’expectoration est positive à la microscopie sur 2 échantillons différents, sont classés dans la catégorie de TPM +(1) (6) (12). Quant à la TPM-, le diagnostic repose sur la présence de symptômes cliniques et d’images radiologiques en faveur du diagnostic de la tuberculose. Si les symptômes persistent malgré 15 jours d’antibiothérapie non spécifique, et que 3 examens sont négatifs, le médecin prend la responsabilité de traiter le malade comme TPM – (12). Pour les cas de la tuberculose extra-pulmonaire, les symptômes dépendent des organes atteints : tuméfactions des ganglions lymphatiques avec, quelquefois, écoulement de pus lorsque ces ganglions sont atteints. Le diagnostic de cette tuberculose repose sur des arguments cliniques, biologiques, radiologiques, histologiques et parfois bactériologiques. La certitude diagnostique de ces localisations est difficile à obtenir.

Eléments essentiels de la PEC

– Il faut adopter une éducation sanitaire, pour corriger les comportements(23).
L ‘éducation est surtout nécessaire pour éviter la stigmatisation de la maladie, corriger les conceptions erronées des patients ainsi que leur entourage sur la maladie. Le personnel de santé doit sensibiliser les personnes susceptibles de faire évoluer les attitudes des collectivités, et s’adapter aux besoins de la population. Il faut inculquer aux malades que la tuberculose n’est pas héréditaire.
– Le personnel de santé doit faire preuve d’une disponibilité permanente.
La réussite du traitement est étroitement liée à l’accueil et à la disponibilité du personnel.

Responsable des PDV

                    Le personnel de santé devrait, en permanence, se soucier du résultat du traitement. La performance d’un Centre doit être jugée, non pas sur le diagnostic, mais sur le résultat du traitement. Un Centre qui a plus de 15% de PDV est considéré non performant. (12). Le personnel doit se demander de sa capacité de prendre en charge convenablement le malade. Sa capacité de communiquer et de persuader le malade constitue la conviction du patient pour mener son traitement à terme. Il faut mettre en question le fonctionnement du Centre tant sur l’heure d’ouverture et sur la durée d’attente du malade. Ainsi, la responsabilité revient au personnel de santé.

Accessibilité au service

              Le Centre ouvre ses portes, tous les jours de 8 à 16 heures 30mn en heure continue. Des permanences sont assurées tous les samedis et dimanches de 8 heures à midi. Nous avons constaté que dans le Centre, des panneaux montrant les différents services PF, DAT, PCIME sont bien visibles et implantés à des endroits appropriés. Le Centre est facilement localisé par les clients car il se trouve tout près du « tsenaben’Isotry ». Le laboratoire est disponible et fonctionnel. Une salle de triage permet d’orienter les patients. A l’issu des entretiens auprès des prestataires et quelques malades, tous les patients consultant le Centre, sont toujours bien servis même en l’absence de la carte personnelle. Ce paragraphe a pour objectif d’évaluer la qualité des soins, et la qualité du service. Mais quels sont les facteurs poussant les patients à abandonner le traitement ?

Fonctionnement et organisation du service

a) Répartition des prestataires selon la catégorie socioprofessionnelle, avec leurs tâches respectives (tableau n°III) ; Les médecins et les infirmiers sont au nombre de 4 chacun. Le Centre compte un technicien de laboratoire et 3 agents d’appui. Nous estimons qu’il y a un nombre suffisant de personnel médical dans ce Centre. Chaque agent de santé a ses fonctions bien spécifiées. Aucun enchevêtrement des tâches n’est à déplorer. Tout un chacun est conscient du résultat escompté.
b) Répartition des prestataires selon la durée au poste du travail (tableau n° XXI) :
– huit agents de santé sont restés à leur poste entre 1 à 5 ans,
– deux y ont travaillé entre 6 à 10 ans,
– un seul y a travaillé plus de 10 ans,
– un autre a fait moins d’un an.
Nous constatons le manque d’expérience de certains prestataires dans le domaine de leurs activités.
c) Heure d’ouverture du Centre et durée d’attente: A l’issue de notre étude, les facteurs liés à l’organisation de service sont fréquemment évoqués mais aucune différence significative n’a été notée à ces derniers. Le Centre est ouvert de 8 heures à 16 heures 30mn, sans interruption. Les samedis et dimanches, des permanences sont assurées de 8 à 12 heures. Le personnel s’arrange pour éviter l’absence des prestataires dans le Centre. Les malades, accaparés probablement par leurs activités, semblent impatients en attendant leur tour. Selon P Chaulet et d’autres auteurs, la non-observance du traitement est le résultat d’une mauvaise organisation du travail des équipes sanitaires :
– horaire d’ouverture du Centre ne convenant pas aux patients,
– attente trop longue dans les Centres (2)(24) (34).
Sur le plan national en 1997, les motifs d’abandon, liés aux structures médicales, ont été évoqués par 5 % des PDV seulement(25).
d) Recherches actives : Le but des recherches actives consiste à persuader et à convaincre les patients à continuer leur traitement. Selon les prestataires, le Centre effectue des recherches actives des PDV, suivant leurs dernières adresses connues. Trois PDV sur 28 déclarent qu’ils ont bel et bien reçu les agents de santé, quinze sont au courant de la venue des ces agents durant leur absence, dix ignorent l’existence de la recherche active du Centre (tableau XXII). Selon les prestataires les VAD sont exclusivement réservées aux PDV. Or, les études effectuées au Bénin démontrent que les VAD aident les patients à observer leur traitement (35).
e) Procédure thérapeutique : Le Centre adopte des traitements standardisés. Il n’applique cependant pas le TDO. En effet, les médicaments ne sont pas pris sous surveillance durant la première phase de traitement. Le PNT recommande le TDO que durant la première phase du traitement, les médicaments ne devraient, en aucune façon, être distribués aux patients (12). L’expérience, en Haïti, a démontré que le TDO contribue à l’accroissement du succès du traitement. Sur 281 patients, 131 ont été traités par le TDO, alors que 143 ont été traités sans observation. Le taux de défaillance était 4 fois plus élevée dans le groupe qui n’a pas fait l’objet de TDO soit 29% contre 7%.(46). Il est probable que le personnel ignore l’efficacité de la stratégie basée sur le TDO. Nous jugeons que le TDO est un meilleur moyen de détecter l’apparition d’intolérance aux médicaments.
f) Prise en charge des effets secondaires : Tous les prestataires estiment avoir pris en charge les effets secondaires des médicaments. Le fait de ne pas aborder la possibilité d’apparition des effets secondaires contribue à la non observance du traitement.
g) Système de suivi : Pour identifier les PDV, le CSB II d’Isotry adopte un système de suivi des malades : case de 12 mois servant à identifier tous ceux qui ne sont pas venus chercher leurs médicaments. A Madagascar, dans des Centres privés, les systèmes de suivi consistent à engager un des proches du malade à garantir la non interruption du traitement (25).
h) Absence de TB club : On a noté l’absence de TB club dans le CSB II d’Isotry. Cependant, l’efficacité des TB club a été démontrée en Ethiopie. Ainsi, les CDT s’engagent à créer des clubs pour les tuberculeux, afin d’améliorer la conformité du traitement. Dans 2 zones rurales, au nord de l’Ethiopie, sur 128 patients à TPM + inscrits et suivis ; l’efficacité du club repose sur 64 (50%) patients tuberculeux inscrits au groupe de contrôle, le reste, dans le groupe de comparaison, ne fait pas partie du club Après vérification, l’étude a utilisé des méthodes quantitatives (étude de cohorte) et qualitatives par des discussions des 2 groupes. L’impact des clubs de TB réside sur le changement des attitudes sociales et sur le comportement lié à la maladie. Le taux d’accomplissement du traitement était sensiblement meilleur (X2 = 5,41- p<0,02). Dans le groupe de club TB, 44/ 64 (68,7%) ont suivi le traitement jusqu’à son terme. 30/64 dans le groupe de comparaison (46,8%) ont accompli le traitement. Le taux de défaillance de groupe du TB club est de 12,5% contre 40,6% du groupe de comparaison (45).
i) Niveau, fréquence de supervision et formation des prestataires : Nous avons constaté, à l’issue de notre enquête, que la supervision régulière du Centre, la formation reçue par le personnel, entraînent une diminution du taux des PDV (tableau n°XXV). Même si ce taux dépasse les 15%, nous avons noté une nette régression de ces PDV. Mais nous estimons que la fréquence de formation est insuffisante (une fois depuis l’instauration du PNT) dans le Centre. Le thème et/ou le contenu de la formation est insuffisant. En Algérie, d’après une étude effectuée dans 52 districts, en 1985, les mêmes faits ont été constatés :
– vingt-sept sur 52 districts sont supervisés et évalués régulièrement durant cette année « groupe de contrôle »,
– ving-cinq autres n’ont pas fait l’objet de la supervision « groupe de comparaison ».
On a noté une nette amélioration des résultats, chez le « groupe de contrôle ». En effet, 6,5% ont abandonné le traitement et le taux des PDV a augmenté de 12% chez le « groupe de comparaison ». Les enquêteurs ont déduit une insuffisance de la formation et du le recyclage des prestataires (2). Le même fait a été constaté, d’après des enquêtes réalisées auprès de 22 prestataires des CDT au Bénin. Une défaillance est tirée dans les éléments de base du montage « formation /recyclage » des prestataires. Pour remédier à cette lacune, le Centre a organisé une formation en matière de PEC de la tuberculose. Le résultat obtenu, au pré test et post test de la formation, témoigne une amélioration de la compétence des prestataires dans la PEC des patients.(35) La formation des médecins est nécessaire à l’application d’une bonne PEC (12). La supervision permet de corriger les actes inadéquats des prestataires, d’identifier les besoins des prestataires et les efforts entrepris.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : La tuberculose : un problème de santé publique malgré une percée technologique de la prise en charge (PEC) 
1.1 Généralités sur la tuberculose
1.1.1 Cause de la maladie
1.1.2 Voies d’infections
1.1.3 Différentes formes de la tuberculose
1.1.3.1 Tuberculose pulmonaire
1.1.3.2 Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)
1.1.3.3 Tuberculose de l’enfant
1.1.4 Diagnostic
1.1.5 Epidémiologie
1.1.5.1 A l’échelle mondiale
1.1.5.2 A Madagascar
1.2 Le programme national de tuberculose ayant révolutionné la PEC et devrait contribuer à la hausse du taux de guérison 
1.2.1 Evolution historique du PNT à Madagascar, généralités
1.2.2 Objectif du PNT
1.2.3 Stratégie du PNT
1.2.4 PEC appropriée de tuberculose et ses règles
1.2.4.1 Eléments essentiels de la PEC
1.2.4.2 Conseils aux malades et à leur entourage
1.2.5 Principes de la chimiothérapie et schéma thérapeutique
1.2.5.1 Médicaments utilisés
1.2.5.2 Procédures thérapeutiques
a) Exigences du traitement
b) Régimes thérapeutiques
c) Conditions requises pour la réussite du traitement
d) Effets secondaires et PEC
e) Résistance aux médicaments
1.2.6 Justification de la durée prolongée du traitement et l’association de plusieurs médicaments antituberculeux
1.2.7 Evaluation des résultats du traitement et analyse de cohorte
1.2.8 Surveillance du bon déroulement du traitement
1.2.8.1 Responsable de l’abandon au traitement
1.2.8.2 En cas d’interruption du traitement, que faut-il faire selon les directives du PNT
1 .3 Ampleur et gravité des perdus de vue ( PDV) 
1.3.1 Danemark
1.3.2 Hong Kong
1.3.3 Vietnam
1.3.4 Pakistan
1.3.5 En Afrique
1.3.6 Madagascar
1.4 Enoncé du problème : Pourquoi ce taux élevé de PDV dans le CSBII Isotry Central malgré la gratuité du traitement et l’instauration du traitement directement observé de courte durée ? 
1.5 Revue documentaire sur le taux de PDV 
1.5.1 Renseignements disponibles concernant le taux des PDV et facteurs pouvant l’influer
1.5.1.1 Profils des PDV et période de risque d’abandon
1.5.1.2 Facteurs liés au système de santé
1.5.3 Démarche à adopter pour l’analyse diagnostique de la situation
1.6 Objectif de recherches 
CHAPITRE II : Matériels et méthode pour l’analyse diagnostique des facteurs pouvant influer sur ce taux élevé de perdu de vue, ainsi que le profil des perdus de vue, dans le CSB II Isotry 
2.1 Cadre de l’étude : centre de santé de base Isotry 
2.1.1 Le personnel du CSB II
2.1.2 Organisation du CSB II
2.1.3 Moyens sanitaires disponibles dans le centre
2.1.3.1 Manuels d’instruction
2.1.3.2 Outils de gestion
2.1.3.3 Matériels de communication
2.1.3.4 Matériels techniques
2.1.4 Infrastructure
2.2 Secteur sanitaire relevant du CSB II 
2.3 Période d’enquête 
2.4 Durée de l’étude 
2.5 Population d’étude 
2.5.1 Critères d’inclusion
2.5.2 Détermination de la population d’étude
2.6 Variables et indicateurs 
2.7 Techniques de collecte des données 
2.8 Mode de collecte des données 
2.9 Analyse des données 
2.10 Tests statistiques 
CHAPITRE III : Résultat du profil des PDV, évaluation qualitative des soins et facteurs déterminants liés à l’abandon au traitement dans le CSB II Isotry
Description des malades tuberculeux enregistrés dans le CSB II d’Isotry
Profil des patients traités dans le CSB II d’Isotry qui ont été retrouvés et interrogés
Risque relatif d’abandon au traitement anti-tuberculeux lié au sexe et au niveau scolaire
Résultat de l’évaluation de la qualité de soins dans le CSB II d’Isotry
3.4.1 Evaluation de la relation malades/médecin
3.4.2 Evaluation de la communication inter-personnelle
3.4.3 Evaluation de l’éducation du soutien du patient par le prestataire
3.4.4 Evaluation du fonctionnement et de l’organisation du service
3.4.4.1 Aspect structurel
3.4.4.2 Aspect organisationnel et fonctionnel
3.4.5 Evaluation des matériels et infrastructures
3.4.6 Disponibilité des médicaments
3.4.7 Accessibilité de service
Facteurs évoqués par les PDV relatifs à l’abandon
Commentaires et discussions
CHAPITRE IV : Recommandations à tous les facteurs hypothétiques (agents de santé, fonctionnement et organisation du service) sur les changements à apporter et les moyens de les mettre en œuvre afin de réduire voire supprimer le PDV 
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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