TROUBLES NEUROLOGIQUES PRE-OPERATOIRES

TROUBLES NEUROLOGIQUES PRE-OPERATOIRES

Examen clinique

Cet examen doit être réalisé le membre supérieur et le tronc dévêtus, patient assis ; un examen comparatif sera systématiquement effectué avec le côté controlatéral.

Inspection : recherche d’un oedème, de contusion, existence de cubitus varus ou valgus.

Palpation : avec recherche des repères osseux, de points douloureux particuliers, palpation et percussion du nerf cubital dans sa gouttière épitrochléo-olécranienne.

Mesure des amplitudes articulaires actives et passives à l’aide d’un goniomètre. L’arc de mobilité du coude entre 30° et 130° correspond à 80% de la capacité de l’avant-bras et de la main dans un plan de mobilité de l’épaule défini ; de même, une rotation de l’ordre de 100° : 50° dans chaque secteur (pronation et supination) sera suffisante pour réaliser 90% des activités de la vie quotidienne [35,36]. ?Evaluation de la force musculaire et bilan musculaire : la force en flexion et en extension est évaluée contre résistance avec l’avant-bras en rotation neutre et le coude fléchi à 90° à l’aide d’un dynamomètre. La force en extension est en général équivalente à 70° de la force en flexion ; cotation classique de 0 à 5(tableau VII).

Examen neurologique sensitif, réflexes[39,40] Rechercher les réflexes : bicipital, tricipital, stylo-radial. Score d’évaluation fonctionnelle du coude : une cotation fonctionnelle permet de quantifier objectivement le handicap du patient et d’évaluer ultérieurement l’efficacité du traitement proposé. L’index de performance de la MAYO CLINIC [41, 42,43] pour le coude nous a servi de référence. Ce système permet une évaluation subjective, objective, et fonctionnelle du résultat clinique. Parallèlement un score d’auto-évaluation subjectif de la capacité fonctionnelle globale du membre supérieur comme le score de DASH ou Disability of the Arm-Schoulder-Hand peut être utilisé [44](tableau VIII).

L’arthroscopie dans l’arthrolyse du coude

Elle consiste à réaliser une capsulotomie antérieure, voire postérieure par voie arthroscopique sous contrôle scopique. Elle permet dans le même temps opératoire l’ablation des corps étrangers intra-articulaires, voire l’ablation des ostéophytes dans les raideurs d’origine dégénérative [89, 71, 74, 17, 65]. L’installation se fait préférentiellement en décubitus latéral ou décubitus ventral, coude libre pendant sur un appui à arthrodèse . Cette position permet d’une part une mobilisation du coude pour le testing en peropératoire, d’autre part elle permet un grand débattement de l’optique et des instruments. Enfin, elle permet une arthrotomie postérieure complémentaire éventuelle dans de bonnes conditions. Un nettoyage de la cavité articulaire, remplie habituellement de tissu fibreux et gênant l’exploration articulaire antérieure, est habituellement nécessaire. La cavité articulaire est souvent réduite de volume d’environ 50 % [41].

Après ablation d’éventuels corps étrangers antérieurs, nettoyage de l’articulation antérieure, le geste de capsulotomie peut être réalisé au niveau de la capsule antérieure. L’arthroscopie du compartiment postérieur en cas de geste postérieur nécessaire est déjà difficile dans un coude souple, elle l’est encore plus dans un coude enraidi. Le même geste de capsulotomie de nettoyage des fossettes et des ostéophytes peut être réalisé par arthroscopie du compartiment postérieur [20]. En général, l’arthroscopiste du coude est un chirurgien expérimenté ne considérant pas ce geste facile. D’ailleurs, les complications ne sont ni rares, ni moins fréquentes, ni anodines. Les complications neurologiques sont les plus graves ; pour les éviter, il est recommandé de limiter la pression en cas d’utilisation d’une pompe et d’éviter le recours à l’aspiration avec les instruments motorisés. Les instruments doivent être manipulés avec douceur pour éviter les lésions chondrales iatrogènes, complication la plus fréquente. Sur le plan technique, un consensus se dégage vers l’utilisation d’un garrot et l’installation en décubitus latéral qui permet d’explorer les compartiments antérieur et postérieur.

La limite de l’arthroscopie réside dans le fait que le coude est très gonflé en fin d’intervention et qu’il est bien difficile d’apprécier en postopératoire immédiat le secteur de mobilité obtenu. La libération des ligaments collatéraux est par ailleurs impossible. Les indications ont évolué : les corps étrangers, chondromateux ou non, restent l’indication principale. Une imagerie de contraste est indispensable pour les dénombrer. Les dégâts cartilagineux conditionnent le pronostic. En cas d’ostéochondrite du capitulum, les gestes améliorent la situation, mais l’avenir reste incertain. Les résultats du traitement arthroscopique sont plus proches de la série française [Sennoune20] que des séries américaines dans lesquelles les patients reprennent le travail en deux semaines [60.81.90.91]. En revanche, ces séries américaines montrent des résultats sur la douleur proches des séries françaises. Les patients sont améliorés mais pas guéris90.91.

Deux publications essayent de comparer le traitement arthroscopique au traitement à ciel ouvert 88. Les résultats montrent une amélioration globale des patients (70 % de bons résultats). Il apparaît que le geste à ciel ouvert est globalement plus extensif avec un gain immédiat spectaculaire mais avec une réservation aux malades dites graves pour une étiologie surtout post-traumatique. Le passage du ciel ouvert à l’arthroscopique a permis d’apporter des résultats intéressants mais non validés par des études comparatives rigoureuses. Rappelons que le symposium de la Société française d’arthroscopie (SFA) 2005 avait, lui, comparé les deux techniques et donnait un léger avantage, en termes de résultats sur la mobilité, à la technique traditionnelle [87]. Les résections osseuses avaient été jugées moins complètes sous arthroscopie. Rappelons que les gestes de libération capsulaire antérieure, souvent nécessaires à la récupération de l’extension, menacent les nerfs radiaux et médians [91,92].

Techniques : A la sortie du bloc opératoire, une attelle plâtrée immobilise le coude opéré dans la position extrême du secteur où l’on souhaite un gain d’amplitude, le plus souvent en extension[41]. Dans notre serie nous mettons nos patients dans une attelle en flexion. Le patient doit être confortablement installé, le membre supérieur en position déclive. L’épaule, le poignet et les doigts sont mobilisés pour favoriser la détente musculaire et la circulation de retour. Après retrait de l’attelle, le kinésithérapeute débute les mobilisations actives aidées qui permettent un réveil proprioceptif. Pendant les deux premières semaines postopératoires, la rééducation est marquée par la douleur et les techniques de physiothérapie à visée anti-inflammatoire et antalgique sont indispensables : cryothérapie, drainage postural, manoeuvres de drainage lymphatique, pressothérapie.

Les massages sont proscrits car ils favorisent la survenue d’ostéomes et de fibrose [95]. Après 48 heures, le patient débute les mobilisations passives sur arthromoteur [39]. L’attelle motorisée permet une mobilisation passive continue, lente et non douloureuse souvent mieux tolérée que les mobilisations manuelles. Le patient dispose d’une commande pour inverser le sens du mouvement en cas de douleur. Le réglage des amplitudes en flexion et extension est réalisé selon les amplitudes maximales obtenues lors de la séance de kinésithérapie préalable [96]. Après ablation des redons, vers le 3ème ou 4ème jour postopératoire, l’attelle plâtrée est remplacée par des orthèses réalisées en matériau thermoformable dans les amplitudes extrêmes de flexion et d’extension. Dans notre série nous n’utilisons que des attelles plâtrées en alternance toutes les 6 heures.

Les techniques de gain d’amplitude du type «contracter-relâcher» sont utilisées. Dès cicatrisation, la balnéothérapie est employée pour ses effets décontracturants et antalgiques, permettant de nombreux exercices sans déclencher de réaction inflammatoire [95]. La rééducation se poursuit jusqu’à obtention des amplitudes peropératoires, entre 3 et 6 mois, et tant qu’une progression est notée [39]. Le patient doit donc être extrêmement motivé pour poursuivre la rééducation au-delà de 3 mois. Globalement, les différents auteurs obtiennent de 60 à 65 % de bons et très bons résultats [39] et insistent sur le fait que le Résultat final dépend essentiellement de la participation optimale du patient à sa rééducation. Dans notre série, la rééducation a été débutée le 2éme jour postopératoire chez l’ensemble des patients sous anti-inflammatoire et antalgique et myorelaxant. Aucun patient n’a bénéficié d’un bloc analgésique sensitif. Comme nous ne disposons pas d’arthromoteur dans le service, nous utilisons des attelles positionnelles postopératoires comme mode passif de la rééducation, ayant fait la preuve de son intérêt [34]. Alors que le travail actif est réalisé par des kinésithérapeutes pour une durée minimale de 4 mois.

En fonction du gain relatif

La comparaison de nos bon (B) et très bon (TB) résultats avec ceux des grandes séries de la littérature figure dans le tableau VII. A distance de l’acte opératoire, les gains relatifs dans notre étude étaient aussi bons que ceux de la majorité des auteurs (tableau VII). Force est de constater que l’arthrolyse du coude est une intervention mobilisatrice efficace et avec des résultats qui se maintiennent dans le temps. Très peu d’études sur l’évolution des amplitudes articulaires en per-opératoire et dans les mois qui suivent le geste d’arthrolyse ont été publiées. Selon Kerboull [5], le résultat définitif est acquis au 6ème mois post-opératoire ; Pour Mansat [23], le résultat n’est acquis que tardivement (1 à 2 ans), et nous l’approuvons. Les meilleurs résultats ont été obtenus pour des raideurs post-traumatiques, mixtes, sévères et d’origine extrinsèque. Il faut avertir les patients de la perte inévitable de 40 % peropératoire. A la vue de nos résultats, il semble que l’arthrolyse est bénéfique lorsque la flexion est inférieure ou égale à 110° et le déficit d’extension supérieur ou égal à 40°. Allieu [7] conseille l’arthrolyse pour des déficits d’extension supérieurs à 30° voir 35° ; et pour des déficits de flexion dépassant 40° bien que la raideur dans ce secteur soit moins bien supportée par les patients que la raideur dans le secteur de l’extension.

Pour Morrey [97], une raideur en extension de l’ordre de 45° ne nécessite que rarement une arthrolyse, de même qu’une flexion supérieure ou égale à 115°. De même, les deux premiers mois sont les importants pour la rééducation, car le résultat final est fixé à ce délai, et il n’est pas possible d’espérer un gain jusqu’à 6 mois comme classiquement signalé. Les arthrolyses itératives ne doivent pas être proposées [98]. Les plus mauvais résultats correspondaient à des raideurs avec interlignes abîmés et/ou des patients qui avaient interrompu leur rééducation ne serait ce que pour quelques jours, pendant les premières semaines qui suivaient l’arthrolyse [43]. En l’occurrence, à distance de l’arthrolyse nos résultats sont aussi bons que ceux de la majorité des autres auteurs. L’arthrose avérée doit être une contre indication à l’arthrolyse et relève des arthroplasties. Une interposition tissulaire est proposée chez le sujet jeune, alors qu’une prothèse de coude peut être discutée chez le sujet plus âgé [99]. L es arthrolyses du coude à ciel ouvert, utilisent toutes les ressources des techniques [100] chirurgicales, de même que toutes les voies d’abord du coude. Le choix d’une technique dépend de l’analyse de chaque cas qui reste particulier : post-traumatique ou dégénératif, voies d’abord initiales, analyse des butées et des freins. L’arthrolyse doit être encadrée par une rééducation très contrôlée et intensive, aussi indispensable à la chirurgie que l’est la deuxième roue d’un vélo. Dans ces conditions, le résultat est habituellement bon et satisfait le patient. du gain

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODE
RESULTATS
I – CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
1- DEMOGRAPHIE
1.1- SEXE
1.2- AGE
2- COTE ATTEINT
3- PROFESSION
II- ETIOLOGIES DES RAIDEURS
1- Nature de la lésion traumatique
2- Prise en charge initiale du traumatisme
III- TRAITEMENT ANTERIEUR DE LA RAIDEUR
IV- DELAIS D’INTERVENTION
V – ETUDE CLINIQUE
1- RAIDEURS EN FLEXION EXTENSION
1.1 Secteur de la raideur pré-opératoire
1.2 Gravité de la raideur
2- RAIDEURS EN PRONO-SUPINATION
3- DOULEUR, STABILITE ET ETAT CUTANE PRE-OPERATOIRE
4-TROUBLES NEUROLOGIQUES PRE-OPERATOIRES
5- EXAMEN SOMATIQUE
VI –Analyse radiologique
VII – TECHNIQUES CHIRURGICALES
1- ANESTHESIE
2- POSITION
3- UTILISATION DE GARROT
4- VOIES D’ABORD
5- GESTES D’ARTHROLYSE
5.1 Capsulectomie
5.2 Résection des obstacles osseux
5.3. Désinsertion musculaires
5.4 Neurolyses du nerf ulnaire
6. Gestes associés
7. gestes systématiques
VIII– RESULTATS FONCTIONNELS
1- GAIN EN PEROPERATOIRE
1.1 Gain fonctionnel en per-opératoire
1.2 Gain relatif en per-opératoire
IX– SUITES OPERATOIRES
1- COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
2- DUREE D’HOSPITALISATION
3- REEDUCATION
4- GAIN A DISTANCE
4.1- Mobilité en flexion – extension
4.1.1Gain fonctionnel à distance
4.1.2 Gain relatif à distance
5- Mobilité en prono-supination
6- STABILITE ET INDOLENCE
DISCUSSION
I-INTRODUCTION
1. Définition de la raideur du coude
2. PHYSIOPATHOLOGIE
3. ETIOLOGIES
II- ETUDE CLINIQUE
1- BILAN CLINIQUE D’UNE RAIDEUR DU COUDE
1.1 Interrogatoire
1.2 Examen clinique
2- BILAN PARACLINIQUE
2.1. Exploration radiologique
2.2. Exploration électrique
III-ARHTROLYSE DU COUDE
1. DEFINITION
2. PRINCIPES DE L’ARTHROLYSE
2.1 RESPECT DE LA STABILISATION ARTICULAIRE
2.2 PREVENTION DES OSSIFICATIONS SEONDAIRES
3. technique chirurgicale
3.1 VOIES D’ABORD
3.2 LA LIBERATION DU NERF ULNAIRE
4. INDICATION
5. CONTRE INDICATION
IV- REEDUCATION
1. MOBILISATION PASSIVE CONTINUE ASSISTÉE PAR ARTHROMOTEUR
2. BLOCS ANESTHÉSIQUES CONTINUS
3. ATTELLES DE POSTURE
V– ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES
1- DEMOGRAPHIE
1.1- SEXE
1.2- AGE
1.3- COTE ATTEINT
1.4- PROFESSION
2- ORIGINE INCRIMINEE
3- TRAITEMENT INITIAL
4- DELAIS D’INTERVENTION
5 – LA RAIDEUR EN PRE-OPERATOIRE
6- GRAVITE DE LA RAIDEUR EN PRE-OPERATOIRE
7- ETUDE RADIOLOGIQUE
VI- TRAITEMENT
1- ANESTHESIE
2- VOIES D’ABORD
3- GESTES D’ARTHROLYSE
4- L’ARTHROSCOPIE DANS L’ARTHROLYSE DU COUDE
VII- SUITES OPERATOIRES
1- COMPLICATIONS
2- DUREE MOYENNE D’HOSPITALISATION
3- REEDUCATION POST-OPERATOIRE
4- MOBILISATION SOUS ANESTHESIE GENERAL
VIII- RESULTATS FONCTIONNEL
1- GAIN FONCTIONNEL PER-OPERATOlRE
2- GAIN A DISTANCE
2.1 en fonction du gain fonctionnel
2.2 en fonction gain relatif
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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