Soutenance mémoire
Un médicament se définit comme : « toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être administrée à l’homme ou à l’animal, en vue d’établir un diagnostic médical, ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques » selon l’Organisation Mondiale de la Santé et d’après l’article L du code de santé publique. Un médicament est présenté sous différentes formes et différentes doses. Il est administré par différentes voies selon une posologie établie en fonction de l’âge, du poids, des propriétés pharmacocinétiques et des indications. La voie de pénétration peut être :
-digestive
-respiratoire (aérosol)
-cutanée (substance passant à travers la peau, produit injecté) .
Les intoxications médicamenteuses sont l’absorption de quantités importantes d’un produit. Elles peuvent être d’origine volontaire (autolyse,…) ou accidentelle (erreur thérapeutique…).
GENERALITES SUR LES INTOXICATIONS AIGUES MEDICAMENTEUSES
Le médecin amené à prendre en charge un patient pour intoxication médicamenteuse doit avoir une démarche raisonnée basée sur 3 attitudes (44):
• apprécier la situation toxique
• évaluer la gravité
• traiter l’intoxication
APPECIATION DE LA SITUATION TOXIQUE
Cette appréciation repose sur l’anamnèse, dont les éléments peuvent être fournis par l’intoxiqué ou à défaut, par l’entourage. L’interrogatoire du patient, s’il est conscient , doit être réalisé dès que possible. Une intoxication est une urgence évolutive et le risque de détérioration rapide est grand (55, 2). Si la victime est trouvée inconsciente, on rassemblera le maximum d’informations fournies par l’entourage ou les ambulanciers. Elle donne des renseignements :
SUR LE PATIENT
Les antécédents
Certains antécédents peuvent modifier la symptomatologie d’une intoxication et/ou entraver l’élimination du médicament. Ainsi l’insuffisance rénale prolonge la durée de certaines intoxications ; l’insuffisance cardiaque contre-indique les débits de perfusions importants .
Les maladies en cours
Elles peuvent influer sur l’évolution de l’intoxication, notamment en cas d’imprégnation médicamenteuse thérapeutique. Celle-ci peut aggraver l’intoxication (surdosage digitalique chez un malade traité) ou en réduire la gravité (surdosage barbiturique chez un épileptique traité).
Le traitement en cours
La prise habituelle de médicaments ou de toxiques est un autre renseignement important. Il donne parfois certaines indications sur l’histoire médicale du patient et peut préciser le risque inhérent à une intoxication particulière (exemple : hépatoxicité du paracétamol accrue par la consommation d’alcool ou d’anti-convulsivants ou réduite par la prise de contraceptifs). Elle permet aussi de faire la différence entre une intoxication aiguë pure et une intoxication aiguë sur fond de prise chronique, souvent plus sévère.
L’examen clinique initial
Elle revêt une importance particulière. Cette examen clinique complet permet d’apprécier le retentissement de l’intoxication sur les différents appareils et sert de référence dans la surveillance évolutive de l’intoxication, l’état clinique du patient pouvant se modifier rapidement et brutalement.
SUR LE TOXIQUE
Le ou les produits en cause
Parfois ceux-ci sont précisés par le patient ou apparents (emballages vides). Dans certains cas ils sont inconnus : une enquête minutieuse sur place, avec le concours de l’entourage doit rechercher les ordonnances, les emballages vides, lettre du suicidant… L’inspection des poubelles, des toilettes ou de la pharmacie familiale peut être utile (55, 66, 2). Tous les produits peuvent être rencontrés car ayant tous une toxicité propre.
En France les benzodiazépines sont responsables de 80 % des intoxications mais ils sont moins toxiques que les barbituriques (47, 2). Et selon une collecte faite lors d’intoxications aiguës par ingestion auprès des centres antipoison de Lyon et Marseille en 1990 et 1991 (43) :
. les benzodiazépines seraient présentes dans 66% des cas d’ intoxications lors de l’appel au centre antipoison et seraient réduites à 28% chez les patients hospitalisés, soulignant la fréquente bénignité des surdosages (43).
. les antidépresseurs pour lesquels les suicidants sont hospitalisés étaient présents dans 13%.
. les analgésiques et anti-inflammatoires (11%) sont représentés par les morphiniques (30%), le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’acide acétylsalicylique (4,9%). L’intoxication par la colchicine est exceptionnelle ( 1 pour 1000) .
. les médicaments à action cardio-vasculaire (7,5%) comprennent des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques, des digitaliques, des antihypertenseurs et des anti arythmiques (43).
. les tranquilisants (6,7%) sont toujours utilisés et leurs effets toxiques plus marqués entraînent peut être plus d’appels auprès des CAP (43).
. les neuroleptiques sont présentes dans 5,6% des cas (43).
. les barbituriques ont pratiquement disparu (1%) à l’exception du Phénobarbital, le plus souvent ingéré par des épileptiques.
. la Chloroquine est utilisée dans 1 pour 1000 tentatives de suicide (43), fréquence qui a été doublée et triplée pendant la vente d’un livre pervers « Suicide : mode d’emploi » .
En France, la publication de ce livre de recettes pour réussir son suicide est probablement responsable de l’augmentation de l’incidence des intoxications graves par la chloroquine constatée par les centres antipoison depuis 1982 date de publication de ce livre. A Paris, les ¾ des patients ayant ingéré de fortes doses de Chloroquine avec des visées suicidaires reconnaissaient avoir lu le livre « Suicide : mode d’emploi ». L’incidence de l’intoxication à la chloroquine est faible parmi les intoxications médicamenteuses volontaires en France, toutefois elle a représenté une part importante des décès dus à des intoxications .
. beaucoup d’autres médicaments sont encore utilisés, seuls ou en association tels que anti-vitamines K, atropiniques…. .
En Afrique les données les plus récentes dont nous disposons concernent le Nigeria selon une étude faite entre 1979 et 1982 et qui montre une plus grande fréquence des barbituriques (19%) et des benzodiazépines (BZD) (17%) lors des Intoxications aiguës par rapport aux autres médicaments (71). Au Sénégal l’étude la plus récente concernant les intoxications médicamenteuses a été faite au niveau de la réanimation médicale de l’Hôpital Principal de Dakar et dans cette étude : La Chloroquine vient en tête (43,4%); puis viennent les associations médicamenteuses (36,5%), les BZD (13,1%), barbituriques (4%), antidépresseurs (3%). La plupart des intoxications sont poly-médicamenteuses : associant plusieurs médicaments de propriétés différentes.
L’absorption concomitante d’alcool est devenue fréquente et potentialise la toxicité des médicaments.
La dose supposée ingérée
Elle sera estimée à partir des allégations de la victime, de son entourage, des boites vides…ou de la gravité du tableau clinique. Les quantités absorbées sont presque toujours incertaines, dans le doute ces quantités seront surestimées (2, 25, 66). Il est à noter que tout médicament possède une dose toxique et peut donc être l’origine d’une intoxication aiguë. C’est pourquoi la connaissance de la dose supposée ingérée (DSI) a une très grande valeur décisionnelle et pronostique dans certains cas d’intoxications médicamenteuses potentiellement gravissimes : chloroquine, colchicine…
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES INTOXICATIONS AIGUES MEDICAMENTEUSES
I – APPRECIATION DE LA SITUATION TOXIQUE
1- Sur le Patient
1-1- Les antécédents
1-2- Les maladies en cours
1-3- Les traitements en cours
2- Sur le Toxique
2-1- Le ou les Toxiques
2-2- La Dose supposée ingérée
3- Sur les circonstances
3-1- Mécanismes
3-2- Délai depuis le contact toxique
II – EVALUATION DE LA GRAVITE
1- Aspects cliniques
1-1- Manifestations neurologiques
1-1-1- Coma
1-1-2- Convulsions et myoclonies
1-1-3- Troubles du comportement
1-2- Manifestations cardiovasculaires
1-2-1- Instabilité hémodynamique ou choc
1-2-2- Troubles du rythme et de la conduction
1-3- Manifestations respiratoires
1-4- Troubles digestifs
1-5- Signes musculaires et cutanéo-phanériens
1-6- Haleine
2- Aspects paracliniques
2-1- Examens biologiques
2-1-1- Glycémie
2-1-2- Urée et créatinine
2-1-3- Natrémie
2-1-4- Kaliémie
2-1-5-Troubles de l’équilibre acide-base
2-1-6- Créatines Phosphokinases (CPK)
2-1-7- Bilan hépatique
2-1-8- Atteintes hématologiques
2-1-9- Hémostase et coagulation
2-2- Analyses toxicologiques
2-3- Autres
2-3-1- Electrocardiogramme
2-3-2- Examens radiologiques
2-3-3- Electroencéphalogramme
III- TRAITEMENT
1- Pré-hospitalier
1-1- Evaluation
1-2- Conditionnement
1-3-Test aux antidotes
1-4- Surveillance
1-5- Transport
2- Hospitalier
2-1- En réanimation
2-1-1- Traitement symptomatique
2-1-2- Traitement évacuateur
2-1-2-1- Vomissements provoqués
2-1-2-2- Lavage gastrique
2-1-2-3-Charbon activé par voie orale:dose unique
2-1-2-4- Laxatifs
2-1-2-5- Irrigation intestinale
2-1-2-6- Traitement épurateur : les données récentes
2-1-3- Traitement épurateur
2-1-3-1- Diurèse forcée et/ou alcaline
2-1-3-2- Hémodialyse et Hémoperfusion
2-1-3-2-1- Hémodialyse
2-1-3-2-2- Hémoperfusion
2-1-3-3- Exsanguino-transfusion
2-1-3-4- Charbon activé répété per os
2-1-4- Traitement antidotique
2-2- Traitement psychiatrique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. CADRE D’ETUDE
1- Infrastructure
2- Personnel
3- Activité
II. PATIENTS ET METHODES
1. Etude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Méthodologie
5. Etude statistique
III. RESULTATS
1- Epidémiologie
1.1. Fréquence
1.2. Répartition selon le sexe
1.3. Répartition selon l’âge
1.4. Répartition selon Situation matrimoniale
1.5. Répartition selon Race
1.6. Répartition selon l’ethnie
1.7. Répartition selon la religion
1.8. Répartition selon les origines
1.9. Répartition selon le niveau scolarisation
1.10. Répartition selon le motif
1.11. Répartition selon le produit
1.11.1. Répartition selon la nature du produit
1.11.2. Répartition selon la dose supposée ingérée
1.12. Répartition selon le délai d’admission
1.13. Répartition selon le mode d’entrée
1.14. Répartition selon le mode de sortie
1.15. Répartition selon Durée d’hospitalisation
1.16. Répartition selon les antécédents
2. Aspects cliniques et paracliniques
2.1 Intoxication aiguë à la chloroquine
2.1.1 Manifestations cliniques
2.1.1.1 Troubles hémodynamiques
2.1.1.2 Autres troubles
2.1.2 Manifestations paracliniques
2.1.2.1 Analyses biologiques
2.1.2.2 ECG
2.1.2.3 Analyses toxicologiques
2.2 Autres intoxications
2.2.1 Manifestations cliniques
2.2.1.1 Troubles neurologiques
2.2.1.2 Troubles respiratoires
2.2.2 Manifestations paracliniques
2.2.2.1 Anomalies biologiques
2.2.2.1.1 Ionogramme sanguin
2.2.2.1.2 Gaz du sang
2.2.2.1.3 Bilan hépatique
2.2.2.1.4 CPK
2.2.2.2 Radiographie du thorax
3. Evolution
4. Aspects thérapeutiques
4.1 Phase pré-hospitalière
4.2 Phase hospitalière
4.2.1 En Réanimation
4.2.1.1 Mise en condition
4.2.1.2 Traitement symptomatique
4.2.1.2.1. Prise en charge hémodynamique
4.2.1.2.2 Ventilation Artificielle
4.2.1.2.3. Autres
4.2.1.3 Traitement évacuateur
4.2.1.4 Traitement épurateur
4.2.1.5 Traitement antidotique
4.2.1.6 Traitement psychiatrique
COMMENTAIRES
I – METHODOLOGIE
II – SELON LE PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
III – SELON LE PROFIL CLINIQUE ET PARACLINIQUE
IV – SELON LE PROFIL THERAPEUTIQUE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
