Troubles de la motricité intestinale : motiline et immaturité du système nerveux digestif 

L’utilisation des plantes pour le soin au Maroc

Plus de 55% de la population marocaine vit en zone rurale, dans des conditions sanitaires précaires et avec un accès aux soins « conventionnels » difficile ou inexistant. De nombreuses régions n’ont tout simplement pas de médecin et ne peuvent accéder à un centre médical qu’après plusieurs heures de trajet.
Ces raisons expliquent en partie la persistance d’une médecine traditionnelle encore vivace, transmise dans les familles ; chez les plus pauvres, elle est utilisée par nécessité.
Pourtant, les marocains plus aisés utilisent également les plantes de manière courante ; surtout pour traiter les désagréments quotidiens. Les justifications sont multiples :
-Les plantes sont naturelles, sans substances chimiques avec une efficacité perçue comme satisfaisante
-Les plantes n’ont pas d’effets secondaires
-Le goût est souvent meilleur, et les marocains ont une grande confiance dans les traditions
-Les plantes sont moins chères que les médicaments et plus facilement disponibles ; dans un pays qui ne propose pas de sécurité sociale à une grande partie de la population et où chaque traitement est payant.
Il existe souvent une ignorance des effets secondaires possibles et des toxicités de certaines plantes. Plusieurs cas d’intoxications par les plantes utilisées en auto médication ont été décrits.

DEUXIEME PARTIE: LE CUMIN VELU

Botanique

Le cumin velu, ou cumin du Sahara, de son nom latin Ammodaucus leucotrichus, appartient à la famille des Apiacées, au même titre que la carotte, le fenouil, le céleri, le panais ou la ciguë. En arabe, il est appelé Kâmoun es Sôfi.
Le genre Ammodaucus est voisin du genre Cuminum (le cumin ordinaire) dans lequel il a été assimilé.
L’espèce Ammodaucus leucotrichus comprend deux sous-espèces : la sous-espèce.
Leucotrichus leucotrichus est celle qui nous intéresse et qu’on retrouve en Afrique du Nord (Sahara, Maroc, Algérie, Tunisie et jusqu’en Egypte). La sous-espèce Leucotrichus nanocarpus pousse dans l’archipel micronésien.
La famille Apiacées comprend environ 3000 espèces, réparties dans toutes les régions tempérées mais principalement dans l’hémisphère Nord.
Toutes les plantes de cette famille possèdent une inflorescence en ombelles composées, ce qui les rend faciles à reconnaître. L’ancien nom des Apiacées était d’ailleurs les Ombellifères. Paradoxalement, il est difficile, au sein des Apiacées, de distinguer les espèces les unes des autres.
Ammodaucus leucotrichus est une plante annuelle à tige rameuse et glabre ; les fleurs sont des ombelles blanches (photo 4). Les fruits sont couverts de poils longs très denses (photos 3 et 5); leur odeur et leur saveur sont identiques à celles du cumin, mais en plus fin.
Ils arrivent à maturation surtout au printemps.

Pharmacologie

Les plantes peuvent former de nombreux composés. Certains sont présents de manière constante dans tous les végétaux ; d’autres sont propres à une plante ou à une espèce et ne se retrouvent pas ailleurs.
Les composés variables selon les plantes sont appelés métabolites secondaires ; car le fait qu’ils ne se rencontrent pas dans toutes les espèces, indique qu’ils n’ont pas de fonction directe dans le métabolisme vital de l’organisme végétal.
Ils constituent les principes actifs des végétaux.
Jusqu’au milieu des années 1990, il n’existait aucune étude sur la composition chimique d’Ammodaucus leucotrichus. Les premiers travaux sont parus en 1997 ; mais il existe encore à ce jour très peu d’études phytochimiques sur Ammodaucus et ses composants sont encore mal connus.
Nous allons présenter ici les résultats des principales études existantes.
La première étude phytochimique portant sur Ammodaucus leucotrichus date de 1997 ; il s’agissait d’un article pour la revue « Phytochemistry » qui mettait en évidence la présence d’Ammolactone dans l’extrait aqueux des fruits de la plante.
Depuis, la composition chimique du cumin velu a été décrite de manière plus précise ; on a pu en particulier identifier ses principaux métabolites secondaires que nous allons détailler cidessous.

Les métabolites retrouvés dans l’extrait aqueux

Les alcaloïdes

Ce sont des molécules basiques ; elles constituent un groupe hétérogène, tant du point de vue de leur structure que de leurs effets biologiques. La racine du mot vient de l’arabe « Al Qali », qui désigne une plante à partir de laquelle on fabriquait de la soude caustique. Sous forme purifiée, les alcaloïdes sont hautement toxiques ; ils sont présents dans de nombreux végétaux à l’intérieur de mélanges complexes associant parfois plusieurs dizaines d’alcaloïdes différents.
Cependant, à très faible dose, ils possèdent des propriétés apaisantes couplées à un effet d’accoutumance et de dépendance à long terme.
Les alcaloïdes constituent les principes actifs de nombreuses plantes médicinales ou toxiques. Parmi les plus connus, on peut citer la quinine, la morphine, la cocaïne…
Leur rôle pour la plante est inconnu ; on pense qu’il pourrait s’agir de déchets que le végétal essaie d’évacuer. Leur position périphérique sur la plante semble en faveur de cette hypothèse.
Les alcaloïdes sont présents à très faible dose dans le cumin velu.

Les Saponines

Elles appartiennent aux glucosides ; leur rôle pour la plante n’est pas encore totalement cerné mais on pense qu’elles assurent la défense du végétal contre les attaques microbiennes et fongiques . On les trouve dans de nombreux végétaux ; les plantes à saponine servaient auparavant de lessive car elles ont la particularité de mousser dans l’eau. Les saponines ont une action expectorante, antispasmodique, hémolytique et hypoglycémiante ; cependant elles présentent une toxicité plus ou moins importante selon la plante et la dose ingérée.

Les Tanins

Les tanins et leurs dérivés forment la quatrième famille la plus abondante retrouvée dans les plantes. Il en existe un grand nombre, différents par leur taille et leur structure chimique.
Ils représentent un moyen de défense de la plante contre les pathogènes et les herbivores ; on en retrouve dans toutes les parties d’une plante exposées à un risque de prolifération microbienne (écorce, fruits, feuilles…). Par conséquent, des tanins sont présents dans de nombreuses boissons, y compris le vin et le thé. Ils ont un effet astringent, antimicrobien, antiparasitaire et antidiarrhéique.
On peut également les utiliser en cas d’empoisonnement par les alcaloïdes car ils les précipitent et les rendent inoffensifs (sauf pour la Morphine, la Nicotine et la Cocaïne).

Les glycosides cardiotoniques

Ils sont plus connus sous le nom de Digitaliques ; il s’agit de substances apparentées à la Digitaline qui est extraite de la plante Digitale. Ils constituent une classe de médicaments très utilisée en cardiologie (comme par exemple la Digoxine).
Ils inhibent la pompe Na/ K ATPase dans les cellules musculaires ; cette pompe sert à maintenir la polarisation asymétrique de part et d’autre de la membrane cellulaire.
Par conséquent, les digitaliques ont une action inotrope positive (augmentent la force de la contraction) et chronotrope négative (diminuent la fréquence cardiaque en augmentant la période réfractaire).

Les composés retrouvés dans l’huile essentielle

Deux composants majoritaires ont été retrouvés dans l’huile essentielle d’Ammodaucus leucotrichus : Périalldéhyde : il représente, selon les études, entre 59.12% et 87% de l’huile essentielle. Les différences de résultats sont très probablement expliquées par une variation dans l’âge de la plante récoltée, ainsi que la période et le lieu où elle a été cueillie.Limonène (8.7%).

Activités pharmacologiques connues d’Ammodaucus leucotrichus

La majorité des études réalisées sur Ammodaucus leucotrichus se sont concentrées sur son activité anti oxydante et antimicrobienne.
Plusieurs travaux ont démontré que le cumin velu possédait des propriétés antioxydantes.
La comparaison de l’activité antioxydante d’un extrait au méthanol, de l’huile essentielle et d’un extrait aqueux des fruits de cumin velu, a mis en évidence la supériorité de l’extrait au méthanol ; il est suivi par l’huile essentielle et enfin par l’extrait aqueux. L’extrait aqueux ne possède quasiment pas d’activité antioxydante.
Cette différence pourrait être expliquée par la présence de phénols et de flavonoïdes, solubles dans le méthanol et qui sont fortement antioxydants.
Une étude a testé l’extrait au méthanol comparativement à un antioxydant de référence, l’hydroxytoluène butylé ou BHT. Elle a mis en évidence que l’activité antioxydante de l’extrait au Méthanol d’Ammodaucus leucotrichus est dépendante de sa concentration. A des concentrations de 0.25 à 0.75mg/mL, le BHT surpasse l’extrait au méthanol. En revanche, à 1mg/mL, l’extrait au méthanol révèle une activité anti oxydante supérieure à celle du BHT (140%).
Les chercheurs se sont également penchés sur l’activité antimicrobienne et antifungique du cumin velu. L’inhibition bactérienne et fungique a été mesurée en utilisant la méthode de diffusion sur disques et en comparant l’inhibition bactérienne des différents extraits d’Ammodaucus leucotrichus avec un antibiotique de référence (Céfalexine). Globalement, quels que soient les extraits de la plante, l’activité antibactérienne sur les Bacilles Gram négatifs (BGN) et les Bacilles Gram Positifs (BGP) était modérée. Escherichia Coli et Enterococcus Faecalis, sont un peu plus inhibés par l’extrait au Méthanol. Cependant, cette activité antimicrobienne n’est pas significative quand on la compare à l’inhibition par la Céfalexine. Staphylococcus Aureus, en revanche, est fortement inhibé par l’huile essentielle d’Ammodaucus leucotrichus.
L’activité antifungique s’est également révélée être intéressante, surtout concernant Candida Albicans et Trichophyton Rubrum qui ont été fortement inhibés par l’extrait sec au Butanol d’Ammodaucus leucotrichus.

Toxicité

A la connaissance de l’auteure, il n’existe aucune étude sur la toxicité d’Ammodaucus leucotrichus, in vivo ou in vitro. Une seule étude a rapporté un cas de néphrite interstitielle aiguë au Maroc, chez un patient ayant consommé du cumin velu pour calmer des vomissements ; cependant ce patient souffrait d’une pathologie rénale préexistante et avait mélangé le cumin velu à du gingembre. La toxicité directe d’Ammodaucus leucotrichus n’a donc pas été démontrée.
On pense souvent que les nourrissons ne sont pas affectés par les facteurs environnementaux ; ce qui est faux. En particulier, l’environnement familial et les réactions parentales marquent les bébés ; le comportement de la famille face aux troubles aura un rôle important dans l’expression et la sévérité des symptômes. C’est ce qu’on appelle l’effet feed back :
-Feed back positif : une famille qui réagit de manière adaptée à un TFI, en prenant en compte l’influence du facteur environnemental, aura un effet bénéfique sur l’évolution du trouble.
-Feed back négatif : une famille qui interprète les symptômes comme un danger pour le patient, qui exprime de la peur et qui s’inquiète de manière démesurée, aggravera les troubles.
Il est important de noter que l’environnement culturel diffère selon les individus ; et donc que l’importance attachée par les parents à la douleur ou aux pleurs est très variable.

Importance d’une approche globale des TFI

Les facteurs environnementaux ne font pas partie des critères diagnostiques et ne sont pas utilisés pour reconnaître les TFI.
Malgré cette lacune, il est primordial de prendre en compte l’aspect psychologique et social de la douleur si l’on veut obtenir une évolution favorable des troubles.
Le praticien sera également vigilant quant au risque de maltraitance concernant les nourrissons ; en effet, les pleurs prolongés du bébé peuvent épuiser les parents et déclencher un syndrome du bébé secoué.

Conclusion

L’objectif des médecins est d’abord de développer une relation médecin malade basée sur la confiance. Cette règle est valable pour tous les patients mais est particulièrement importante dans le cas des TFI. Une relation de confiance permettra une meilleure adhésion des patients aux traitements, une meilleure satisfaction concernant la prise en charge et de meilleurs résultats.
Le comité de Rome IV propose quelques pistes pour prendre en charge les patients souffrant de TFI (ou leurs parents, dans le cas de nourrissons) :
• La communication non verbale est primordiale : garder un comportement bienveillant, un ton de voix calme et respectueux, un contact visuel franc.
• Maintenir une écoute active avec questions centrées sur le ressenti du patient, sans jugement et avec des questions non directives
• Comprendre la raison réelle qui a amené le patient à consulter le médecin, et qui peut être différente de la raison exprimée ; avec prise en compte de la communication verbale et non-verbale du malade.
• Réaliser un examen clinique complet et attentif. Un examen clinique bien fait a une valeur thérapeutique.
• Déterminer ce que le patient sait ou comprend de la maladie, et quelles sont ses craintes
• Partir de la compréhension des patients de leurs symptômes et donner clairement son avis en expliquant la pathologie, mais en prenant en compte le ressenti des patients et leurs peurs.
• Quand c’est possible, expliquer le lien entre facteurs de stress et symptômes du patient, avec des explications que le patient peut comprendre
• Répondre de manière réaliste aux questions des patients et à leurs attentes d’amélioration, et poser des limites claires sur ce qui sera ou ne sera pas possible.
• Inclure le patient dans la prise en charge thérapeutique
• Donner des conseils adaptés aux inquiétudes du patient
• Faire en sorte que la relation médecin-malade soit durable en expliquant que le médecin continuera de suivre le patient autant de temps que nécessaire.

Réaction des parents face aux pleurs

Comme nous l’avons déjà précisé, la communication du nourrisson passe essentiellement par les cris. Si les tentatives des parents pour les apaiser se révèlent inutiles, ceux-ci vont développer une angoisse qui peut les amener à perdre le contrôle et à sortir de leur rôle de « parent contenant ».
Ayant l’impression que leurs compétences parentales sont dépassées et qu’ils ne répondent pas aux besoins de leur bébé, ils vont compenser par un surinvestissement souvent délétère.
A la longue, l’anxiété et la frustration vont se développer ; de plus, le stress peut altérer la capacité des parents à apaiser l’enfant, ce qui aggravera la fatigue et les doutes concernant leurs compétences de parents.
Tous ces facteurs formeront un cercle vicieux qui pourra conduire à l’épuisement parental, avec émergence d’une rancune envers le nourrisson. Le risque de maltraitance est alors réel, avec le syndrome du bébé secoué ou d’autres formes d’abus. Dans ces cas, les coliques du nourrisson peuvent être des urgences cliniques.
Le risque de maltraitance est plus grand quand il n’y a pas de soutien familial.
Bien entendu, l’angoisse parentale sera très variable selon les cultures ; les pleurs seront interprétés différemment dans chaque famille. Les mères ont une tendant plus marquée à consulter le médecin lorsqu’il s’agit de leur premier-né.
Il est important de noter que même dans des situations non critiques, les pleurs prolongés peuvent être associés à un retard de développement transitoire ; ainsi qu’à une dysfonction familiale qui peut durer jusqu’à 1 à 3 ans après la naissance de l’enfant.
En prenant en compte toutes ces données, il semble indispensable de développer des critères de mesure de la vulnérabilité des parents, parallèlement aux critères de mesure des pleurs infantiles. En résumé, les coliques du nourrisson doivent surtout être considérées comme un défi pour les parents, plutôt que comme un problème médical touchant le nourrisson.
Le but du praticien, dans la majorité des cas, est donc de fournir aux parents des informations, de la réassurance et du soutien ; tout en sachant identifier et traiter le petit nombre de situations où les pleurs sont liés à une maladie organique.

Facteurs physiologiques :

Plusieurs différences physiologiques ont été constatées chez les nourrissons avec et sans coliques. Cependant, aucune découverte ne s’est révélée être plus qu’un épiphénomène ; et aucune n’a pu, pour l’instant, fournir de base au développement d’un traitement efficace contre les coliques du nourrisson.
Nous allons voir ci-dessous les différentes hypothèses physiopathologiques concernant la genèse des coliques.

Modification du microbiote

La flore intestinale des bébés avec coliques a été étudiée et comparée à celle des bébés sans coliques. Les selles des nourrissons souffrant de coliques présentent les particularités suivantes :
-Elles contiennent plus de bactéries Gram Négatif ; en particulier celles possédant un pouvoir pathogène comme E Coli, Enterobacter Aerogenes, Klebsielle, Yersinia, Serratia et Pseudomonas Phylum Probacteria. . Ces bactéries sont productrices de gaz par fermentation de lactose, carbohydrates et protéines.
– Elles sont moins riches en Butyvibrio crossutuset Eubacterium rectale. Or, ces bactéries sont productrices de Butyrate ; et il a été démontré que le Butyrate réduit la sensation de douleur chez les adultes. On peut supposer que le mécanisme est le même chez les nourrissons.
-Les Bifidobactéries et Lactobacilles sont également moins abondants dans les selles de nourrissons avec coliques ; or, ces germes jouent un rôle favorable sur l’immunité digestive, la régulation de la motilité et de la perméabilité intestinales. . Ils possèdent en outre une action antagoniste de la production d’E Coli et Enterobacter.
La flore intestinale des bébés avec coliques est également moins diversifiée et moins stable dans le temps

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : LE MAROC ET LA MEDECINE POPULAIRE, HERITAGE DE LA PENSEE MEDICALE ARABO ISLAMIQUE
I-Précisions sur le lieu de l’étude
A-Le Maroc, un peu d’histoire
B- La biodiversité du Maroc
II-La phytothérapie
A-La phytothérapie et la pensée médicale arabo islamique
B- Médecine traditionnelle, médecine moderne
1- Le retour en grâce de la phytothérapie
2-Médecine populaire au Maroc
2.1 Organisation de la médecine populaire
2.2 L’utilisation des plantes pour le soin au Maroc
DEUXIEME PARTIE : LE CUMIN VELU 
I-Botanique
II-Utilisation en médecine traditionnelle marocaine
III-Pharmacologie
A-Les métabolites retrouvés dans l’extrait aqueux
1-Les alcaloïdes
2-Les Saponines
3-Les composés phénoliques
3.1 Les Flavonoïdes
3.2 Les acides phénoliques
3.3 Les Coumarines
3.4 Les Tanins
4-Les glycosides cardiotoniques
B-Les composés retrouvés dans l’huile essentielle
IV- Activités pharmacologiques connues d’Ammodaucus leucotrichus
V-Toxicité
VI-Conclusion
TROISIEME PARTIE : LES COLIQUES DU NOURRISSON 
I-Les troubles fonctionnels gastro intestinaux
A-Définition
B-Intérêt d’un diagnostic précis des TFI
C-Le comité de Rome IV
D-Les TFI, modèle biopsychosocial
1-Facteurs génétiques
2-Facteurs psychosociaux
3-Importance d’une approche globale des TFGI
E-Conclusion
II- LES COLIQUES DU NOURRISSON
A-Définition
B-Critères diagnostiques
C-Pleurs normaux du nourrisson
D-Physiopathologie des coliques du nourrisson
1-Facteurs environnementaux
1.1 Facteurs de risque d’apparition de coliques
1.2 Interprétation des pleurs par les parents
1.3 Réaction des parents face aux pleurs
2-Facteurs physiologiques
2.1 Modification du microbiote
2.2 Inflammation intestinale
2.3 Troubles de la motricité intestinale : motiline et immaturité du système nerveux digestif
2.4 Troubles digestifs favorisants
2.4.1 L’intolérance au lactose
2.4.2 L’allergie aux protéines de lait de vache ( APLV)
2.4.3 Le reflux gastro-oesophagien (RGO)
2.5 Neurodéveloppement normal
E-Gestion des coliques du nourrisson par le médecin en pratique courante
1-Elimination des diagnostics différentiels
2- Réassurance des parents et éducation thérapeutique
3- Prise en charge thérapeutique
3.1 Manœuvres calmantes
3.2 Tests d’éviction alimentaires
3.3 Traitements médicamenteux
3.3.1 Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
3.3.2 Siméticone
3.3.3 Bromure de Cimétropium
3.3.4 Dicyclomine
3.4 Acupuncture
3.5 Les probiotiques
3.6 La phytothérapie
QUATRIEME PARTIE : ETUDE OBSERVATIONNELLE : ETAT DES LIEUX DES PRATIQUES EXISTANTES AU MAROC 
I-Objectif de la thèse
II-Méthode
A-Type d’étude
B-Critères d’inclusion et d’exclusion
C-Population étudiée et méthode
III-Résultats
A- Les coliques et le cumin velu du point de vue des patients : utilisation et évaluation de l’efficacité
B- Les coliques et le cumin velu du point de vue des médecins : utilisation et évaluation de l’efficacité
IV-Discussion
A-L’avis des patients
B-L’avis des médecins
1-Les connaissances des médecins sur le cumin
2-L’utilisation du cumin par les médecins et leur avis sur son efficacité
C-Biais
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 

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