Troubles de la déglutition chez les personnes présentant une démence de type Alzheimer

LA DEFINITION DU SYNDROME DEMENTIEL

   La démence de type Alzheimer représente 45% des démences qui surviennent après 65 ans. On regroupe encore aujourd’hui toutes ces pathologies touchant les fonctions cognitives sous le terme de « démence )) car les professionnels n’ont pas encore trouvé de terme synthétique plus significatif; même si tous s’accordent à penser que le mot « démence)) renvoie trop souvent, à des idées reçues, pour les patients et leur famille (folie, agressivité.. .). La démence est une détérioration progressive et irréversible aboutissant à une altération globale et persistante du fonctionnement cognitif qui affecte l’individu dans sa vie sociale et familiale. Elle est un syndrome caractérisé par:
– des troubles de la mémoire,
– des troubles d’au moins une fonction cognitive (langage, gnosies, praxies.. .),
– un retentissement de ces troubles cognitifs sur les activités sociales, familiales et professionnelles.

LES TROUBLES COGNITIFS

   Nous avons retenu six troubles cognitifs qui caractérisent la démence de type Alzheimer. Les troubles de la mémoire sont constants dans la maladie et en sont souvent le premier symptôme. La plainte mnésique peut venir du patient lui-même ou être exprimée par l’entourage. Il existe une grande variabilité entre les patients au niveau des atteintes mnésiques qui tend à disparaître au stade sévère de la maladie. Cependant, des caractéristiques générales existent.
– Les troubles de la mémoire épisodique annoncent la démence de type Alzheimer. On observe une baisse des performances des patients dans les tâches de rappel libre, de rappel indicé ou de reconnaissance. Ces troubles sont, principalement, dus à des perturbations de l’encodage auxquels s’associent des difficultés dans la consolidation et le rappel de l’information, avec une baisse de l’effet d’indiçage. C’est pourquoi, les épisodes vécus ou récents du patient sont altérés, du fait de la difficulté à mémoriser des éléments nouveaux.
– Les troubles de la mémoire à court terme. La mémoire à court terme se subdivise en mémoire de rappel servant à la reproduction immédiate d’une information et en mémoire de travail qui se caractérise par la mémorisation â plus long terme présentant trois phases (l’apprentissage permettant de fabriquer un souvenir, le stockage qui assure la consolidation ainsi que le rappel). Ces troubles sont une atteinte précoce et massive de la démence de type Alzheimer et expliquent les difficultés initiales des patients dans leur vie quotidienne.
– Les troubles de la mémoire sémantique. Cette mémoire permet d’associer différents traits nécessaires à la reconnaissance d’un concept. Ces troubles sont précoces et constants dans la démence de type Alzheimer même s’ils ne se manifestent parfois que tardivement. Les troubles du langage s’apparentent à des troubles de type aphasique dont le premier symptôme est le manque du mot. Au début, la perte du mot concerne principalement les noms propres et les mots peu usuels ou rares.
– Au début de la maladie, le manque du mot est fréquent et le patient le compense en employant des périphrases, et on note également de rares paraphasies sémantiques (emploi d’un mot pour un autre en conservant la catégorie sémantique, comme par exemple, « pomme » pour « poire »). Le débit peut être ralenti.
– Au stade modéré, la fréquence d’apparition du manque du mot augmente, les paraphasies sémantiques deviennent de plus en plus nombreuses et l’utilisation des pronoms est imprécise. La compréhension et l’expression écrite sont altérées, alors que la lecture et la répétition sont conservées.
– Au stade sévère de la maladie, le langage oral et écrit sont massivement perturbés. On observe des paraphasies phonémiques (emploi d’un phonème à la place d’un autre, comme par exemple, « foire D pour «poire »), une incohérence du discours, un agrammatisme et une compréhension très déficitaire.
*Les troubles de la compréhension orale se manifestent dès le stade initial de la maladie. On constate de légères perturbations touchant essentiellement les discours longs car le patient peut souffrir d’une diminution de la mémoire verbale. De plus, il éprouve des difficultés à comprendre des messages morphosyntaxiquement complexes comportant, par exemple, des comparatifs, des relations causales ou des inférences car les relations logico-syntaxiques ne sont plus aisément comprises. Au stade sévère de la maladie, le trouble de la compréhension est massif et la compréhension même des phrases les plus élémentaires est très altérée.
* Les troubles praxiques peuvent survenir de façon variable au cours de l’évolution et s’étendre plus ou moins, selon le patient, aux différentes modalités praxiques. Il existerait donc plusieurs modèles de désorganisation des praxies dans la démence de type Alzheimer.
– L’apraxie idéomotrice est caractérisée par la perturbation élémentaire de l’acte moteur. Elle altère les gestes simples qu’ils soient isolés ou qu’ils constituent un élément d’une séquence gestuelle. Les gestes symboliques, l’imitation des gestes non symboliques et les mimes d’utilisation des objets sont mal réalisés. Le patient reconnaît l’enchaînement de chacun des gestes élémentaires qui composent une activité gestuelle, mais est dans l’incapacité d’exécuter, sur commande, correctement chacun des gestes isolément, Cette dissociation automatico-volontaire peut rendre difficile la mise en évidence de ces troubles.
– L’apraxie idéatoire est un trouble de la réalisation d’une conduite gestuelle portant sur le schéma nécessaire à la réalisation d’un acte complexe et sur la coordination des différents gestes élémentaires qui le composent, alors que les gestes sont correctement réalisés isolément. La manipulation des objets est perturbée, alors que l’imitation reste correcte. Ce trouble est plus tardif, mais plus évident que les troubles de l’apraxie idéomotrice. Ils se manifestent de manière concrète dans les activités de la vie quotidienne, présentant une réelle difficulté à utiliser les objets et appareils d’abord complexes (électroménagers, télécommande), puis plus simples (ouvre-boîtes, couverts). Pour autant, les patients peuvent plus facilement trouver des stratégies d’évitement pour des tâches de type idéatoire, ce qui peut retarder la constatation de ces troubles par l’entourage.
– Les troubles apraxiques de l’habillage sont fi-équents, dès le stade moyen de la maladie. Ils se traduisent par des troubles affectant l’organisation des gestes effectués en vue de l’habillage. Le sujet est incapable de se vêtir correctement euou seul. Les troubles des fonctions exécutives et du jugement se traduisent par des difficultés à entreprendre, à planifier et à terminer une action déterminée, plus ou moins complexe. Le retentissement socio-professionnel peut être majeur à ce niveau. Les agnosies sont un trouble de la reconnaissance des objets, des personnes, des lieux, des sensations, sans déficit des organes sensoriels ni trouble de l’intelligence. Dans la démence de type Alzheimer, les agnosies concernent l’agnosie visuelle et l’anosognosie.
– L’agnosie visuelle peut être précoce et concerne alors les visages peu connus ou rarement rencontrés. Plus tard, ce trouble s’étend aux personnes familières, ce qui est douloureusement ressenti par l’entourage.
– L’agnosie visuo-spatiale est un déficit résultant des troubles visuospatiaux qui ne bénéficie pas d’indices visuels et de l’apprentissage. Les troubles de perception visuo-spatiale concernent, d’une part, la localisation, et, d’autre part, la discrimination de l’orientation, de la distance et du mouvement dans un espace en deux ou trois dimensions. Cela provoque donc, chez le sujet malade, des difficultés d’appréhension de l’espace.
– L’anosognosie signifie que le patient ne se rend pas compte de ses difficultés. Elle se rapporte donc à l’idée erronée que le patient se fait de son fonctionnement cognitif et peut expliquer l’absence de plaintes mnésiques. L’agnosie des troubles cognitifs semble plus fréquente que celle des troubles comportementaux.

LES STRUCTURES APPARTENANT AU SYSTEME RESPIRATOIRE

   Les voies aériennes partagent certaines structures avec le système digestif car elles communiquent avec la cavité nasale, la cavité orale et  le pharynx. Le larynx appartient, d’un point de vue anatomique aux voies respiratoires inférieures, mais, d’un point de vue fonctionnel, aux voies aériennes supérieures. En outre, nous le verrons dans la partie (( physiologie », le larynx joue un rôle vital dans le mécanisme de la déglutition. Il est constitué d’une boîte cartilagineuse à l’intérieur de laquelle se trouvent les cordes vocales ; il est entièrement mobile et s’élève à chaque déglutition. Le larynx possède des muscles extrinsèques qui participent à la déglutition en tant qu’élévateurs, et des muscles intrinsèques qui participent à la respiration, à l’émission de la voix, et protègent les poumons de la pénétration de corps étrangers lors de la déglutition.

LA TOUX

   Elle se définit comme une expiration brusque et sonore de l’air contenu dans les poumons. Elle est précédée ou non d’une inspiration profonde alors que la glotte est plus ou moins fermée. C’est un phénomène réflexe répondant à la stimulation des récepteurs sensitifs répartis au niveau des voies respiratoires. Ces récepteurs sont soumis à des stimulations mécaniques, chimiques ou thermiques. Toute particule alimentaire venant au contact de la muqueuse laryngée déclenche une toux réflexe qui sert à protéger les voies aériennes d’éléments étrangers et à évacuer les productions (telles que les sécrétions bronchiques) de l’organisme.

LES TROIS PHASES DE LA DEGLUTITION

   Les trois phases sont : la phase orale suivie de la phase pharyngée puis de la phase oesophagienne. La phase orale est une phase volontaire qui se subdivise en deux.
– La phase orale préparatoire est une phase volontaire qui concerne la préhension, la section, la mastication et l’insalivation des aliments. Le but de cette phase est la formation d’un bolus homogène et lubrifié. C’est pourquoi, durant cette phase, la durée et les mouvements varient en fonction de la grosseur et de la consistance du bolus. La manipulation des liquides est beaucoup moins complexe et longue (3 secondes) que celle des solides (8 à 20 secondes). En effet, ces derniers nécessitent une période de mastication, pendant laquelle la langue ‘O F. COT et coll, La cj>sphagie oro-pharyngée chez l’adulte. imprègne le bolus de salive. La nourriture est rassemblée sur la surface de la langue pour former le bol alimentaire qui va stimuler les papilles gustatives. Cette phase implique, donc, des phénomènes moteurs tels que :
– la mise en tension de la bouche, des lèvres et des joues, dans le but d’obtenir une fermeture labiale efficace,
– la mastication,
– les mouvements linguaux,
– le mouvement antérieur du palais mou qui permet de maintenir les aliments à l’intérieur de la cavité buccale. Pendant cette phase, il n’y a pas d’inhibition de la respiration.
– La phase orale de transport est également volontaire. Elle débute au moment où la langue réalise une séquence de mouvements qui vont amener le bolus vers l’arrière de la cavité orale et le transporter en direction du pharynx. Le bolus va être plaqué par la langue contre le palais dur et sera propulsé grâce à l’élévation du voile du palais. Cette phase nécessite l’intégrité des mécanismes de contrôle de propulsion du bolus et de la capacité à le maintenir dans la cavité buccale. Pendant cette phase, la respiration sera suspendue de 0,5 à 2,5 secondes. La phase pharyngée est une phase non volontaire, dite ((réflexe », car elle est déclenchée par la stimulation des récepteurs sensitifs. Cette phase se décrit comme un ensemble complexe de phénomènes moteurs qui réalisent le transport des aliments à travers le pharynx jusqu’à l’œsophage en assurant la protection des voies aériennes. Elle comporte, par conséquent, deux types de mécanismes.
– Le mécanisme de protection qui permet de protéger le larynx et les poumons en inhibant la respiration. Il comprend l’occlusion vélopharyngée qui va élever le voile du palais mou et donc rapprocher les parois latérales du pharynx, l’occlusion du sphincter laryngé avec la fermeture des cordes vocales, le déplacement de l’épiglotte en arrière et la bascule en arrière des aryténoïdes.
– Le mécanisme de propulsion va d’abord transporter le bolus vers l’œsophage, puis faire intervenir trois forces qui sont le recul de la base de la langue, la contraction des muscles constricteurs pharyngés et, enfin, l’aspiration de l’hypopharynx. Cette phase prend fin lorsque le larynx redescend, que l’épiglotte remonte et que la respiration reprend. La phase oesophagienne est l’étape au cours de laquelle la nourriture traverse l’œsophage. Elle comprend trois mécanismes : une contraction permanente, l’ouverture réflexe jusqu’à l’arrivée du bol alimentaire et la fermeture après le passage de ce dernier. La présentation que nous venons de proposer est admise par la majorité des auteurs tels que KENNEDY et KENT. Cependant, d’autres auteurs, tels que LEOPOLD et KAGEL », considèrent que les phases de la déglutition sont au nombre de cinq. En effet, aux trois phases classiques de la déglutition, ces auteurs ajoutent les deux phases suivantes.
– Une phase d’anticipation qui a lieu avant la mise en bouche et se définit par les décisions et les actes volontaires qui influencent la prise des repas. En effet, la quantité de nourriture dans la bouche ou la vitesse avec laquelle le patient prend ses repas joue un rôle dans le bon déroulement des déglutitions.
– Une phase préparatoire qui implique, à la fois, une interaction entre l’influx sensoriel complexe (tels que le goût, la température ou le toucher) et une activité orale de mastication, de préparation du bolus, et de nettoyage de la cavité orale après une déglutition. Cette phase nécessite des capacités cognitives, comme le contrôle du bolus par exemple, pour l’ajustement du comportement alimentaire.

LA SALIVATION

   Elle est également une fonction très importante dans la déglutition. La production quotidienne salivaire se situe entre 800 et 1500 ml et celle-ci est déglutie de manière automatique par un mouvement qui se répète jusqu’à environ 2000 fois par jour. La salive a une fonction bactéricide qui participe à l’hygiène buccale et une fonction digestive grâce à ses enzymes. De plus, par le mucus qu’elle contient, elle lubrifie les aliments, ce qui facilite le glissement du boIus le long des voies gastrointestinales. Par ailleurs, la salive constitue, à elle seule, le bolus quand il n’y a pas d’autre aliment dans la bouche.

Changement des habitudes alimentaires

   La dysphagie est un réel handicap qui affecte fortement la qualité de vie des patients qui en souffrent, et les malades sont contraints de modifier leur régime alimentaire et leur mode d’alimentation.
– Au niveau du régime, il faut être attentif à la nature, à la consistance et à la présentation tactile des aliments.
– Au niveau du mode d’alimentation, les changements sont dus à la possibilité ou non d’utiliser des ustensiles pour boire et manger et au degré de perte d’autonomie. Parfois l’alimentation peut ne plus être proposée sous forme orale

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : PROBLEMATIQUE, OBJECTIFS, HYPOTHESES ET REPERES THEORIQUES
I. Notre Problématique
II. Nos Objectifs
III. Les aspects essentiels de la démence de type Alzheimer
1. La définition du syndrome démentiel
2. Le syndrome démentiel d’évolution progressive
3. L’étiologie et les facteurs de risques
A. L’étiologie
B. Les facteurs de risque
4. Le tableau clinique
A. Les troubles cognitifs
B. Les troubles psycho-comportementaux
IV. Les aspects essentiels de la déglutition
1. La définition
2. Les aspects anatomiques
A. Les structures appartenant au système digestif
B. Les structures appartenant au système respiratoire
C. Les mécanismes de protection
1. Les valves de protection
2. La toux
3. Les aspects physiologiques
1. Les trois actions de la déglutition
2. Les trois phases de la déglutition
4. Les fonctions associées
A. La respiration
B. La mastication
C. Lasalivation
V. Les aspects essentiels de la dysphagie
1. La définition
2. Les étiologies
3. Les différents types de dysphagie
4. La sémiologie
5. La symptomatologie
6. Les conséquences
VI. La dysphagie dans la démence de type Alzheimer
1. Les étiologies
2. Les conséquences sur les phases de la déglutition
VII. La prise en charge orthophonique de la déglutition en cas de  démence de type Alzheimer
1. La prise en charge spécifique
2. Les stratégies d’adaptation
DEUXIEME PARTIE : DISPOSITIF EXPERlMENTAL POPULATION, CONDITIONS ET LIEUX DE PASSATION DU QUESTIONNAIRE
I. La présentation de la population
II. Les lieux de passation
III. Les conditions de passation
IV. Le questionnaire
1. Pourquoi un questionnaire ?
2. Les différents types de questions
3. La structure du questionnaire
A. Les quatre volets
B. La présentation des questions
TROISIEME PARTE : PRESENTATION, ANALYSE ET INTERPRETATION DES RESULTATS
I. Le traitement des réponses
II. L’analyse des réponses sur le fonctionnement des institutions
1. Le volet II sur le service des repas
2. Le volet III sur la nature des repas
III. L’analyse des réponses relatives aux connaissances du personnel soignant 
1. Le volet 1 sur le personnel soignant
2. Le volet IV sur la déglutition
IV. L’analyse des réponses sur le ressenti du personnel soignant face à la démence de type Alzheimer (volet V)
V. La synthèse générale 
1. Les réponses sur l’organisation
2. Les réponses relatives aux connaissances du personnel
soignant sur les troubles de la déglutition chez les
personnes présentant une démence de type Alzheimer
3. Le ressenti du personnel soignant face à la démence de type Alzheimer
4. Critique du questionnaire
QUATRIEME PARTE : STRUCTURES ET CARACTEFUSTIQUES DE LA PLAQUETTE DESTINEE AU PERSONNEL SOIGNANT
I. La présentation des grands axes d’information 
II. La présentation de la brochure d’information
1. La forme
2. Les aspects généraux
3. Les caractéristiques
CONCLUSION
REPERES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet