Soutenance mémoire
Symptômes
Les enfants atteints d’un TDAH étaient souvent considérés comme des nourrissons difficiles (difficultés à trouver le sommeil et/ou se plaignant de coliques régulières) (11). En âge préscolaire, les enfants TDAH sont souvent désignés comme perturbateurs, ayant de la difficulté à se concentrer lors de jeux organisés et détruisant les bricolages de leurs camarades. La manifestation principale du trouble est l’hyperactivité. On peut également noter une phase d’opposition très marquée durant leur développement (11). Avant l’âge scolaire, il est difficile de distinguer les comportements qui sont spécifiques au trouble des comportements « normaux ». C’est pourquoi, le diagnostic n’est habituellement pas posé avant cette période. Par ailleurs, les manifestations du trouble doivent être présentes dans différents contextes de vie (p. ex. à la maison et à l’école) pour que l’enfant soit diagnostiqué TDAH (2). Durant leurs années d’école, ces enfants présentent davantage de problèmes d’attention. Ils ont des difficultés à suivre les explications du professeur et sont distraits au bout de quelques minutes.
Ils peuvent également perturber les cours, être impatients et parler avant que l’enseignant ne leur donne la parole. A cause des perpétuelles remises à l’ordre de la part des professeurs et de l’agacement des autres élèves, ces enfants se défendent de manière agressive, ayant l’impression d’être victimes d’une injustice profonde. Ce comportement les met parfois dans des situations délicates telles des bagarres. Ces enchaînements vont peu à peu les mettre à l’écart du groupe, ce qui pourra engendrer une baisse de leur estime personnelle (11). Septante-cinq pour cent des enfants TDAH présentent d’autres troubles associés : difficultés d’apprentissage, déficits de performance, comportements inadéquats envers autrui (agressivité, opposition extrême), peur ou encore dépression (11). Leurs difficultés scolaires engendrent de mauvaises performances et un niveau d’étude souvent médiocre. A l’adolescence, l’hyperactivité motrice qui était caractéristique de l’enfance tend à diminuer mais les difficultés d’inattention, d’agitation, d’impulsivité et de planification persistent. Des comportements à risques tels que l’abus d’alcool, l’usage fréquent de drogues ou la pratique d’un sport extrême sont possibles. Les jeunes adhèrent parfois à des groupes marginaux de petite délinquance pour y trouver la reconnaissance dont ils ont manqué durant leurs années d’école. Les interruptions d’études sont fréquentes et il se peut qu’ils sombrent dans la dépression (11). Les tentatives de suicide sont plus fréquentes chez les adolescents et jeunes adultes souffrant d’un TDAH (2).
Prise en charge
Selon l’American Academy of Pediatrics (AAP), le médecin de premier recours se doit d’initier une évaluation du TDAH pour tous les enfants de 3 à 18 ans rencontrant des problèmes scolaires ou comportementaux et présentant des symptômes d’inattention, d’hyperactivité ou d’impulsivité (8). Lors de TDAH diagnostiqué, l’OMS recommande une psychoéducation familiale et une formation à la parentalité. De plus, il est conseillé d’entreprendre une thérapie cognitivo-comportementale et un apprentissage de la sociabilité (4,8,10). Le Scottich Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) encourage de combiner un traitement médicamenteux et une thérapie comportementale pour les pré-adolescents TDAH souffrant de troubles d’opposition et/ou de comportements agressifs (grade A) (23). L’OMS ajoute qu’il est souhaitable de recourir à des techniques de résolution de problèmes afin d’aider la famille avec les difficultés sociales et familiales qui pourraient avoir une incidence sur le comportement de l’enfant. Il est également nécessaire d’évaluer l’impact qu’a le trouble de l’enfant sur les personnes aidantes afin de leur apporter le soutien nécessaire (annexe I) (4).
Professionnels impliqués dans la prise en charge Toutes les sociétés savantes s’accordent à dire que la prise en charge de l’enfant TDAH devrait être pluridisciplinaire. La Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA) encourage une approche multimodale complète et collaborative (10). Le médecin de premiers recours, le médecin spécialiste, l’orthophoniste, le neuropsychologue, le psychiatre, le psychomotricien et l’ergothérapeute sont les professionnels régulièrement impliqués dans la prise en charge de la maladie (12). Si l’enfant et l’aidant donnent leur consentement, les enseignants peuvent être contactés afin d’envisager la mise en place de structures adaptées (4). La place du diététicien est peu mentionnée dans les différentes guidelines. Ce dernier ne semble pas faire partie de la prise en charge usuelle des patients TDAH. Seules deux sociétés savantes mentionnent son rôle éventuel : son expertise peut être demandée si l’enfant présente un ralentissement de la croissance, une anorexie ou encore des douleurs gastriques (4,12). Prise en charge médicamenteuse
Les guidelines s’accordent à dire qu’en complément à une thérapie comportementale, la prescription d’un traitement médicamenteux est souvent recommandée. Le méthylphénidate est le psychostimulant le plus connu et le seul traitement du TDAH commercialisé en Suisse. Cinq médicaments à base de méthylphénidate sont actuellement enregistrés par Swissmedic : la Ritaline®, le Medikinet®, l’Equasym®, le Concerta® et le Focalin®. Ils sont prescrits aux enfants diagnostiqués selon les critères du DSM-5 et âgés de plus de 6 ans (24). En Suisse, un quart des enfants et adolescents atteints d’un TDAH ont recours à un traitement médicamenteux (25). Les garçons sont traités 3 à 4 fois plus fréquemment que les filles et leurs doses sont généralement plus importantes (1). L’utilisation de méthylphénidate diffère selon les pays. Selon l’Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS), l’Islande, le Canada et les États-Unis en étaient les plus grands consommateurs entre 2009 et 2011 (26). A titre d’exemple, aux États-Unis, 47 à 86 % des enfants TDAH ont reçu un traitement médicamenteux en 2011 (27). Des effets indésirables apparaissent très fréquemment (> 10 %) ou fréquemment (1 – 10 %) à la suite du traitement. Une diminution de l’appétit, des nausées, un ralentissement de la croissance, une prise de poids modérément ralentie (en cas d’utilisation prolongée) et une perte de poids font partie des symptômes les plus fréquemment observés. Le du TDAH engendre donc souvent un poids en dessous de la norme (28,29). Les doses de méthylphénidate varient d’un individu à l’autre. Il est recommandé de commencer avec une dose moyenne de 1 mg/j et d’augmenter progressivement sans dépasser les 60 mg/j. L’administration du médicament doit se faire en début de journée afin de couvrir les périodes de difficultés scolaires et sociales de l’enfant et d’éviter des risques d’insomnies. La durée d’action diffère selon la forme du médicament prescrit. Par ailleurs, le traitement est généralement interrompu pendant la période de la puberté (12,26).
Impact du TDAH sur le poids corporel
Cinq études, sur les sept qui ont abordé la question du poids, ont observé un risque accru de surcharge pondérale lors d’un TDAH (45,46,48,51,52) tandis que les deux restantes n’ont pas identifié plus de surpoids (47,49). Les auteurs ont émis plusieurs hypothèses pour expliquer le lien entre le TDAH et l’obésité. Certains pensent que le symptôme de l’impulsivité, qui caractérise le TDAH, serait le principal responsable. L’impulsivité empêcherait une planification optimale et provoquerait des difficultés à réguler son comportement alimentaire. Ceci pourrait alors engendrer des habitudes alimentaires anormales et augmenter le risque d’obésité (52). Une autre étude explique que cela se passe au niveau du système dopaminergique. Un défaut de régulation dans cette zone pourrait jouer un rôle dans le TDAH et contribuer à des apports alimentaires impulsifs et à une prise de poids (48). L’inattention aurait également son rôle à jouer selon certaines études. Elle pourrait engendrer une désorganisation au niveau de l’alimentation et des difficultés à adhérer à des habitudes alimentaires normales et ainsi provoquer des CAP (46,52). Un autre facteur d’obésité mis en avant par les auteurs serait les difficultés sociales des enfants TDAH. Ces dernières pourraient être un obstacle à la participation aux activités physiques structurées et contribuer à la sédentarité (et donc au développement de l’obésité) (51).
Selon nos recherches, toutes ces hypothèses sont plausibles. Le lien entre ces deux pathologies est encore flou à l’heure actuelle et seules des explications sous forme d’hypothèses ont été données. Selon la littérature, l’impulsivité pourrait mener à des comportements hyperphagiques qui seraient en partie causés par une déficience au niveau du contrôle de l’inhibition. Ceci provoquerait alors des habitudes alimentaires déréglées et contribuerait au développement de l’obésité (54,55). Une autre hypothèse suggère que le TDAH et l’obésité seraient liés car ils proviendraient tous les deux d’un mécanisme psycho-pathologique similaire. Ils partageraient des dysfonctions génétiques et neurobiologiques, notamment au niveau du système dopaminergique (54,55). En effet, des altérations au niveau du système de récompense de la dopamine pourraient mener à une augmentation des prises alimentaires. Le sentiment de récompense étant réduit, l’individu aurait plus de peine à respecter son sentiment de satiété. Un faible taux de dopamine, étiologie connue du TDAH, semble donc être un facteur de risque dans le développement de l’obésité (55). Concernant les entretiens qualitatifs, les résultats montrent que les enfants suivis par les deux professionnels ont plutôt tendance à avoir un poids dans les normes ou à présenter un sous-poids plutôt qu’un surpoids. La contradiction entre la revue de littérature et l’enquête qualitative s’explique selon nous par le fait que les enfants pris en charge par les personnes interrogées sont, pour la grande majorité, traités par méthylphénidate. Comme expliqué précédemment, lors de l’initiation du traitement médicamenteux, on observe fréquemment une perte de poids (28,29). Il semble donc cohérent que la plupart de ces enfants ne présentent pas de surcharge pondérale.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. CADRE DE REFERENCE
2.1 Trouble du Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH)
2.1.1 Définitions
2.1.2 Les différentes présentations du trouble
2.1.3 Synonymes et évolution de la définition du TDAH
2.1.4 Prévalence
2.1.5 Symptômes
2.1.6 Retentissement à l’âge adulte
2.1.7 Prise en charge
2.2 Impact du TDAH sur le poids et le comportement alimentaire
2.3 Surpoids et obésité
2.3.1 Prévalence
2.3.2 Étiologie
2.3.3 Conséquences
2.3.4 Prise en charge
2.4 Accès hyperphagiques
2.4.1 Prévalence
2.4.2 Étiologie
2.4.3 Conséquences
2.4.4 Prise en charge
2.5 Boulimie
2.5.1 Prévalence
2.5.2 Etiologie
2.5.3 Conséquences
2.5.4 Prise en charge
3. DEFINITION DE L’ETUDE
3.1 Questions de recherche
3.1.1 Question de recherche principale
3.1.2 Question de recherche sous-jacente
3.2. Buts et objectifs
3.3. Hypothèses
3.3.1 Hypothèses principales
3.3.2 Hypothèses secondaires
4. METHODOLOGIE
4.1 Revue de littérature
4.1.1 Bases de données
4.1.2 Critères d’inclusion et d’exclusion
4.1.3 Sélection des articles
4.1.4 Extraction et synthèse des données
4.1.5 Analyse de la qualité
4.2 Entretiens qualitatifs
4.2.1 Population
4.2.2 Mesures
4.2.3 Déroulement
4.2.4 Analyse des résultats
5. RESULTATS
5.1 Revue de littérature
5.1.1 Sélection des études
5.1.2 Caractéristiques des études
5.1.3 Synthèse des résultats obtenus pour le poids corporel et l’IMC
5.1.4 Synthèse des résultats obtenus pour les TCA
5.2 Entretiens qualitatifs
5.2.1 Sélection des participants
5.2.2 Caractéristiques des participants
5.2.3 Synthèse des résultats
6. BENEFICES, ETHIQUE ET RISQUES
6.1 Bénéfices
6.2 Ethique
6.3 Risques
7. DISCUSSION
7.1 Impact du TDAH sur le comportement alimentaire
7.1.1 Accès hyperphagiques
7.1.2 Boulimie
7.2 Impact du TDAH sur le poids corporel
7.3 Confrontation des résultats avec une revue systématique et méta-analyse
7.4 Réponse aux hypothèses de départ
7.5 Limites, biais et points forts
8. PERSPECTIVES
9. CONCLUSION
10. LISTE DE REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
11. LISTE BIBLIOGRAPHIQUE
12. ANNEXES
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