Trois modèles différents de prise en charge de la grossesse

LES RECOMMANDATIONS SUR LE SUIVI DE GROSSESSE

En France, les patientes sont libres de choisir le professionnel qui va suivre leur grossesse entre un gynécologue-obstétricien, un gynécologue médical, un médecin généraliste ou une sage-femme, tant que leur grossesse est considérée comme à bas risque.
Le parcours de soins coordonné, instauré en 2004, ne s’applique pas au gynécologue, les femmes peuvent donc le consulter sans passer par le médecin généraliste.
Actuellement, 7 consultations de suivi de la grossesse et 3 échographies sont recommandées.

LES ACTEURS DU SUIVI 

Les gynécologues obstétriciens

Au 1 er janvier 2013, ils étaient 4090 gynécologues obstétriciens en France métropolitaine [Drees : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, 6], ce qui représente une densité de 15 gynécologues obstétriciens pour 100 000 femmes de plus de 15 ans. (Insee)
La spécialité de Gynécologie Obstétrique comprend la surveillance et la prise en charge de la grossesse normale ou pathologique, et la délivrance ainsi que le diagnostic, la prévention, le traitement et la surveillance des maladies des organes génitaux et des facteurs qui influencent la santé des fonctions de reproduction de la femme. (CNGOF)
Le suivi de grossesse par un gynécologue obstétricien est un choix de plus en plus fréquent des femmes. En 2010, 66,8% des femmes enceintes étaient suivies essentiellement par un spécialiste [7] Dans une enquête similaire réalisée en 1981, seul 38% des femmes choisissaient de se faire suivre exclusivement par un spécialiste et 53 % par plusieurs professionnels »
Mais les gynécologues-obstétriciens ont une charge de travail importante, liée à leur diversité d’activité. Les délais de rendez-vous sont longs. En plus de leur activité chirurgicale, ils prennent en charge les grossesses pathologiques puisque ce sont les seuls professionnels aptes à les suivre. Ils n’ont donc pas beaucoup de temps à consacrer aux grossesses à bas risque, qui peuvent être prises en charges par les sages-femmes et les médecins généralistes.
Si la densité des gynécologues obstétriciens diminue comme prévu dans les années à venir, de 2011 à 2020 [9], les patientes seront obligées de se tourner vers un autre professionnel, faute de disponibilité.

Les gynécologues médicaux ou « de ville »

La gynécologie médicale est une exception française, ils représentaient 3600 praticiens au 1 er janvier 2013 [Drees, 6]. Créée en 1963 avec un CES, la formation est supprimée en 1984. Devant la pétition des professionnels et de nombreuses femmes, le DES est réapparu en 2003.
Ils sont peu nombreux (environ 20 postes par an) et inégalement répartis sur territoire français. Certaines régions ne forment plus de gynécologues médicaux, notamment la Haute-Normandie. (Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale)

Les gynécologues de PMI 

Ils sont peu nombreux, suivent quelques grossesses, souvent jusqu’au terme [10], et jouent un rôle d’action auprès des catégories sociales les plus fragiles : les femmes plus jeunes, de niveau d’étude inférieur au bac », les soins sont gratuits.

Les médecins généralistes 

Au 1 er janvier 2013, on recense 101803 médecins généralistes en France, ce qui représente une densité de 156 médecins généralistes pour 100 000 habitants. (Drees)
Ils ont un rôle de premier recours, d’entrée dans le système de soins et de coordination de celui-ci, notamment avec la mise en place du médecin référent en 2004.
Selon les recommandations de l’HAS, il peut prendre en charge une grossesse sans risque dès le diagnostic et l’adresser à un spécialiste si besoin, à condition qu’il ait une formation théorique et pratique suffisante.
Mais sa place dans le suivi de grossesse a fortement diminué : jusque vers 1920, le médecin de campagne était aussi un obstétricien rompu à la surveillance de la grossesse et aux techniques de l’époque et dans les années 1970, la plupart des petites maternités étaient gérées par des généralistes [12] puis l’extension des spécialités se développa et le médecin généraliste s’est trouvé exclu de la pratique d’un art qu’on ne lui enseignait quasiment plus.
L’enquête de périnatalité 2010 révèle que 4,7% des femmes font leur suivi intégral chez leur médecin généraliste [7], alors que les généralistes effectuaient 55 % des consultations de grossesse en 1982, selon l’enquête du CREDES [13]. Le suivi des grossesses, représente moins de 1% de son activité, chiffre retrouvé dans l’étude [12], selon plus de ¾ des médecins de l’étude.
Actuellement, il suit davantage des problèmes de contraception, ménopause, infections que des grossesses
Mais aujourd’hui, avec la démographie des gynécologues obstétriciens, la féminisation de la profession, le passage recommandé dans un service de gynécologie-obstétrique pendant l’internat de médecine générale, ils seront peut-être amenés à suivre de plus en plus de grossesses ?

LE CADRE DE L’ETUDE : LA SITUATION EN HAUTE-NORMANDIE

La situation en Haute-Normandie n’est pas très favorable, que ce soit sur le plan des médecins, des gynécologues ou des sages-femmes.
Sur le plan global des médecins, avec une densité moyenne de 248 médecins en activité régulière pour 100 000 habitants, la Haute-Normandie occupe le 3eme rang des régions les moins bien dotées en médecins. [6] On dénombre 138 gynécologues obstétriciens en Haute-Normandie [16], ce qui représente une densité légèrement inférieure à la densité française (carte 1)

UNE COMPLEMENTARITE NECESSAIRE 

Si l’on compare les 3 professions : elles possèdent des compétences qui leur sont propres mais partagent également des compétences communes, dont le suivi d’une grossesse physiologique mis en avant par les référentiels métiers et compétences. Il est donc important de développer davantage de complémentarité.
Pour aider les professionnels à orienter les grossesses, des outils d’identification sont mis à disposition comme les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. [11]
Trois études citées dans l’étude 16 montrent que ces trois professions de santé se complètent, les spécialistes sont formés pour prendre en charge des soucis obstétricaux, les généralistes intègrent le suivi de grossesse dans une prise en charge globale de la femme et de l’enfant et sont en meilleure position pour assurer le suivi de routine ; les sages-femmes ont un rôle privilégié pour assurer le suivi primaire et offrir aux patientes enceintes suivi et conseil adaptés à leur situation. [8]
La contribution des différents professionnels à la surveillance prénatale s’est diversifiée, avec une participation plus grande des généralistes et surtout des sagesfemmes.

PROBLEMATIQUE

Avec l’augmentation de la médicalisation du suivi de grossesse depuis plusieurs décennies, les patientes françaises ont pris l’habitude de s’adresser pour la plupart au gynécologue (qu’il soit gynécologue-obstétricien ou gynécologue médical, ce qui est une particularité française.)
Mais la densité des gynécologues est amenée à diminuer dans les années à venir et les spécialistes ne sont pas répartis de façon uniforme sur le territoire français, de même que les médecins généralistes et les sages-femmes.
En Haute-Normandie, nous constatons ainsi que la situation n’est pas très favorable au niveau de la densité des professionnels de santé.
Les gynécologues ne peuvent donc pas assurer le suivi de toutes les grossesses de la région. Ces contraintes démographiques s’accompagnent donc d’un nécessaire transfert d’activité vers les sages-femmes ou les médecins généralistes.
Les sages-femmes ont en effet toutes les compétences pour effectuer de façon indépendante le suivi des grossesses à bas risque. De même, le médecin généraliste, s’il a bénéficié d’une formation suffisante et s’il manifeste un intérêt pour la gynécologie-obstétrique, peut suivre les grossesses à bas risque.
Orienter les patientes vers le suivi de grossesse le plus adapté à leur situation semble donc nécessaire et fait également l’objet de différentes recommandations de la part des pouvoirs publics.
Mais les patientes pouvant choisir librement le professionnel qui va suivre leur grossesse, le message doit aussi leur être destiné.
En effet, il semble que les patientes ne soient pas suffisamment informées des différentes possibilités qui s’offrent à elles pour effectuer le suivi de leur grossesse.
De plus, elles ne sont pas forcément au courant non plus des compétences des différents professionnels.

OBJECTIFS DE L’ETUDE

Par cette étude, nous souhaitons essayer de comprendre pourquoi les recommandations officielles semblent peu appliquées, pourquoi les patientes continuent à s’adresser davantage aux gynécologues pour le suivi de la grossesse, malgré l’existence d’autres professionnels compétents.
Nous avons donc interrogé plusieurs patientes lors d’un entretien semi-dirigé afin de cerner leurs attentes vis-à-vis du professionnel qui va suivre la grossesse et comprendre ainsi sur quels critères elles choisissent ce professionnel. (Critères géographiques, de compétence, de lien relationnel ?)
Nous avons également cherché à savoir si les patientes sont suffisamment informées sur le rôle et les compétences de chacun des professionnels de santé pour pouvoir faire ce choix, quelle représentation se font-elles de chacun ?

METHODE

LES MODALITES DE L’ETUDE

Il s’agit d’une étude qualitative réalisée avec des entretiens semi-dirigés auprès de patientes ayant accouché entre juin et novembre 2010 à Dieppe, que ce soit à la Clinique des Aubépines ou au Centre Hospitalier de Dieppe.
Nous avons recueilli conjointement avec C. Boulnois la liste de ces patientes par le registre des naissances au Centre Hospitalier de Dieppe et la liste fournie par la clinique des aubépines. Les patientes étaient intégrées dans mon étude, tandis que leur médecin traitant était contacté par ma collègue pour son étude.
Par téléphone, nous expliquions le but de l’étude puis nous fixions un rendez-vous dans un lieu choisi par l’enquêtée, la plupart du temps à son domicile.

LE CONTEXTE DE L’ETUDE 

Pourquoi Dieppe et ses alentours ? Etant passées toutes les 2 comme interne en gynécologie au Centre Hospitalier de Dieppe, nous avons décidé de réaliser notre étude à partir des patientes de Dieppe et ses environ et de leur médecin traitant.

LE CHOIX DE LA METHODE QUALITATIVE

Nous avons opté pour une étude qualitative afin de recueillir les témoignages des patientes, de savoir sur quels critères elles choisissaient le professionnel qui allait suivre leur grossesse. En tant que futur généraliste, le but était de comprendre pourquoi elles choisissent ou non de faire suivre leur grossesse par un généraliste et de savoir si les médecins généralistes répondent aux attentes des patientes concernant le suivi de grossesse.

LE CHOIX DE L’ENTRETIEN SEMI-DIRIGE 

Selon Piaget : « L’art du clinicien consiste, non à répondre, mais à faire parler librement et à découvrir les tendances spontanées au lieu de les canaliser et de les endiguer. »
Nous avons choisi des entretiens semi-dirigés pour permettre d’avoir une réelle discussion avec les patientes rencontrées, qu’elles puissent s’exprimer librement tout en étant guidées par quelques questions de relance afin de rester dans le sujet.
L’intérêt était d’aller à la rencontre des patientes et de pouvoir comprendre comment elles choisissent la personne qui va suivre leur grossesse, d’avoir leur réaction avec honnêteté, qu’elles ne soient pas bridées par une grille de questions fermées.
De plus l’entretien en direct semblait le meilleur moyen pour aller au fond des choses : il semble en effet difficile de faire des entretiens téléphoniques : les patientes se confient peut-être moins. Envoyer un questionnaire par la poste ou par mail peut créer un biais (tout le monde n’étant pas équipé d’un ordinateur) et expose surtout à un faible retour des patientes.
L’étude 2 (étude quantitative sur les critères de choix du professionnel qui suit la grossesse) suggère justement qu’ « il aurait peut-être été plus judicieux de mener des entretiens semi-dirigés. » [2]

ELABORATION DU GUIDE D’ENTRETIEN SEMIDIRIGE 

Le but était de laisser autant que possible les femmes aborder les thèmes librement. Néanmoins, nous avions prévu quelques questions de relance afin de les amener à parler des thèmes présents dans la liste et auxquels elles n’avaient pas pensé.
La première partie comportait quelques questions personnelles : identité, nombre de grossesses antérieures, antécédents médicaux et obstétricaux, âge.
Ensuite, nous parlions du suivi de leur dernière grossesse : sur quels critères elles avaient choisi le professionnel qui les avait suivies.

RESULTATS ET ANALYSE QUALITATIVE

En analysant les critères de choix des patientes du professionnel qui va suivre leur grossesse, on s’aperçoit que ces critères se répartissent en 3 catégories : les critères liés aux patientes elles-mêmes, les critères liés aux professionnels de santé et les critères liés au système de soins.

CRITERES DE CHOIX LIES AUX PATIENTES

Chaque patiente vit sa grossesse d’une manière unique, en fonction de ses propres antécédents médicaux, familiaux, ses attentes, ses angoisses. Si une patiente a plusieurs grossesses, elle vivra chaque grossesse d’une façon différente. Les patientes vont donc choisir le professionnel selon :

Leur expérience personnelle 

Le choix est lié à la propre expérience de la patiente 

L’absence d’expérience des primipares 

Certaines patientes ignorent qu’il existe un suivi de grossesse : « Je ne m’attendais même pas à être suivie par quelqu’un. » (Patiente 1) «quand je suis arrivée à l’hôpital, on m’a demandé si j’avais tous mes rdv de sage-femme, je ne savais pas qu’il y avait un suivi comme ça tous les mois, personne ne m’avait prévenue qu’il fallait un suivi. » (Patiente 2).
Certaines patientes apprennent tardivement la nécessité d’un suivi et ne peuvent donc plus choisir leur suivi : « la sage-femme de PMI est venue au bout de 5 mois, j’étais en retard donc elle était adressée par l’hôpital, ce n’est pas moi qui ai choisi, c’est 1 sage-femme qui est venue comme ça à la maison et qui a voulu me suivre ». (Patiente 1)
D’autres ne savent pas comment choisir :
« Bah quand on est enceinte, on ne sait pas trop vers qui se diriger ».
C’est le cas notamment des patientes qui ne connaissent pas de professionnel: « Je ne connaissais personne en arrivant à Dieppe, je n’avais pas de généraliste, pas de gynéco et je savais qu’on pouvait se faire suivre à l’hôpital ». (Patiente 12)

L’expérience positive des multipares

Pour une deuxième grossesse ou plus, les patientes se sont fait leur propre avis pour le suivi :
Les patientes satisfaites refont souvent le même suivi : « J’étais satisfaite du suivi précédent donc pas de raison de changer, on ne change pas quelque chose qui est bien» (Patiente 6).
Dans ce cas, elles conseillent parfois ce suivi à d’autres personnes : «Je recommande ce suivi sans même qu’on me le demande, j’envoie beaucoup de gens chez la sage-femme libérale, je pense que c’est une personne formidable donc je lui fais de la pub ». (Patiente 18)

L’expérience négative des multipares

Inversement, si les patientes sont déçues par leur suivi, elles n’hésitent pas à changer de professionnel : « Comme je travaille à l’hôpital, j’ai appelé dans le service car j’avais mal au ventre, ils m’ont passé un interne qui ne m’a pas du tout rassuré, qui m’a dit : « (…) de toute manière si vous le perdez, c’est que vous êtes faite pour le perdre donc quand j’ai entendu parler d’une sage-femme libérale, je suis allée la voir pour qu’elle me rassure et je me suis fait suivre par elle.» (Patiente 15), « J’ai vu le remplaçant de mon médecin traitant et il m’a dit que mon bébé était mort, j’étais à 6 mois de grossesse. Il m’a dit qu’il fallait que j’aille à l’hôpital pour me le faire enlever car son cœur ne battait plus, il a fait une lettre pour l’hôpital… En fait le bébé allait très bien, j’ai juste eu des contractions par la peur. Donc pour la 2eme grossesse, j’ai préféré être suivie par une sagefemme. » (Patiente 2)

Table des matières
I introduction
II contexte
II 1. Les particularités de la grossesse
II 2. Historique du suivi des grossesses
II 3. Les recommandations sur le suivi de grossesse
II 4. Les acteurs du suivi
II 5. Le cadre de l’étude : la situation en Haute-Normandie
II 6. Une complémentarité nécessaire
II 7. Problématique
II 8. Objectifs de l’étude
III Méthode
III 1. Les modalités de l’étude
III 2. Le contexte de l’étude et du chercheur
III 3. Le choix de la méthode qualitative
III 4. Le choix des entretiens semi-dirigés
III 5. Guide d’élaboration de l’entretien semi-dirigé
III 6. Le choix des enquêtées
III 7. Le recueil des données
III 8. L’analyse des données
IV Résultats
IV 1. Description du groupe interrogé
IV 2. Résultats et analyse qualitative
IV 2.1 Des critères de choix liés aux patientes
IV 2.1.1 Leur expérience personnelle
IV 2.1.2 Leurs attentes de médicalisation ou non du suivi de grossesse
IV 2.1.3 Leurs attentes sur le plan psychologique pendant le suivi de grossesse
IV 2.1.4 Selon les avis extérieurs
IV 2.1.5 Critères de proximité géographique
IV 2.1.6 Critères médicaux de la grossesse
IV 2.2 Des critères liés au professionnel de santé
IV 2.2.1 Ses qualités humaines
IV 2.2.2 Sexe du soignant
IV 2.2.3 Selon le lien existant avec le professionnel
IV 2.2.4 Place et compétences de chaque professionnels
IV 2.2.5 Selon le souhait affiché ou non de suivre la grossesse par le professionnel
IV 2.3 Des critères liés au système de soins
IV 2.3.1 Des critères de disponibilité
IV 2.3.2 La durée de la consultation
IV 2.3.3 Un suivi par la même personne
IV 2.3.4 Le suivi dans la structure de l’accouchement
V Discussion
V 1. Des attentes fortes mais différentes de la part des patientes
V 1.1 La grossesse, un moment particulier
V 1.2 La demande d’information des patientes
V 1.3 Une demande de démédicalisation de la grossesse pour certaines patientes
V 1.4 Une demande de médicalisation pour d’autres
V 1.5 Trois modèles différents de prise en charge de la grossesse
V 2. Les critères de choix des patientes
V 2.1 La compétence des professionnels
V 2.2 Le sexe du professionnel
V 2.3 Le suivi gynécologique antérieur
V 2.4 La durée de la consultation
V 2.5 L’équipement du professionnel
V 2.6 Le suivi sur recommandations
V 2.7 Le suivi par la même personne
V 2.8 Le lien avec le professionnel
V 2.9 Les autres critères de choix du professionnel
V2.10 L’influence des caractéristiques de l’échantillon sur la consultation initiale et le suivi
V 3. La place du médecin généraliste au court de la grossesse
V 3.1 La première consultation, le médecin généraliste conserve une place importante
V 3.2 La place du médecin généraliste diminue au fil de la grossesse
V 3.3 Les patientes consultent quand même leur généraliste au court de la grossesse
V 3.4 Le choix du généraliste influencé par le fait qu’il propose ou non de suivre la grossesse
V 3.5 Différencier le coté grossesse et maladie
V 3.6 L’exclusion du généraliste dans le suivi par certaines patientes
V 4. Mieux orienter les patientes
V 4.1 Le gynécologue-obstétricien suit des grossesses physiologiques
V 4.2 Certaines patientes ignorent les alternatives au suivi par le gynécologue-obstétricien
V 4.3 Le suivi « imposé »
V 4.4 Améliorer le suivi du dossier et le lien ville-hôpital
V 4.5 Comparaison avec d’autres suivis européens
V 5. Les forces de l’étude
V 6. Les points faibles de l’étude
V 7. Perspectives
VI Conclusion
Références bibliographiques
Annexe

Lire le rapport complet