TRI ET DETECTION DU COVID-19 PAR TDM THORACIQUE LOW-DOSE

Cadre d’étude

     Cette étude a été réalisée dans le service d’imagerie médicale du centre hospitalier universitaire national de Fann. L’hôpital de Fann abrite les principaux services de maladies infectieuses et de pneumologie du pays ainsi que le premier centre de traitement épidémiologique du COVID. Le service d’imagerie, doté de deux appareils de scanner a ainsi effectué une grande partie des examens tomodensitométriques des patients COVID dans la région de Dakar. Ceci a mené à une réorganisation du service pour une gestion de l’affluence des patients tout en évitant une contamination du personnel et des autres patients non COVID. Et toujours dans cette optique, nous avons mis au point un compte-rendu type de TDM thoracique pré-remplit pour les cas de COVID (voir annexe), permettant ainsi de rendre les résultats de manière rapide et standardisée

Les lésions élémentaires à la TDM

Chez les patients COVID L’opacité en verre dépoli était présente chez tous les patients suspects de COVID à la TDM. Ce verre dépoli était uniquement sous pleural chez 81% des patients et mixte (central et périphérique) chez le reste. L’aspect de crazy-paving y était associé chez un patient. Une condensation était également associée chez un patient.
Chez les autres patients Un (1) patient avait des lésions de verre dépoli associé à des kystes sous pleuraux avec aspect de « rayon de miel » en faveur d’une PIC. Deux (2) patients avaient des condensations pulmonaires lobaires systématisées faisant évoquer en premier lieu une pneumopathie non spécifique. Trois (3) patients avaient des micronodules branchés avec aspect « d’arbre en bourgeons » plus ou moins associés à des condensations, faisant évoquer une pneumopathie tuberculeuse.

Discussion

    L’âge des patients avec des lésions suspectes de COVID à la TDM allait de 27 à 92 ans et celle des patients avec PCR positifs de 35 à 92 ans, ce qui montre un large éventail d’âge aussi bien chez les patients suspectés par la TDM que confirmés par le test PCR. Néanmoins la tranche d’âge 60-80 ans était celle avec le plus de lésions suspectes de COVID, ce qui reflète les données épidémiologiques des patients atteints de COVID (4). Parmi les patients qui avaient des lésions de TDM suspectes de COVID, 69,7% venaient dans le service initialement pour une radiographie thoracique. La radiographique thoracique est plus accessible et peut montrer des signes évocateurs de COVID sous forme d’opacités flous périphériques, basales bilatérales et asymétriques (15). Cependant les demandes de radiographie augmentent le risque de contamination des techniciens de radiologie et devraient amener a plus de précaution. La moyenne des DLP chez nos patients (59 mGy.cm) était 5 fois moins élevée que les valeurs de références diagnostiques européennes pour une TDM thoracique (348 mGy.cm) (16). Les demandes de TDM thoraciques ont largement augmenté durant cette période de pandémie à infection respiratoire et certains patients pourraient avoir à faire plusieurs TDM sur une courte période (17). L’effet cumulatif de ces examens répétés pouvant augmenter considérablement la dose d’irradiation de ces patients. En prenant en compte le principe de ALARA (As Low As Reasonabily Achievable) toute TDM réalisée devrait l’être sur la base d’arguments cliniques et avec une bonne optimisation des doses d’irradiation (18). La TDM low-dose à la place du protocole classique s’impose pour limiter cette irradiation et une étude (19) a démontré les performances du low-dose dans la détection des lésions du COVID-19. La Tomodensitométrie était normale chez 9 patients. Ces patients n’ont pas eu de test PCR par la suite bien qu’une TDM normale n’exclut pas le diagnostic de COVID. D’autant plus qu’on sait que les lésions de COVID à la TDM peuvent être absentes dans les 48 premières heures de l’infection (19). Des lésions suspectes de COVID ont étés visualisées chez 80,9% des patients et toutes ces patients avaient des lésions de verre dépoli avec une distribution sous pleurales prédominantes. L’étude de Guan et al (20) sur 57 patients retrouvait une même proportion de lésions COVID à la TDM avec 88,7% et également la présence de verre dépoli chez tous ces patients. Ceci démontre la sensibilité du verre dépoli et surtout de sa distribution sous pleurale pour le diagnostic de COVID-19 malgré le fait qu’il ne soit spécifique d’aucune pathologie. Néanmoins il devrait être analysé avec prudence et l’examen réalisé en inspiration profonde pour éviter les surdiagnostics de COVID à la TDM par faux verre-dépoli (21). Un seul patient présentait des lésions de crazy-paving associé au verre dépoli et également un seul patient avaient une condensation associée chez les patients suspects de COVID-19. La faible présence de ces deux lésions chez nos patients s’expliquent par le fait que ces lésions se retrouvent plus tardivement dans l’évolution de la COVID-19 ou en cas de surinfection pour ce qui est de la condensation pulmonaire (11,22). Nos patients étaient essentiellement diagnostiqués à une phase plus précoce où on ne retrouve que du verre dépoli. Le seul patient qui avait du verre dépoli, sans pour autant être étiqueté COVID avait des lésions typiques d’une pneumopathie interstitielle commune (PIC). Ces pneumopathies interstitielles diffuses constituent des diagnostics différentiels de la COVID à la TDM (12). Les autres diagnostics différentiels du COVID retrouvés chez nos patients étaient la tuberculose et la pneumopathie non spécifique. Cette possibilité d’exclure des lésions COVID et de proposer des diagnostics alternatifs constituent l’un des atouts majeurs de la TDM. Et ceci est d’autant plus important en cas de forte affluence de patients où le tri des patients COVID et non COVID devient primordial pour limiter la propagation de l’infection. L’autre avantage de la TDM est la courte durée d’acquisition et la disponibilité immédiate des résultats qui facilitent également le tri des patients et diminue ainsi le risque de propagation du virus (19). L’étendue des lésions COVID sur le parenchyme était le plus souvent modérée, chez 50% des patients. Ce qui montre que des patients peuvent avoir des lésions pulmonaires modérément étendues tout en restant pauci symptomatiques. Les patients avec une étendue de lésion sévère à la TDM avaient un pourcentage de positivité du test de 100%. Il se pourrait que ces patients aient une charge virale plus importante, plus facilement détectable par le test PCR nasopharyngé. Les résultats du test PCR ont confirmé ceux de la TDM chez 12 patients donnant à la TDM une valeur prédictive positive (VPP) de 37, 5 %. Cette valeur est faible comparait à d’autres études semblables comme celui de Guan et al (19) qui trouvait une VPP de 91,1%. Cette différence sur la VPP pourrait s’expliquer par des faux-négatifs des tests PCR qui sont fréquents, en rapport avec leur faible sensibilité (9,23). Les arguments diagnostics à la TDM ont été les mêmes aussi bien chez les 12 patients confirmés par les tests PCR que chez les 20 patients non confirmés. Ce qui nous amène à dire que soit ces patients n’étaient plus porteur du virus ou d’une quantité détectable du virus au moment du test PCR soit le test PCR n’était pas fiable. D’ailleurs 3 patients qui avaient des PCR négatifs ont eus une sérologie COVID positive (IgG +) par la suite prouvant ainsi qu’ils étaient infectés sans pour autant que le test PCR ne le démontre. C’est pourquoi la répétition des tests PCR est recommandé chez les patients lorsqu’il y a une suspicion clinique associée à des signes tomodensitométriques de COVID (24). L’autre explication à la faible valeur de VPP pourrait être le fait que dans notre étude seuls les patients avec des signes tomodensitométriques évocateurs de COVID ont été testés. Le défaut de tests chez tous les patients constitue une limite à cette étude car rend impossible le calcul de la valeur prédictive négative, de la sensibilité et de la spécificité de la TDM. Mais cette indisponibilité des test PCR est également une raison de plus pour recourir à la TDM pour une prise en charge rapide et efficace surtout en cas de forte affluence de patients symptomatiques.

Conclusion

     La gestion de la pandémie à COVID-19 est actuellement un problème de santé publique internationale. L’imagerie, particulièrement la TDM thoracique a pris de plus en plus d’importance dans la prise en charge de cette infection, du diagnostic au suivi. La probabilité de répéter la TDM chez les patients devraient amener, par principe de précaution à la réaliser selon un protocole de faible dose, limitant ainsi l’irradiation cumulative. La TDM thoracique a tardé à être reconnu comme outil diagnostic supplémentaire dans les protocoles de prise en charge nationale des patients suspects de COVID. En vue d’étudier la valeur de la TDM dans le diagnostic précoce de patients pauci symptomatiques, nous avons fait une étude prospective au service d’imagerie médicale de Fann sur une période de 15 jours ouvrables. Une TDM thoracique low-dose a été faite chez les patients envoyés au service pour autre indication que la COVID et qui avaient au moins 2 signes sur ceux inscrits sur la fiche de tri d’accueil. Quarante-sept (47) patients ont étés recrutés ainsi. Sur ces 47 patients, 32 ont eu des lésions suspectes de COVID à la TDM. Chez ces 32 patients avec lésions suspectes de COVID, le test PCR réalisé était positif chez 12 patients. La sérologie COVID était positive chez 3 patients qui avaient des signes TDM de COVID et un PCR négatif. L’âge moyen des patients de l’étude était de 57 ans, celui des patients avec signes TDM de COVID était de 63 et celui des patients avec test PCR positif était de 65. Le DLP moyen était de 59 mGy.cm avec des extrêmes de 25 et 95 mGy.cm L’examen était normal chez 9 patients (19,1%) et des anomalies étaient présentes chez 38 patients (80,9%). Des lésions de COVID-19 ont étés identifiées à la TDM chez 32 patients soit 68,1%. Deux (2) patients soit 4,3% ont eu des lésions de pneumopathie non spécifique. Des lésions de pneumopathies tuberculeuse ont étés visualisées chez 3 patients soit 6,4%. Un patient a eu des lésions de pneumopathie interstitielle commune. Le test PCR était positif chez 12 patients soit (37,5%) et négatifs chez 20 patients soit (62,5%). L’opacité en verre dépoli était présente chez 100% des patients suspects de COVID à la TDM. Ce verre dépoli était uniquement sous pleural chez 81% des patients et mixte (centrale et périphérique) chez le reste. L’aspect de crazy-paving y était associé chez un patient. Une condensation était également associée chez un patient. Les lésions COVID d’étendue modérée était plus fréquente représentant 50% et celles d’étendue critique étaient absentes. Le résultat du test PCR a confirmé les résultats tomodensitométriques chez 12 patients soit une valeur prédictive positive de la TDM de 37,5%. Chez 20 patients avec lésions COVID à la TDM, le test PCR était négatif soit un taux de faux positif de 62,5%. La TDM low-dose semble être un outil diagnostic valable de l’infection COVID-19. Elle permet de limiter les doses d’irradiation tout en fournissant des images de qualité. La présence d’opacité en verre dépoli est un signe quasi constant de la COVID et sa présence chez des patients même pauci symptomatiques devraient être prise en considération. Ainsi un test PCR négatif chez ces patients ne devraient pas écarter d’emblée le diagnostic de Covid-19 mais plutôt amener à répéter le test PCR, au vu de sa faible sensibilité. L’expansion rapide du virus et l’augmentation du nombre de décès de jour en jour doivent amener à un diagnostic alternatif autre que le PCR, et laisser la possibilité d’utiliser les résultats de la TDM thoracique comme aide au diagnostic et comme outil de triage chez les patients suspects.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS, MATERIEL ET METHODE
1. Type d’étude
2. Cadre d’étude
3. La population d’étude
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Critères d’exclusion
4. Les patients
4.1. Le genre
4.2. L’âge
5. Matériel
6. Méthodologie
6.1. Technique d’examen
6.2. Lecture des données
6.3. Les paramètres étudiés
6.4. Analyse statistique
RESULTATS
7. Les résultats
7.1. Les résultats globaux
7.1.1 TDM
7.1.2 PCR
7.2 Les lésions élémentaires à la TDM
7.2.1 Chez les patients COVID
7.2.2 Chez les autres patients
7.3. Relation entre lésions COVID à la TDM et l’âge
7.4. Relation entre test PCR et l’âge
7.5. Relation entre genre et les lésions COVID à la TDM (tableau III)
7.6. Relation entre genre et le test PCR
7.7. Relation entre la provenance et lésions COVID à la TDM
7.8. Relation entre la provenance et le test PCR
7.9. Répartition des lésions COVID en fonction de l’étendue sur le parenchyme
7.10. Rapport entre l’étendue des lésions de COVID et résultat PCR
7.11. Relation entre résultat PCR et lésions COVID à la TDM
8. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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