Traumatismes et causes 0RL

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Rappels

Rappel embryologique 

Il faut savoir que le développement des voies lacrymales est indissociable de l’embryologie de la face.
La face se met en place à partir de bourgeons faciaux constitués principalement d’ectomésenchyme provenant des crêtes neurales et de mésenchyme para-axial.
Les cellules de la crête neurale migrent dans deux directions, une direction ventrale vers les arcs branchiaux et une direction craniale pour participer à la formation des principales structures de la face.
Le premier arc bronchial contribue à la formation du squelette de la face, notamment de l’os maxillaire qui participe à la constitution du canal lacrymonasal osseux.
A la cinquième semaine, le cordon s’étant allongé, une ébauche de canal apparait entre l’angle médial des paupières et la cavité nasale primitive.
Dés la sixième semaine, deux ébauches canaliculaires apparaissent par division de l’extrémité supérieure du cordon épithélial.
A la septième semaine, ces deux canalicules s’étendent mais n’atteignent toujours pas le bord palpébral qu’ils atteindront à la dixième semaine. Le cordon épithélial plein se creuse alors et s’épaissit à sa partie centrale, formant l’ébauche du sac lacrymal.
Le canalicule lacrymal inferieur se développe plus rapidement, il est plus long et s’abouche sur le bord palpébral un peu plus en dehors que le canalicule supérieur.
C’est seulement au quatrième mois que les différentes ébauches canaliculaires, du sac et du conduit lacrymonasal vont subir une lyse des cellules axiales ; on peut ainsi observer plusieurs cavités qui vont confluer pour former un canal unique.
L’ouverture des canalicules au niveau de la fente palpébrale et des bords libres des paupières est très tardive.
C’est seulement entre le septième et le neuvième mois que le conduit lacrymonasal va s’ouvrir au niveau du méat inferieur de la cavité nasal.

Rappel anatomique

Glande lacrymale

La glande lacrymale principale est située au niveau de la partie supérolatérale de l’orbite, elle mesure environ 20×15mm, et son épaisseur est d’environ 5mm. Les glandes lacrymales accessoires de Krause et Wolfring se trouvent principalement et respectivement dans le cul de sac conjonctival supérieur et dans la conjonctive tarsale.

Le lac lacrymal

Il correspond à une zone située au niveau de la réunion des deux paupières du côté médial où les larmes, après être passées en avant de la corné, se collectent.

Les méats lacrymaux

Ils représentent le point d’entrée dans les canalicules lacrymaux. Ils sont au nombre de deux, un supérieur situé au bord libre de la paupière supérieur à 6 mm de la commissure médiale des paupières et un inférieur situé au niveau du bord libre de la paupière inférieur à 6,5 mm de cette même commissure.

Les canalicules lacrymaux

Ils font suites aux points lacrymaux et sont contenus dans le bord libre de la paupière.
Chacun des deux canalicules présente deux portions :
-Une portion verticale courte de l’ordre de 1à 2 mm, se dirigeant vers le haut pour le canalicule supérieur et vers le bas pour le canalicule inférieur.
-Une portion horizontale qui fait suite à angle droit à la portion verticale, elle mesure en moyenne 6mm pour le canalicule supérieur et 7 à 8 mm pour le canalicule inférieur.
Les deux canalicules se rejoignent en formant un angle d’environ 25° pour constituer le canal d’union ou canal commun.

Le canal d’union

Il est très court, de l’ordre de 1 à 2mm, et d’un diamètre de 0,5 à 0,6mm en moyenne.
Classiquement, il a un trajet oblique en haut en arrière et en dedans pour venir s’ouvrir dans la partie postéro-supérieure de la paroi latérale du sac lacrymal, environ 2 à 3 mm au dessous du fornix ou dôme du sac lacrymal. La direction arrondie vers l’arrière donne à l’angle interne sa position et sa direction, épousant la forme du globe oculaire et ne laissant pas d’espace entre la paroi du globe et la paupière.
Le canal d’union se trouve situé dans le même espace intermusculo-tendineux que la partie médiale des canalicules entre, en avant, la partie antérieure du tendon canthal médial, et en arrière, le muscle de Duverney-horner (partie lacrymale de l’orbiculaire) qui le quitte à son entrée dans la loge lacrymal pour s’insérer sur la crête lacrymale postérieure contribuant à la formation de la paroi postérieure de la loge lacrymale.

Le sac lacrymal

Il se situe dans la fosse du sac lacrymal, limité en avant par la crête lacrymal antérieure située au niveau du processus frontal du maxillaire et la crête lacrymale postérieur appartenant à l’os lacrymal.
Au dessus du sac, émerge l’artère angulaire, la veine angulaire et le nerf infra-trochléaire, branche terminale du nerf nasociliaire.
L’extrémité inférieure se continue dans le conduit lacrymonasal au niveau de l’orifice supérieur du canal lacrymonasal, limité par le maxillaire et l’os hamulus lacrymalis de l’os lacrymal.
Le sac lacrymal est bordé par un épithélium cylindrique stratifié non kératinisé avec des cellules caliciformes superficielles et un certain nombre de petites glandes muqueuses et des foyers et des foyers épars d’épithélium respiratoire cilié. La muqueuse en cas d’inflammation chronique du stroma on observe une augmentation du nombre de ces cellules caliciformes responsable d’une mucocèle. La paroi du sac contient du tissu fibroélastique de type hélicoïdal et un peu de tissu adénoïde.

Le conduit lacrymo-nasal

Il fait suite au sac lacrymal et s’étend depuis le sac lacrymal jusqu’au méat inférieur de la cavité nasale où il s’ouvre, cette ouverture se fait classiquement après un trajet sous muqueux de 5 mm, à ce niveau se situe la valve de Hanser, valvule anti reflux empêchant la remonté des larmes depuis la cavité nasale jusque vers le sac lacrymal.
Le conduit lacrymo-nasal est contenu dans un canal osseux creusé entre le sinus maxillaire en dehors, la paroi externe des cavités nasales en dedans (Figure 10).
Le conduit lacrymonasal est entouré d’un réseau développé de vaisseaux qui est relié au tissu « caverneux » du cornet inférieur. La lamina propria contient un plexus veineux, du tissu conjonctif lâche, une couche mince de fibres élastiques, et de nombreuses cellules lymphocytaires, parfois disposées en follicules. Le canal est bordé d’un épithélium cylindrique stratifié. Les cellules épithéliales contiennent de nombreuses vacuoles et gouttelettes lipidiques avec, intercalées, des cellules caliciformes. Un épithélium respiratoire cilié, semblable à celui de la muqueuse nasale, est retrouvé prés de la valvule de Hasner à la partie inférieure du canal.

Vascularisation des voies lacrymales

La vascularisation artérielle est assurée principalement par les artères palpébrales (supérieur, inférieure), l’artère angulaire branche de l’artère ophtalmique et par l’artère dorsale du nez, branche de l’artère faciale. La vascularisation veineuse est assurée par des veines qui drainent en haut dans les veines ophtalmiques supérieure et inférieure et dans les veines angulaires, en bas dans le plexus veineux du cornet inférieur. Le drainage lymphatique se fait vers les noeuds lymphatiques submandibulaires et pré auriculaires.

Innervation des voies lacrymales

Elle dépend principalement du nerf infratrochléaire pour les canalicules et la partie supérieure du sac, et du nerf infra orbitaire, branche terminale du nerf maxillaire, pour la partie inférieure du sac et le conduit lacrymo-nasal.

Rappel physiologique

Sécrétion lacrymale

Les larmes sont secrétées par les glandes lacrymales accessoires de Wolfing et de krause qui assurent la sécrétion de base par la glande lacrymale principale qui assure la sécrétion réflexe.
L’évaporation des larmes est réduite par la fermeture des paupières et les lipides superficiels. La vitesse de sécrétion lacrymale de base est égale à la vitesse du drainage des larmes, évaporation et réabsorption.

Pompe lacrymale et drainage des larmes

Un drainage adéquat des larmes dépend d’un mécanisme de pompe lacrymale fonctionnel initié par le cycle normal de clignement de la paupière.
A partir du lac lacrymal, il existe un drainage passif continu mais faible des larmes vers les deux méats lacrymaux lorsque les paupières ne clignent pas, induit par un effet capillaire et gravitationnel lié à la pente de la paupière normale vers le bas. Il existe un certain reflux passif inverse vers le lac lacrymal.
Les larmes sont drainés activement lors du clignement, les méats lacrymaux ouverts se déplacent les uns vers les autres puis se ferment en touchant le bord palpébral. Cela chasse les larmes déjà présentes dans l’ampoule vers les canalicules.
Les canalicules se raccourcissent et leurs lumières sont comprimés, augmentant ainsi la pression intraluminale et propulsant les larmes dans le sac lacrymal.
La gravité et un effet de succion aident à la vidange du sac et à l’écoulement vers le bas dans le conduit lacrymo-nasal.
La contraction du muscle de Horner dilate la partie supérieure du sac lacrymal. On estime qu’elle induit aussi un effet de péristaltisme en comprimant la partie inférieure du sac, ce qui aide les larmes à se drainer hors du sac, vers le bas et le conduit lacrymo-nasal.

Fonction du conduit lacrymo-nasal – réabsorption des larmes

Le débit lacrymal provenant de la partie inférieure du conduit lacrymo-nasal est dix fois moins important que le débit entrant dans les méats lacrymaux. La réabsorption des larmes se produit dans l’épithélium du conduit lacrymo-nasal.

Table des matières

Introduction 
Patients et méthodes 
Résultats
I. Données épidémiologiques
1. Fréquence de la dacryocystite chronique
2. Age
3. sexe
4. Antécédents
II. Données cliniques
1. délai de consultation
2. motif de consultation
3. coté atteint
4. signes cliniques
4.1. reflux de pus à la pression du sac lacrymal
4.2. fistule
4.3. épreuve de perméabilité des voies lacrymales et contact osseux
III. Données paracliniques
IV. Traitement
1. traitement médical
2. traitement chirurgical
V. Evolution
1. Suites opératoires
2. Evolution à moyen et à long terme
Discussion
I. Rappels
1.Embryologique
2.Anatomique
3.Physiologique
II. Epidémiologie
1.Age
2. le sexe
3. Antécédents
III. Diagnostic
1.Diagnostic positif
1.1. Examen Clinique
1.2. Examens Paracliniques
2.Diagnostic différentiel
3.Diagnostic étiologique
3.1. Atteintes infectieuses
3.2. Tumeurs
3.3. Corps étrangers
3.4. Collagénoses
3.5. traumatismes et causes 0RL
IV. Evolution sans traitement
V . Traitement
1. But
2.Moyens
2.1. Traitement médical
2.2. Traitement chirurgical
2.2.1. Dacryocystorhinostomie externe
2.2.2. Dacryocystorhinostomie endonasale
2.2.3. Dacryocystorhinostomie rétrocaronculaire
2.3. Traitement physique: Dacryocystorhinostomie transcanaliculaire
2.4. Utilisation des antimétabolites dans la dacryocystorhinostomie
3. Indications – contre indications
4. Résultats
Conclusion 
Résumés
Annexes

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