Traumatismes duodénopancréatiques

Traumatismes duodénopancréatiques

Echoendoscopie

Elle est devenue en quelques années l’examen de référence dans le bilan d’extension locorégionale du cancer du pancréas. Sa sensibilité diagnostic avoisine 95% quelle que soit la taille de la tumeur [22].
Le caractère malin de la lésion est plus difficile à apprécier (71 à 76% des cas) [27], la limite de cet examen étant sa faible précision pour différencier le cancer d’une pancréatite chronique focale ou d’une masse inflammatoire. La réalisation d’une ponction-biopsie échoguidée permet souvent d’affirmer le diagnostic sur des microbiopsies ou grâce à des cytologies conventionnelles ou monocouches [28]. Des immunodétections sont utilisés pour orienter le diagnostic (MUC [mucine] 1, Kératine).
L’envahissement vasculaire veineux est correctement apprécié par l’échoendoscopie dans 85% en moyenne des cas (66-100%) [22]. Certaines équipent discutent cependant la capacité diagnostique de l’échoendoscopie à définir l’envahissement de la veine mésentérique supérieure alors que l’envahissement portal ou splénique reste bien évalué [22]. En fait, le problème réel du diagnostic de l’envahissement veineux demeure l’établissement veineux demeure l’établissement de critères formels d’envahissement. Le thrombus endoluminal, un engainement vasculaire supérieur à 50% ou la présence d’une circulation collatérale sont les signes sensibles mais pas toujours spécifiques en raison des remaniements inflammatoires pouvant mimer un envahissement vasculaire [22]. La précision diagnostique de l’échoendoscopie pour l’envahissement artériel est généralement considérée comme moins bonne que pour l’envahissement veineux [22].
Le bilan d’extension ganglionnaire a une précision diagnostique, là encore moins bonne que pour l’envahissement veineux car se pose aussi le problème de l’établissement des critères formels d’extension ganglionnaire, certaines adénopathies étant de type inflammatoire. Une taille ganglionnaire supérieure à 10 mm, des limites nettes avec un contour rond, un caractère hypoéchogène sont les critères les plus fiables connus même s’ils sont imparfaits [22].
Globalement la précision diagnostique est voisine de 70%. L’échoendoscopie a cependant le mérite de localiser les ganglions satellites et de guider le curage ganglionnaire chirurgical éventuel et de rester l’examen qui a la plus grande précision diagnostic dans cette indication [24]. Les limites de l’échoendoscopie dans le bilan d’extension des cancers du pancréas sont essentiellement constituées par la taille de la tumeur (l’échoendoscopie est inutile et inefficace pour l’évaluation d’une tumeur pancréatique de plus de 4 cm) et l’expérience de l’opérateur [10].
La détection de métastases hépatiques est aisée au niveau du lobe gauche et la présence d’un épanchement péritonéal même modéré, permet d’évoquer une carcinose et de la confirmer par une ponction et une étude cytologique [17].
La place de l’échoendoscopie pour le diagnostic de résécabilité semblait donc acquise jusqu’au début des années 2000. En effet, le passage de la TDM incrémentale monobarette à la TDM d’acquisition hélicoïdale monobarette puis multidétecteurs a modifié l’équilibre de force en permettant la reconstruction de coupes multiplanaires puis en améliorant la résolution spatiale [20,21]. Une série prospective a comparé la TDM, l’échoendoscopie, l’artériographie, l’IRM [24].
Dans cette série, la TDM était plus performante pour l’extension régionale, l’envahissement vasculaire et la résécabilité. L’échoendoscopie était plus fiable pour l’évaluation du volume tumoral et de l’atteinte ganglionnaire. Le meilleur rapport coût-efficacité était de réaliser une TDM en première intention puis une échoendoscopie en cas de résécabilité possible sur la TDM [25]. Cette stratégie a été depuis confirmée par plusieurs auteurs et par les recommandations de l’AGA [20,21].
L’échoendoscopie n’a été réalisé chez aucun patient de notre série.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Des progrès récents dans la résolution spatiale, dans l’utilisation de produits de contraste magnétiques, la rapprochent de la tomodensitométrie hélicoïdale, en particulier pour l’extension rétro péritonéale et vasculaire. Elle semble par ailleurs utile pour la détection de petites tumeurs isodenses [29]. La Wirsungo-IRM semble apporter des précisions utiles sur l’envahissement canalaire [17].
Elle n’a été réalisée chez aucun patient de notre série.

Tomographie d’émission de positons (PET-Scan)

Reste encore très peu répandue. Elle repose sur la détection de cellules tumorales par mise en évidence d’une exagération de la glycolyse à leur niveau [17]. Il n’est pas démontré qu’elle puisse avoir une sensibilité suffisante dans le cas de métastases occulte ou de carcinose péritonéale [10].
Elle n’a pas été réalisée chez nos patients.

Cholangiopancréatographie par voie rétrograde endoscopique (CPRE)

La réalisation de la CPRE à titre diagnostique a considérablement diminué au cours de ces dernières années. De multiples études comparatives ont démontré la supériorité de la CPRE, en termes de sensibilité et de spécificité diagnostiques, sur la tomodensitométrie et surtout sur l’échotomographie, en particulier pour les tumeurs de moins de 3 cm de diamètre. Néanmoins, les deux examens concurrents sont non invasifs et permettent un bilan d’extension (envahissement loco-régional et détection des métastases) indispensable à l’indication opératoire. Cela explique le net déclin de la CPRE diagnostique au profit de l’écchotomographie, de la TDM et de la CPRE thérapeutique (mise en place de prothèse biliaire) [30]. Elle ne garde d’intérêt qu’en cas de doute sur la malignité [17]. L’existence d’une double sténose sur la voie biliaire principale et le canal de Wirsung reste pathognomonique [31]. La réalisation d’un brossage peut permettre une étude cytologique, mais des biopsies transpapillaires en améliorent la sensibilité et la spécificité [17].
Dans notre série, elle n’a été réalisée chez aucun patient.

Artériographie coeliomésentérique

Elle n’apporte des informations qu’en ce qui concerne l’envahissement vasculaire. Sa sensibilité inférieure aux autres techniques d’imagerie et son caractère invasif la rendent inutile dans le bilan préopératoire [17]. Elle n’a pas été réalisée chez nos patients.

Laparoscopie

C’est l’examen le plus sensible pour le diagnostic d’une carcinose péritonéale [32]. Cette éventualité pourrait faire surseoir à l’intervention chez les malades non cholestatiques et éviter les complications d’une laparotomie simplement exploratrice.
Elle peut être couplée à l’échographie per opératoire, permettent le diagnostic d’envahissement ganglionnaire [32].
L’échographie intraportale, plus invasive, est prônée par certaines équipes pour apprécier le degré d’envahissement vasculaire [17].
Dans notre série aucun patient n’a bénéficié d’une laparoscopie.

En pratique, quel bilan ?

Pour obtenir un bilan de résécabilité pancréatique, l’examen de référence, nécessaire et suffisant est la TDM hélicoïdale de préférence multibarette. L’échoendoscopie ne vient compléter ce bilan, qu’en cas d’envahissement vasculaire douteux sur la TDM ou de petite tumeur inférieure 2-3 cm [10].

INDICATIONS

La tumeur périampulaire demeure l’indication la plus fréquente pour réaliser une DPC [33]. Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome de la tête du pancréas, suivi par l’adénocarcinome de l’ampoule de Vater, des voies biliaires distales ou du duodénum. Les autres indications comprennent certaines pancréatites chroniques, les tumeurs neuroendocrines, les cystadénomes et les cystadénocarcinomes du pancréas, les adénomes de l’ampoule de Vater et du duodénum, les métastases pancréatiques d’autres cancers, les tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) et certains traumatismes du duodénopancréas [33].

Tumeurs du pancréas exocrine

Les tumeurs malignes primitives du pancréas exocrine les plus fréquentes sont développées aux dépens de l’épithélium canalaire (90 % des cas environ), les tumeurs développées aux dépens des cellules acineuses pancréatiques étant beaucoup plus rares (2 %) [34]. L’adénocarcinome pancréatique siège dans 60 à 70 % des cas au niveau de la tête du pancréas [34].
L’exérèse chirurgicale est, lorsqu’elle est possible, le seul traitement qui permet d’espérer une guérison dans le cancer du pancréas exocrine. La survie à 5 ans après exérèse est comprise entre 5 et 25 % et reste nulle après tout autre traitement. Cependant, la chirurgie n’a le plus souvent qu’un but palliatif car la résection n’est possible que dans 8 à 32 % des cas [35].
Le traitement classique des adénocarcinomes canalaires du pancréas est la DPC, décrite par Whipple en 1942 [36].
L’indication d’une exérèse est posée en l’absence de métastases viscérales, de carcinose péritonéale ou d’envahissement artériel (artères mésentérique supérieure, hépatique ou tronc coeliaque) [37].
L’envahissement de l’axe veineux mésentéricoportal, qui se vérifie sur le plan histologique dans les deux tiers des cas après résection [37], n’est pas une contre-indication à la résection si et seulement si :
a) moins de la moitié de la circonférence veineuse est concernée [10]
b) si la partie proximale de la veine mésentérique supérieure n’est pas concernée (l’abouchement des dernières veines jéjunales dans la racine du mésentère), ce qui est la particularité des tumeurs du crochet [10].
Si ces critères de résécabilité sont respectés, les taux de la survie après duodénopancréatectomie céphalique comportant une résection veineuse sont les mêmes qu’après résection standard [37]. Sinon les résultats d’exérèses sont identiques à ceux obtenues par radio-chimiothérapie seules [38].
Si l’envahissement ganglionnaire distal peut être considéré comme limite à la résection pancréatique à visée curative, l’envahissement ganglionnaire proximal, souvent confirmé seulement secondairement à l’examen histologique des pièces opératoires est un critère= pronostic péjoratif mais insuffisant pour contre-indiquer une résection tumorale d’autant que des survies très prolongées ont été constatées malgré un envahissement ganglionnaire proximal ou après résection de volumineuse tumeurs [37].
Dans notre série, 76,19% des patients ont bénéficié d’une DPC pour adénocarcinome pancréatique.

Tumeurs endocrines pancréatiques

Elles se développent à partir des cellules endocrines situées dans le parenchyme pancréatique et/ou dans la paroi duodénale [39].
Elles se caractérisent par une évolution lente et une survie prolongée par rapport aux adénocarcinomes ductulaires classiques [40]. Elles comportent des tumeurs sécrétantes caractérisées par un syndrome clinico-biologique d’hypersécrétion hormonale généralement révélateur de la maladie, ou non sécrétantes découvertes de façon fortuite ou à l’occasion d’une symptomatologie liée à la progression tumorale.
Il est essentiel avant toute prise en charge chirurgicale de différencier formellement les patients présentant une tumeur unique et sporadique des patients présentant une polyendocrinopathie NEM 1. En effet, si l’indication opératoire est justifiée pour le premier groupe dès que la tumeur paraît résécable, elle est largement controversée pour le second
groupe [40].

Les tumeurs endocrines sécrétantes

Insulinomes

Développés à partir des cellules langerhansiennes B, ils surviennent entre 40-60 ans, siégeant dans 98% des cas dans le pancréas et sont souvent uniques. Ils sont malins dans 10- 12% des cas. La malignité est affirmée par la présence de métastases ganglionnaires ou viscérales ou une taille supérieure 2 cm [39].
L’indication de la duodénopancréatectomie céphalique est exceptionnelle dans les insulinomes. Elle est réservée aux volumineux insulinomes malins de la tête du pancréas et est complétée systématiquement par un curage rétro pancréatique, de l’artère hépatique et du pédicule hépatique [41].

Gastrinomes

Viennent par ordre de fréquence en deuxième position derrière les insulinomes et surviennent entre 45-50 ans [39]. Ils sont localisés préférentiellement au niveau du duodénum qui est le site naturel des cellules G et sont malins dans près de 60% des cas [39]. Ils s’intègrent dans le cadre de NEM 1 dans 25% des cas. Les gastrinomes pancréatiques sont plus rares et préférentiellemnt céphaliques [40]. Ils peuvent être considérés comme tumeurs ectopiques et donc malignes [41].
Les gastrinomes réalisent le classique syndrome de Zollinger-Ellison dominé par la maladie ulcéreuse sévère, rebelle aux traitements anti-ulcéreux habituels, intéressant l’estomac, le duodénum proximal et post-bulbaire ainsi que le jéjunum associé à une diarrhée chronique.
L’affirmation diagnostique repose sur la mise en évidence d’une hypersécrétion gastrique basale associée à une hypergastrinémie, l’une et l’autre augmentent paradoxalement après injection de la sécrétine [39].
Les indications de la DPC dans les gastrinomes tendent à devenir exceptionnelles. Elles sont réservées aux gros gastrinomes périampullaires supérieurs à 1 cm et aux formes présentant des adénopathies métastatiques confluentes de la jante duodénale [41].

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES D’ETUDE
RESULTATS
I. Description de la population
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Antécédents
5. Données cliniques
6. Examens complémentaires
6-1. Examens biologiques
6-2. Examens radiologiques
II. Prise en charge thérapeutique
1. Préparation préopératoire
2. Indications de la DPC
3. Anesthésie
4. Voie d’abord
5. Etendue de l’exérèse
6. Rétablissement de continuité
6-1. Anastomose pancréatique
6-2. Anastomose hépaticojéjunale
6-3. Anastomose gastrojéjunale
7. Curage ganglionnaire
8. Intubation du Wirsung
III. Classification anatomopathologique
1. Type histologique
2. Différenciation
3. Classification TNM
4. Résection chirurgicale
5. Existence d’une pancréatite chronique
IV. Suites opératoires
1. Mortalité opératoire
2. Morbidité
2-1. Suites simples
2-2. Morbidité globale
2-3. Complications chirurgicales postopératoires
2-4. Complications médicales
2-5. Complications tardives
3. Durée d’hospitalisation
4. Suivi post-thérapeutique
DISCUSSION
I. Historique
II. Rappels anatomiques
III. Bilan préopératoire
1. Bilan d’opérabilité
2. Bilan de résécabillité
2-1. Marqueurs tumoraux
2-2. Imagerie
IV. Indications
1. Tumeurs du pancréas exocrine
2. Tumeurs endocrines pancréatiques
3. Tumeurs kystiques du pancréas
4. Ampullomes vatériens
5. Tumeurs du bas cholédoque
6. Pancréatite chronique
7. Traumatismes duodénopancréatiques
V. Technique
1. Préparation des malades
2. Installation et voie d’abord
3. Anesthésie
4. Exploration et évaluation de la résécabilité
5. Temps opératoires
5-1. Exérèse
5-2. Rétablissement de continuité pancréatique, biliaire et digestive
5-3. Résection veineuse
VI. Complications de la DPC
1. Morbidité
1-1. Fistule pancréatique
1-2. Gastroplégie
1-3. L’hémorragie
1-4. Pancréatite aiguë
1-5. Fistule biliaire
1-6. Sepsis abdominal
2. Mortalité opératoire
VII. Survie et facteurs pronostics 
1. Envahissement ganglionnaire
2. Extension aux vaisseaux
3. Type de résection
4. Volume tumoral
5. Survie sans récidive
6. Survivants à long terme
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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