Soutenance mémoire
Le traumatisme du rein constitue toutes lésions pouvant intéresser les quatre constituants de cet organe à savoir la capsule, le parenchyme rénal, les voies excrétrices urinaires supérieures et le pédicule rénal [29]. Les traumatismes rénaux sont rencontrés dans 10% des traumatismes abdominaux, [60] et constituent 8,6% des traumatismes urogénitaux [24]. La prévalence des traumatismes fermés dans les pays industrialisés est de 90% contre 10% des plaies pénétrantes. Les traumatismes mineurs sont les grades 1, 2 et 3 selon la classification de l’American association of surgery of trauma (ASST) et correspondent à 91% de l’ensemble des traumatismes du rein [29]. Les sujets jeunes sont le plus souvent atteints avec un âge médian de 20 à 30 ans [60].
Certains traumatismes rénaux peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient soit par l’importance du saignement induit par des lésions majeures parenchymateuses, soit en raison de lésions associées des organes de voisinage (foie, rate, viscères creux) justifiant une approche chirurgicale en urgence [17]. L’amélioration des techniques d’imagerie notamment la tomodensitométrie (Uroscanner) a amélioré la prise en charge des traumatismes du rein et permettra leur classification. La classification de l’ASST est la classification de référence. Elle est basée sur les images scannographiques, permettant ainsi une description plus précise et une meilleure prise en charge des lésions [29]. En Europe, les avancées technologiques en matière de radiologie interventionnelle, de drainage endourologique et de réanimation permettent une attitude conservatrice même dans les traumatismes du rein les plus sévères [19]. Au Sénégal, peu d’études ont été faites sur les traumatismes du rein. Ce travail aura pour but d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des traumatismes du rein au service d’Urologie-Andrologie de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar, Sénégal.
RAPPEL ANATOMIQUE
La connaissance de la situation des reins et de leur vascularisation permet une meilleure compréhension des abords chirurgicaux. Le rein est un organe vital puisqu’il lui incombe la fonction d’épuration du sang, ainsi que le maintien de l’équilibre électrolytique sanguin grâce à ses fonctions d’excrétion et de réabsorption. De même, il exerce des fonctions endocrines sur la pression artérielle (système rénine angiotensine) et sur l’hématopoïèse (érythropoïétine).
Anatomie descriptive
Les reins sont des organes thoraco-abdominaux et rétro péritonéaux situés de part et d’autre du rachis et des gros vaisseaux pré-vertébraux auxquels ils sont reliés par leurs pédicules.
Situation et projection
Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale postérieure, en retropéritonéal, l’un à droite l’autre à gauche de la colonne vertébrale et des gros vaisseaux (aorte abdominale et veine cave inférieure). Le rein droit est situé plus bas que le rein gauche, leur projection est comme suit:
– Rein droit : Du bord inférieur de la onzième vertèbre thoracique (T11) au bord inférieur du processus transverse de la troisième vertèbre lombaire (L3).
– Rein gauche : Du bord supérieur de la onzième vertèbre thoracique (T11) au bord supérieur du processus transverse de la troisième vertèbre lombaire (L3).
Morphologie
Leur forme est comparée à celle d’un haricot, de coloration rougeâtre-brun, de consistance ferme et de surface extérieure lisse et régulière. On distingue à chaque rein :
– Une face antérieure convexe et une face postérieure plane ;
– Un bord interne concave et un bord externe convexe ;
– Deux pôles : un supérieur et un inférieur.
Structure
Elle est subdivisée en trois parties.
La capsule du rein
Elle est fibreuse et résistante, se clive facilement du parenchyme.
Le sinus du rein
Ouvert au hile, profond de 3 cm environ et contient dans le tissu cellulograisseux, les vaisseaux et les nerfs du rein, les calices et une grande partie du bassinet. La paroi du sinus rénal présente 6 à 8 saillies coniques dites papilles, au sommet desquelles s’ouvrent de petits orifices, en pomme d’arrosoir, formant « l’area cribrosa ».
Le parenchyme rénal
Formé de deux parties bien distinctes :
La substance médullaire : centrale, elle forme 8 à 10 pyramides de Malpighi, simples ou composées, coniques et à sommet proéminant dans le sinus et formant les papilles.
La substance corticale : périphérique, entoure les pyramides de Malpighi. Chaque pyramide de Malpighi et la corticale qui l’entourent, forment un lobe rénal, mais les lobes ne sont généralement pas apparents extérieurement, sauf chez le jeune enfant.
Direction et orientation
Le grand axe vertical est légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors. L’axe transversal est oblique en arrière et en dehors, puis le sinus regarde en avant. La face antérieure est en avant et en dehors, la face postérieure en arrière et en dedans.
Moyen de fixité
Le péritoine postérieur et le pédicule vasculaire participent à la fixation du rein. Le principal moyen de sustentation est assuré par le fascia péri rénal, qui est solidement uni au diaphragme et aux éléments vasculo-nerveux prévertébraux. Elle se fait aussi par la capsule adipeuse périrénale qui relie le rein au fascia péri rénal par les travées conjonctives [25].
Rapports du rein
La loge rénale
Le rein est situé dans une loge cellulo-adipeuse : la loge rénale située dans la fosse lombaire en avant de la paroi abdominale dorsale et en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas. En hauteur, elle s’étend depuis la onzième côte jusqu’à la crête iliaque. Elle est limitée par le fascia péri rénal (fascia de Gérota) qui comprend 2 feuillets.
● Un feuillet ventral ou péri rénal qui est entièrement tapissé par le péritoine (d’où la situation rétro péritonéale des reins)
● Un feuillet dorsal ou rétro-rénal.
La loge rénale renferme la graisse péri rénale, elle est entourée par la graisse para rénale essentiellement sur son versant dorsal. Entre le fascia de Gérota et la graisse para-rénale, il existe un plan de clivage avasculaire.
Par l’intermédiaire de la loge rénale
Ce sont les rapports avec les organes situés de part et d’autre de la loge rénale. Ils se font avec le diaphragme en haut, dont il est séparé par la glande surrénale. En dedans, nous avons la veine cave inférieure à droite et l’aorte à gauche. En arrière, avec le récessus pleural costo-diaphragmatique, il croise le bord supérieur de la première vertèbre lombaire ; la 11éme et 12éme côte ainsi que la paroi lombaire (le muscle abdominal transverse, muscle carré des lombes, muscle psoas). En avant, les rapports se font par l’intermédiaire du péritoine pariétal avec à droite, la face postérieure du foie, le bloc duodéno-pancréatique. La tête pancréatique recouvre le pédicule rénal droit dont elle est séparée par le fascia de Treitz, l’angle colique supérieur droit (qu’on abaisse au cours du geste opératoire pour avoir accès à la VCI puis au pédicule rénal).
Vascularisation et innervation des reins
Les artères
Elles vascularisent le rein mais aussi le segment initial de l’uretère et une partie de la glande surrénale. Les variations anatomiques sont nombreuses Les artères rénales naissent de la face latérale de l’aorte au niveau de la première vertèbre lombaire L1. L’artère rénale droite est longue de 7 cm avec un diamètre 7 mm, tandis que l’artère rénale droite est plus courte avec une longueur de 5 cm. La terminaison se fait avant d’atteindre le bord médial du bassinet par deux branches de division terminales; avec une branche antérieure pré-pyélique, et l’autre branche postérieure rétro-pyélique. La vascularisation artérielle rénale est de type terminal sans anastomose entre les différents territoires. Ce fait est important car l’obstruction d’une branche entraîne l’infarctus du territoire correspondant.
Les veines
Elles sont volumineuses et avalvulées d’un diamètre de 8 à 10mm. Les veines rénales naissent au bord médial du rein, par confluence des veines péri-calicielles. Le trajet diffère selon le côté. La veine rénale droite est courte mesurant environ 2 à 3 cm de long et sensiblement horizontale. La veine rénale gauche mesure entre 5 à 9 cm de long, elle rejoint la Veine cave inferieure en passant entre la face ventrale de l’aorte en arrière, et l’artère mésentérique supérieure, en avant donc, à l’intérieur de la pince aorticomésentérique. Les veines rénales croisent en avant les artères et se jettent dans la veine cave inferieure à la hauteur de la deuxième vertèbre lombaire L2.
Les vaisseaux lymphatiques
Les lymphatiques du rein forment dans le sinus et le pédicule rénal trois réseaux situés : devant, entre et derrière les vaisseaux. Ils se terminent dans les ganglions latéro-aortiques droits et gauches situés entre les origines des artères rénales et mésentériques inférieures. Ces lymphatiques sont en connexion avec les lymphatiques surrénaliens et génitaux surtout à gauche et avec les lymphatiques du foie et du colon droit à droite.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie descriptive
1.1. Situation et projection
1.2. Morphologie
1.3. Structure
1.3.1. La capsule du rein
1.3.2. Le sinus du rein
1.3.3. Le parenchyme rénal
1.4. Dimension
1.5. Direction et orientation
2. Moyen de fixité
3. Rapports du rein
3.1. La loge rénale
3.2. Par l’intermédiaire de la loge rénale
4. Vascularisation et innervation des reins
4.1 Les artères
4.2. Les veines
4.3. Les vaisseaux lymphatiques
4.4. Les nerfs
II- ETIOPATHOGENIE
1. Traumatisme fermé
1.1. Mécanisme direct
1.2. Mécanisme indirect
2. Traumatisme ouvert
3. Lésions anatomiques élémentaires
3.1. Lésions du parenchyme
3.1.1. Lésion avec capsule intacte
3.1.2. Lésions de la capsule rompue
3.2. Lésions de la voie excrétrice
3.3. Lésions pédiculaires
III- DIAGNOSTIC
1. Type de description : Traumatisme fermé isolé du rein chez un adulte jeune
1.1. Examen clinique
1.2. Examens paracliniques
2. Evolution et complications
3. Formes cliniques
3.1. Traumatisme ouverts (plaies pénétrantes) du rein
3.2. Traumatismes du rein chez un patient polytraumatisé
3.3. Traumatisme du rein de l’enfant
3.4. Formes associées
IV- TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
3. Indications
DEUXIEME PARTIE
I- CADRE D’ETUDE
II- PATIENTS ET METHODE
1. Patients
2. Critères d’inclusion
3. Critères de non inclusion
4. Méthodologie
III- RESULTATS
1. Aspect épidémiologiques
1.1. Fréquence et nombre
1.2. Age
1.3. Sexe
2. Aspects cliniques
2.1. Antécédents
2.2. Les circonstances de survenue
2.3. Le délai de consultation
2.4. Durée d’hospitalisation
2.5. Signes fonctionnels
2.6. Les données de l’examen physique
3. Biologie
4. Imagerie
4.1. Echographie
4.2. Uro- tomodensitométrie
IV- TRAITEMENT
1. Traitement chirurgical
1.1. Drainage thoracique
1.2. Traitement instrumental
1.3. La néphrectomie totale
1.4. La néphrectomie polaire inferieur
V- EVOLUTION – COMPLICATION
1. Evolution à court terme
2. Evolution post opératoire
3. Evolution à long terme
DISCUSSION
I- EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Age de survenue
3. Sexe
4. Coté atteint
II- CLINIQUE
1. Circonstance de survenue
2. Délai de consultation
3. Durée d’hospitalisation
4. Motifs de consultation
4.1. L’hématurie
4.2. La douleur
4.3. Etat de Choc
5. Examen physique
5.1. Les lésions associées
III- EXAMENS PARACLINIQUES
1. Biologie
2. Echographie
3. Uro-Tomodensitométrie (Uro-TDM)
IV- TRAITEMENT
1. Traitement conservateur
2. Traitement chirurgical
V- EVOLUTION- COMPLICATIONS
1. Evolution
2. Complications
2.1. Complications précoces
2.2. Complications tardives
CONCLUSION
