Soutenance mémoire
Anatomie des vertèbres en croissance
Les vertèbres de l’enfant sont constituées d’une maquette cartilagineuse dans laquelle se développent les points d’ossification (Fig. 1). Ceux-ci apparaissent à des périodes variables de la croissance vertébrale, ils fusionnent entre eux également à des âges différents. Progressivement la matrice cartilagineuse, volumineuse à la naissance, va laisser place à une structure totalement osseuse. La résistance mécanique vertébrale est alors différente en fonction de l’âge. Ces structures cartilagineuses représentent non seulement des zones de faiblesse mais aussi des pièges de diagnostic radiologique [2 ; 11].
Atlas Il présente un noyau d’ossification pour chaque masse latérale et un noyau supplémentaire pour l’arc antérieur. Ce dernier est visible à la naissance dans 20% des cas. Il peut être bifide et asymétrique. L’ossification complète ne survient qu’à l’âge de 4ans (Fig. 2) [2].
Axis Le processus odontoïde est formé de trois centres d’ossification dont deux longitudinaux, qui fusionnent in utero, et le troisième au niveau de l’apex du processus odontoïde (Fig. 3). L’ossification de l’apophyse odontoïde se fait avant la naissance et est toujours visible dès les premières semaines de la vie. L’apophyse odontoïde est séparée du corps de l’axis par une zone de cartilage de croissance qui fusionne entre 5 et 7ans. Cette zone est en continuité avec les synchondroses neurocentrales séparant le corps de l’arc postérieur de chaque côté de la ligne médiane. Elle est située à un niveau plus bas que celui des facettes articulaires. Des reliquats de ces structures peuvent persister longtemps. Chez l’enfant jeune, une fracture de l’apophyse odontoïde intéresse cette zone cartilagineuse de croissance et, par conséquent se situe partiellement dans le corps de l’axis, facteur favorisant sa guérison. Il existe également un noyau d’ossification à l’extrémité supérieure de l’apophyse de l’odontoïde, qui apparait entre 6-7ans et qui fusionne vers 12 ans. La persistance de ce noyau est appelée : ossiculum terminale qui ne doit pas être confondu à l’odontoïdeum qui correspond à la pseudarthrose d’une fracture de l’odontoïde passée inaperçue [6]. Le caractère pathologique de l’os odontoïdeum est lié à l’existence d’une laxité entre C1 et C2 [2 ; 11].
Vertèbres cervicales inférieures et dorsolombaires Le schéma d’ossification des vertèbres cervicales inférieures (C3 à C7) et des vertèbres dorsolombaires est similaire. Un noyau d’ossification se développe dans chaque hémi arc postérieur et un seul noyau pour le corps vertébral. Ces noyaux sont reliés par des synchondroses neurocentrales, situées en avant de l’origine du pédicule vertébral. Les synchondroses neurocentrales fusionnent vers l’âge de 3 à 6 ans. La fermeture des apophyses épineuses survient vers l’âge de 4 ans et des noyaux d’ossification secondaire apparaissent lors de la puberté sur les apophyses épineuses et transverses. Un noyau secondaire constituant le listel vertébral apparait en périphérie de plateaux vertébraux entre 7 et 12 ans chez les filles et entre 9 et 13ans chez les garçons. L’ossification de ce noyau se fait progressivement de l’avant vers l’arrière (Fig. 4). La fusion du listel avec le reste de la vertèbre se fait vers l’âge de 25 ans [2 ; 11] La morphologie globale de la maquette ostéocartilagineuse que constitue la vertèbre de l’enfant est différente de celle de l’adulte. L’élément le plus important à connaitre en traumatologie est l’orientation des facettes articulaires ; qui sont d’abord proche de l’horizontale et se verticalisent progressivement avec la croissance. Cette orientation horizontale favorise les mouvements dans le sens antéro-postérieur à l’étage cervical [12].
Le patient dans le coma
Il faut savoir apprécier une motricité volontaire présente lors d’un coma vigil, étudier les réactions aux stimuli douloureux, le tonus musculaire, rechercher les réflexes ostéo-tendineux, des signes pyramidaux. L’appréciation du tonus anal est un des meilleurs signes lors de cet examen. L’abolition de la tonicité avec un sphincter béant chez un patient qui n’est pas endormi par des barbituriques est le meilleur signe d’une atteinte médullaire. Les réflexes bulbocaverneux sont d’appréciation plus litigieuses. En cas de coma profond, l’examen est difficile et l’atteinte médullaire peut parfaitement être méconnue d’où l’importance chez ces patients de dépister et de rechercher une atteinte rachidienne par l’examen clinique soigneux mais surtout par des clichés radiologiques de l’ensemble de la colonne rachidienne.
Fracture de l’arc postérieur de C2
Le trait peut intéresser la synchondrose neurocentrale, la région pédiculaire ou la lame. Sur le cliché de profil, la fracture peut être visible si elle porte sur la lame ; en revanche, la disjonction de la synchondrose centrale est mieux appréciée par la TDM. Le caractère bilatéral de la lésion la rend instable (Hangman’s fracture) [3, 16, 36]. Si le déplacement est minime ou en cas de fracture bilatérale de l’arc postérieur, le diagnostic radiologique est très difficile, on peut alors utiliser la reconstruction de la ligne cervicale postérieure de Swischuk [29]. Effendi les classe en quatre types [37]. Chez l’enfant de moins de 8 ans, le diagnostic radiographique est parfois difficile en raison de la présence de la synchondrose [38]. La fracture bipédiculaire est considérée comme hautement probable sur le cliché de profil strict si le bord antérieur du processus épineux de C2 est situé à plus de 2 mm en arrière de la ligne spinolamaire (ligne de Swischuk) tangente à la corticale antérieure de C1 et C3. Rappelons que s’il est situé en avant de cette ligne, il s’agit d’une luxation C2- C3 [2,11, 22] Les lésions associées sont fréquentes [39] : traumatisme crânien, fractures du rachis cervical moyen et inférieur, fractures des membres et du rachis thoracolombaire.
L’ostéosynthèse antérieure
Un abord antérieur peut être nécessaire notamment en cas de fracture en «Tear-drop» au niveau cervical. Cet abord réalisé en pré-sterno-cléidomastoïdien présente peu de risques s’il est accompli avec soin et minutie [76]. On utilise généralement à ce niveau une petite plaque vissée ou une agrafe antérieure de type Roy Camille, ou encore les petites plaques de Caspar [63, 65, 69, 77]. L’accès au rachis dorsal ou lombaire respectivement par thoracotomie ou laparotomie reste rarement utilisé chez l’enfant, cet abord est plus difficile qu’au niveau cervical et présente beaucoup de risques ce qui limite considérablement ses indications [61, 65, 69]. Si une corporectomie est réalisée, il est indispensable de procéder à une reconstruction à l’aide d’une greffe osseuse [65]. Certains auteurs ont mis au point des plaques d’ostéosynthèse cervicale antérieure en phusilines qui sont des polyesters biocompatibles et biorésorbables en 18 mois environ, elles sont radiotransparentes et n’altèrent pas les images par résonance magnétique [72].
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-GENERALITES
1-1-Epidémiologie
1-2-Anatomie des vertèbres en croissance
1-2-1-Atlas
1-2-2-Axis
1-2-3-Vertèbres cervicales inférieures et dorsolombaires
1-3-Tonus musculaire et morphologie
1-4-Elément de la stabilité rachidienne
1-5-Particularités biomécaniques
1-6-Particularités des parties molles prévertebrales cervicales
1-7-Etiologies
1-7-1-Les accidents de la voie publique (A.V.P.)
1-7-2-Les chutes
1-7-3-Les accidents de sport
1-7-4-Syndrome des enfants battus ou syndrome de Silverman
II-BILAN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE
2-1-Bilan clinique
2-1-1-Sur le lieu de l’accident
2-1-2-L’interrogatoire
2-1-3-L’examen clinique
2-2-Bilan radiologique
2-2-1-Clichés de radiographie simple
2-2-2-Tomodensitométrie (TDM)
2-2-3-Imagerie par résonnance magnétique(IRM)
III-ASPECTS PARTICULIERS RENCONTRES CHEZ L’ENFANT
3-1-Lésions médullaires sans lésions radiologiques osseuses (SCIWORA)
3-2-Hématomes épidural ou sous dural
IV-TRAUMATISMES DU RACHIS
4-1-Lésions du rachis cervical supérieur
4-1-1-Les fractures
4-1-2-Les luxations
4-2-Lésions du rachis cervical inférieur
4-2-1-Les entorses cervicales graves
4-2-2-Les luxations
4-3-Lésions du rachis dorsolombaire
4-3-1-Fractures-tassements corporéaux
4-3-2-Fractures comminutives (« Burst’s fracture »)
4-3-3-Fractures-luxations
4-3-4-Fracture-arrachement de listel marginal (« Rim’s fracture »)
4-3-5-Fracture-séparation de la synchondrose neurocentrale
4-3-6-Lésions secondaires à des microtraumatismes répétés
V-TRAITEMENT
5-1-Buts
5-2-Moyens et Méthodes
5-2-1-Traitement médical
5-2-2-Traitement fonctionnel
5-2-3-Traitement orthopédique
5-2-4-Traitement chirurgical
5-3-Indications thérapeutiques
5-3-1-Indications thérapeutiques selon la lésion rachidienne
5-3-2-Indications thérapeutiques selon l’atteinte médullaire
VI-RISQUES EVOLUTIFS ET CROISSANCE
DEUXIEME PARTIE
I-PATIENTS ET METHODES
1-1-Cadre d’étude et sélection des patients
1-1-1-Cadre d’étude
1-1-2-Sélection des patients
1-2-Recueil des données
1-3-Materiel d’étude
II-RESULTATS
2-1-Epidemiologie
2-1-1-Répartition selon l’âge
2-1-2-Répartition selon le sexe
2-1-3-Répartition selon les étiologies
2-1-4-Mécanisme du traumatisme
2-1-5-Centre de Référence
2-1-6-Moyen de transport
2-1-7-Délai de consultation
2-2-Clinique
2-2-1-Le score ASIA
2-2-2-Répartition de patient selon les signes rachidiens
2-2-3-Troubles génito-sphinctériens
2-2-4-Traumatismes associés
2-3-Paraclinique
2-3-1-Répartion selon les imageries réalisées
2-4-Traitement
2-4-1-Prise en charge pré hospitalière
2-4-2-Repartition des différents traitements
2-4-3-Traitement orthopédique
2-4-4-Traitement Chirurgical
2-5-Evolution
III-DISCUSSION
3-1-Justification, limites et biais de l’étude
3-2-Epidémiologie
3-2-1-Fréquence globale
3-2-2-Fréquence selon l’âge
3-2-3-Fréquence selon le sexe
3-2-4-Fréquence selon les étiologies
3-2-5-Fréquence selon le mécanisme du traumatisme
3-2-6-Fréquence selon le moyen de transport et immobilisation lors du transport
3-2-7-Délai de consultation
3-3-Clinique
3-3-1-Répartition des patients selon les signes rachidiens
3-4-Paraclinique
3-4-1-Répartition des bilans d’imagerie par patient
3-4-2-Radiographie standard
3-4-3-Tomodensitométrie
3-4-4-IRM
3-4-5-Lésions associées
3-5-Traitement
3-5-1-Médical et fonctionnel
3-5-2-Orthopédique
3-5-3-Chirurgical
3-6-Evolution
3-6-1-Récul
3-6-2-ASIA au recul
3-6-3-Complications
3-6-4- Kinésithérapie
3-6-5- Décès
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
