Soutenance mémoire
Clinique
Les signes fonctionnels : La douleur, peut être spontanée, accentuée par la palpation profonde. L’impotence fonctionnelle qui est la limitation importante des mobilités actives et passives ou de la marche, en raison de la douleur par la mobilisation des fragments.
Les signes physiques : L’examen physique recherche à l’inspection : une attitude antalgique souvent caractéristique, du membre traumatisé ; un gonflement local, des ecchymoses ; la déformation par raccourcissement, angulation ou de rotation du segment d’un membre. La palpation recherche une mobilité anormale, des crépitations par frottement réciproque des segments articulaires. Aucun signe clinique n’est spécifique. Toutefois, leur existence facilite le diagnostic. Il faut toujours rechercher secondairement l’existence des complications locales qui peuvent l’accompagner.
Luxation
Définition C’est un déplacement permanent de deux surfaces articulaires qui ont perdu plus ou moins complète les rapports qu’elles affectent normalement l’une avec l’autre [38].
Anatomo-pathologie Elles peuvent être donc complète ou totale lorsqu’il y a une perte totale de contact, ou partielle quand les deux os restent en contact sur une petite surface, malgré le déplacement [39]. La luxation s’accompagne souvent des lésions ligamentaires périarticulaires [30].
Diagnostic L’examen clinique révèle une déformation de l’articulation, une tuméfaction d’installation progressive, une position vicieuse du membre, une douleur spontanée et provoquée. Notons que la présence d’une ecchymose doit faire craindre une fracture associée, l’examen clinique doit rechercher les signes des compressions vasculaires ou nerveuses par des examens appropriés à chaque région [30].
Prise en charge Il faut traiter sans délai si l’on veut sauvegarder une bonne fonction de l’articulation. La réduction est indispensable, elle est d’autant plus facile et d’autant plus efficace qu’elle se réalise immédiatement après le traumatisme. En cas d’échec, on doit recourir à une réduction sanglante. Après la réduction, la contention est assurée soit par un bandage soit par un plâtre circulaire ou par une attelle plâtrée pendant 2 à 3 semaines selon l’importance de l’articulation. En présence d’une luxation, on conseille de pratiquer deux radiographies, une avant la réduction pour confirmer la luxation et exclure toute fracture associée juxtaarticulaire, l’autre après la réduction afin de se rendre compte de la bonne position des éléments articulaires et d’écarter la possibilité d’une fracture surajoutée lors de manœuvres de réduction [30].
Evolution Notons que la présence d’une ecchymose doit faire craindre une fracture associée, l’examen clinique doit rechercher les signes de compressions vasculaires ou nerveuses [38].
Les variables dépendants
Les variables dépendants étaient :
Le type de traitement : ils regroupent les différents types de traitements curatifs des lésions traumatiques.
Toutes les fractures ont été réduites soit :
par un traitement «orthopédique» dont l’immobilisation serait faite par une attelle plâtrée suivie ultérieurement d’un plâtre circulaire en cas de traitement conservateur. Une traction peut être utilisée comme traitement d’attente. Les différents types d’immobilisation plâtrée utilisée étaient :
Hanging platré pour les fractures de l’humérus
Plâtre brachio-antébrachio-palmaire pour une fracture d’un ou plusieurs os de l’avant-bras sans déplacement de l’olécrane, fracture du poignet, des os du carpe.
Plâtre pelvi-pédieux pour les fractures de la hanche ou du fémur,
Plâtre cruro-pédieux pour les fractures de 2 os de la jambe ou du tibia seul,
Botte plâtrée de marche pour les fractures de la cheville en voie de consolidation, la fracture des métatarsiens, l’entorse de la cheville.
Par des traitements « chirurgicaux » dont les matériels implantés (broches, plaques vissées avec ses dérivées, clou centromédullaire,) fixaient les fragments. Les fractures ouvertes ont bénéficié de parages chirurgicaux associés à la réduction des fragments osseux. Les matériels d’ostéosynthèse utilisés étaient :
Le Clou centromédullaire pour les fractures de la diaphyse d’un os long comme le fémur et le tibia.
Les Broches de Kirschner utilisé en percutané (poignet) ou à foyer fermé pour réaliser un embrochage centromédullaire (diaphyse humérale).
La Plaque vissée pour certaines fractures telles l’avant-bras ou le tibia distal.
Le Fixateur externe : Il était utilisé exclusivement dans les fractures ouvertes à partir du type II de la Classification de Gustilo.
Les plaies complexes avaient bénéficiés des explorations chirurgicales, des parages (incision des tissus dévitalisés, regroupement des berges, évacuation des hématomes ou des corps étrangers), des gestes de suture puis revascularisation et enfin des couvertures cutanées.
La durée d’hospitalisation : C’est l’intervalle de temps répartie, depuis l’admission du patient au service d’Orthopédie-Traumatologie jusqu’à son exeat. Elle était répartie en jours pour les plaies graves et de 01 à 09 jours puis par tranche de 10 jours pour les fractures.
L’évolution et éventuelle complication : Il s’agit de l’évolution intrahospitalière et extrahospitalière. Les patients étaient revus systématiquement en consultation externe.
Pour les fractures réduites, le recul minimum était de 6 mois après l’inclusion des patients.
Pour les plaies graves traitées, le recul minimum était de 15 jours.
Le résultat de la consolidation était évalué à l’aide d’une radiographie selon les critères suivants :
Consolidation normale : lorsque la consolidation est en bonne position (varus moins de 10°, valgus moins de 15°, rotation interne moins de 10°, rotation externe moins de 15° et raccourcissement moins de 2 cm) et obtenue dans des délais habituels, généralement de 1 à 4 mois.
Cal vicieux : c’est la consolidation en mauvaise position : plus de 10° pour varus, plus de 15° pour valgus, plus de 10° de rotation interne, plus de 15° de rotation externe et plus de 2 cm de raccourcissement.
Retard de consolidation : consolidation obtenue au-delà de 6 mois.
Pseudarthrose : absence de signe en faveur d’une consolidation au-delà de 6 mois.
Le coût moyen de la prise en charge : Le coût de la prise en charge est exprimé en Ariary. Le coût était calculé à partir de l’ordonnance des patients donnée par le chirurgien et le réanimateur. Il ne concernait que le coût de la prise en charge thérapeutique hospitalière (les examens complémentaires, les médicaments et les consommables y compris les matériels d’ostéosynthèse pour le traitement des fractures). Le coût moyen qui est la somme budgétaire moyenne de la prise en charge thérapeutique suivant la modalité de la prise en charge, était calculé à la fois pour chaque type de traitement et pour chaque patient sans prendre en compte son type de lésions.
Traitement des plaies graves
Les plaies avaient bénéficié des parages et des explorations chirurgicales en urgence sous anesthésie générale dans 100% des cas pour ne pas passer à côté d’une lésion des structures nobles comme les tendons, les nerfs et les articulations. Les plaies étaient toutes complexes où les principes thérapeutiques devaient obéir autant que possible à la réparation en urgence de tous les éléments lésés afin de permettre une mobilisation précoce:
Le rétablissement de la circulation artérielle et veineuse ;
La couverture cutanée par lambeau local, régional, voire transfert tissulaire libre vascularisé microchirurgical ;
La stabilisation du squelette ;
La réparation nerveuse et tendineuse.
Il est recommandé de réaliser une exploration chirurgicale dans des bonnes conditions, c’est-à-dire au bloc opératoire spécifique pour la microchirurgie, dans une salle aseptique, avec une anesthésie efficace et un garrot pour éviter tout saignement [72].
L’évolution et éventuelle complication
Aucune complication n’avait été observée pour les plaies délabrées. Les patients étaient sortis de l’hôpital après une évolution immédiate favorable telle qu’une cicatrice pariétale. Ils étaient revus systématiquement au quinzième jour et en cas d’éventuelles complications. Des séances de rééducations fonctionnelles avaient été prescrites à chacun d’entre eux. Parmi les patients fracturés, 77,5% d’entre eux avait obtenu une consolidation normale avec un bon alignement, en moyenne au 120ème jour (de 45 à 180ème jour). Neuf cas avaient présenté des cals vicieux à type de valgus plus de 15°, soit 22,5%. Ce sont des patients qui avaient préférés des traitements orthopédiques au lieu d’ostéosynthèses. Phillipo L et al [74] avaient trouvé 23,2% des cas de complications infectieuses. Banu A [75] avait rapporté un cas de complication à type d’embolie graisseuse soit 0,5%. Natalia M [64] avait mentionné la présence de 7,61% de complications post-opératoires chez les motocyclistes fracturés des membres dont 12 cas d’infection, un cas de nécrose, 5 cas d’ostéite et 2 cas de pseudarthrose. Dans cette étude, il existe une relation statistiquement significative entre l’évolution et le type de traitement des fractures. La survenue des complications à type de cals vicieux était liée au traitement orthopédique comme choix thérapeutique pour la réduction de la fracture, avec p= 0,018.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappel anatomique
I.1. Membre scapulaire
I.1.1. Ostéologie
I.1.2. Arthrologie
I.1.3. Myologie
I.1.4. Vascularisation
I.1.5. Innervation
I.2. Membre pelvien
I.2.1. Ostéologie
I.2.2. Arthrologie
I.2.3. Myologie
I.2.4. Vascularisation
I.2.5. Innervation
II. Traumatisme de l’appareil locomoteur
II.1. Atteintes ostéo-articulaires
II.1.1. Fracture
II.1.2. Luxation
II.1.3. Entorse
II.2. Atteintes des parties molles
II.2.1. Contusions
II.2.2. Plaies
III. Rappel sur les méthodes statistiques
III.1. Définition
III.2. Classification des méthodes statistiques
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
II. RESULTATS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Profils démographiques
I.1. La Fréquence
I.2. L’Age
I.3. Le Genre
I.4. La Profession
II. Le mécanisme de l’accident
III. Le type de lésions
III.1. Selon le membre atteint
III.2. Selon la nature des lésions
III.3. Selon la topographie des fractures
III.4. Selon les lésions associées
IV. Le type de traitement
IV.1.Traitement des plaies graves
IV.2. Traitement des fractures
V. La durée d’hospitalisation
VI. L’évolution et éventuelle complication
VII. Le coût moyen de la prise en charge
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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