Soutenance mémoire
Les phalanges
Elles forment le squelette des doigts et s’articulent avec les métacarpiens. Chaque doigt, sauf le pouce, possède trois phalanges qui sont, en partant du métacarpe vers l’extrémité distale, la phalange proximale (première phalange ou P1), la phalange moyenne (deuxième phalange ou P2) et la phalange distale (troisième phalange ou P3). Le pouce ne possède que deux phalanges, proximale et distale. Chaque phalange comporte une base, un corps et une tête.
La phalange proximale : Elle est plane sur sa face palmaire, convexe dorsalement et transversalement. Elle possède des bords rugueux et saillants pour l’insertion des gaines fibreuses des tendons fléchisseurs. Sa base est articulaire avec la tête des métacarpiens et comporte deux saillies latérales où s’insèrent les ligaments métacarpophalangiens. Sa tête articulaire avec la phalange moyenne, comporte deux dépressions latérales où s’insèrent les ligaments unissant les phalanges proximales et moyennes.
La phalange moyenne : Elle est plus petite que la phalange proximale. Elle présente à sa base une crête qui assure sa congruence avec la tête de cette dernière.
La phalange distale : C’est la plus petite des phalanges ; elle comporte un corps aplati et une tête en fer à cheval.
Vascularisation et innervation de la pulpe
La vascularisation artérielle est assurée par deux artères collatérales. Elles forment une anastomose en regard de la phalangette. Celle-ci est profondément ancrée au regard de l’insertion terminale du fléchisseur. De là, de nombreuses artérioles se dirigent longitudinalement vers l’extrémité distale de la pulpe dont la plus volumineuse est appelée artère centrale de la pulpe [68]. Ces artérioles sont utilisées au cours des replantations distales [68,92]. Grâce aux anastomoses qu’elles forment avec les artérioles provenant des arcades dorsales, il n’y a théoriquement aucune limite distale aux replantations [68]. Les veines sont également impliquées dans la réalisation de lambeaux pulpaires ou replantations distales [91]. Elles sont plus nombreuses à la face palmaire du doigt. En pratique, au-delà du sillon unguéal proximal, aucune veine dorsale ne peut être retrouvée qui soit d’un diamètre propice à la réalisation d’une micro anastomose vasculaire. En revanche, les veines palmaires (ou pulpaires) peuvent, au prix d’une technique adaptée, être utilisées pour assurer le retour veineux après replantation distale (figure 11) [100].
Physiologie de la pulpe
La structure de la pulpe est parfaitement adaptée à la prise. Le tissu celluloadipeux est malléable mais il est maintenu contre le plan dur de la phalangette prolongée par l’ongle, ce qui lui donne une plasticité particulière. La forme de la pulpe joue aussi un rôle important. Elle est convexe dans tous les sens et le contact avec l’objet peut être localisé. Enfin, les crêtes pulpaires, par leur disposition et la sécrétion sudoripare assurent une meilleure adhérence cutanée. Ainsi se trouvent réunies les meilleures conditions d’une prise rétentive adaptée à l’objet [83]. La pulpe est plus riche que n’importe quelle autre partie du corps en terminaisons sensitives. La zone de projection des doigts sur la circonvolution pariétale ascendante est aussi importante que celle du tronc et du membre inférieur réunis [30,83]. Par ses propriétés physiques et la richesse de ses terminaisons nerveuses, la pulpe des doigts apparaît comme un véritable organe adapté à la reconnaissance et à la préhension fine, et participe à la perception active de l’environnement [30,83].
CONCLUSION
Les traumatismes de la main sont fréquents chez le jeune enfant et représentent l’une des premières causes de consultation aux urgences traumatologiques pédiatriques. L’épidémiologie de ces lésions nombreuses varie selon l’âge et le contexte social de l’enfant; leur incidence est estimée à 3,5 % des accidents domestiques de l’enfant. La présence d’un cartilage de croissance à la base de la phalange, ses rapports étroits avec l’ongle et la gaine des tendons fléchisseurs, confère une gravité particulière aux traumatismes des doigts chez l’enfant. Ces traumatismes peuvent associer des lésions cutanées pulpaires, des atteintes musculotendineuses, des lésions ostéo-articulaires et de l’appareil unguéal. Leurs étiologies sont dominées par les accidents domestiques. Des études antérieures, en 2013 à LE DANTEC et 2019 à ALBERT ROYER, ont révélé respectivement 201 cas d’accidents domestiques qui représentaient 27% des consultations aux urgences chirurgicales pédiatriques et une localisation des lésions surtout aux membres. Le traitement des lésions peut être très difficile, le succès de la prise en charge initiale nécessitant une bonne connaissance de l’anatomie de la main et une maîtrise des techniques spécifiques et de leurs indications chez l’enfant. L’objectif de notre étude était de rapporter le profil épidémiologique et les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de la prise en charge des traumatismes de la main pédiatrique, à l’exception des brûlures, au CHNUEAR. Pour cela, nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive incluant tous les patients âgés de 0 à 15 ans, présentant un traumatisme de la main pris en charge initialement au service de chirurgie de l’hôpital d’enfants Albert Royer du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2017. Sur le plan épidémiologique, au cours de notre étude, nous avons colligé 111 dossiers dont 94 ont inclus l’étude, soit une fréquence annuelle relative de 19 cas. L’âge moyen de nos patients était de 2 ans avec des extrêmes de 7 jours et 10 ans pour les traumatismes digitaux, il était de 7 ans (extrême 5 ans et 14 ans) pour les autres atteintes de la main. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 1 à 5ans (60%). Notre étude comprenait 60 garçons et 34 filles soit un sex-ratio de 1,76. Les fractures étaient principalement secondaires à des traumatismes violents représentés par les chutes avec un taux de 51,06 %, les patients ayant consulté majoritairement dans les 24 heures suivant le traumatisme. Le côté fréquemment retrouvé était celui dominant droit avec un pourcentage de 52,13 % des cas. Sur le plan diagnostique, tous les patients présentaient une douleur avec ou sans impotence fonctionnelle du membre. Des lésions cutanées à type de dermabrasions, plaies superficielles ou profondes et avulsions unguéales ont été répertoriées chez 36 enfants. Les atteintes des phalanges distales et les amputations pulpaires étaient notées dans 27 cas; elles étaient réparties selon la classification de ROSENTHAL avec une prédominance des lésions en zone 2 dans 57% des cas et en zone 3 (38%). L’ongle traumatique était associé plus fréquemment au doigt de porte. Au plan radiologique, la fracture décollement épiphysaire de la base de la deuxième phalange ainsi que les amputations distales de la houppe de la troisième phalange étaient les plus fréquentes. Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement médical visant à lutter contre la douleur. Le traitement orthopédique par plâtre circulaire ou attelle antalgique a été préconisé chez 22,34 % des malades. La chirurgie a été pratiquée chez plus de la moitié des patients, l’anesthésie générale ayant été réalisée chez 34 enfants contre 39 blocs locaux ou locorégionaux. Le type d’ostéosynthèse utilisé était une fixation par une aiguille axiale transosseuse, un brochage centromédullaire d’alignement ou fasciculé, une distraction interphalangienne de type SUZUKI modifié. Les techniques de couverture des pertes de substances ont varié de la simple cicatrisation dirigée aux techniques de reconstruction par lambeaux locaux (ATASOY, KUTLER, MOBERG) en passant par les greffes de peau. La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire était de trois jours avec des extrêmes d’un et sept jours. L’auto-rééducation fonctionnelle avec stimulation et participation des parents a été prescrite chez tous les enfants dès la consolidation et/ou la cicatrisation. L’évaluation selon le bilan de RAZEMON, après un recul moyen de deux ans pour des extrêmes de quatre mois et soixante mois, a enregistré 73% de bons résultats, 17% de moyens et 10% médiocres. Cependant des complications ont été notées notamment précoces représentées par l’infection (31%), le phlegmon (7%), et la nécrose (11%). Les complications tardives étaient la raideur de rayon, l’épiphysiodèse interphalangienne et le cal vicieux secondaire. Pour l’amélioration de la prise en charge dans notre structure, nous avons jugé utile de formuler un certain nombre de recommandations aux différents intervenants.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. EMBRYOLOGIE, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES DOIGTS
1. Embryologie
1.1. Généralités
1.2. Etapes de l’embryogenèse
1.2.1. Formation du disque embryonnaire
1.2.2. Gastrulation
1.2.3. Neurulation
1.3. Embryologie descriptive de la main
2. Anatomie
2.1. Squelette et articulations
2.1.1. La tête du métacarpien
2.1.2. Les phalanges
2.1.2.1. La phalange proximale
2.1.2.2. La phalange moyenne
2.1.2.3. La phalange distale
2.1.3. Les articulations métacarpophalangiennes
2.1.4. Les articulations interphalangiennes
2.1.5. Centres d’ossification secondaires et cartilages de croissance
2.2. Revêtement cutane
2.2.1. Face dorsale
2.2.1.1. Appareil unguéal
2.2.1.1.1. Tablette unguéale, « ongle »
2.2.1.1.2. Lit unguéal
2.2.1.1.3. Hyponychium
2.2.1.1.4. Vascularisation et innervation de l’appareil unguéal
2.2.2. Face palmaire
2.2.2.1. Pulpe des doigts
2.2.2.1.1. Structure de la pulpe
2.2.2.1.2.Vascularisation et innervation de la pulpe
2.2.3. Commissures interdigitales
3. Physiologie
3.1. Physiologie digitale
3.1.1. Flexion-extension
3.1.2. Adduction et abduction
3.1.3. Mobilité du pouce
3.2. Physiologie unguéale
3.3. Physiologie de la pulpe
II. EPIDEMIOLOGIE
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Premier bilan lésionnel de la main blessée
1.1. L’hématome sous-unguéal
1.1.1. Les plaies pulpaires
1.2. La plaie du lit unguéal
1.3. La lésion de la matrice
1.4. L’avulsion simple de la tablette
1.5. L’amputation distale du doigt
1.6. La morsure
1.7. Les Brûlures
1.8. Les lésions osseuses
1.8.1. Fractures des phalanges proximales (P1) et moyenne (P2)
1.8.1.1. Fractures-décollements épiphysaire des bases de P1 et P2
1.8.1.2. Fractures articulaires des bases de P1 et P2
1.8.1.3. Fractures diaphysaires de P1 et P2
1.8.1.4. Fracture des cols de P1 et P2
1.8.1.5. Fractures articulaires des têtes de P1 et P2
1.8.2. Fractures des phalanges distales (P3)
1.8.2.1. Fractures extra-articulaires
1.8.2.2. Fractures articulaires
1.8.3. Les fractures des métacarpiens
1.8.4. Les Luxations
1.8.4.1. Luxations inter phalangiennes proximales
1.8.4.2. Luxations dorsales
1.8.4.3. Luxations palmaires
1.8.4.4. Luxations inter phalangiennes distales
1.8.5. Entorses
1.8.4.5. Entorses des inter-phalangiennes proximales
1.8.4.6. Entorses des métacarpophalangiennes
IV. DIAGNOSTIC
1. Positif
1.1. L’interrogatoire
1.2. L’examen physique
1.3. Les examens complémentaires
2. Classification des lésions
2.1. La classification de ROSENTHAL
2.2. La classification de DAUTEL
2.3. La classification de SALTER et HARRIS
3. Deuxième bilan lésionnel : exploration sous anesthésie
V. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et Méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.1.1. Antibiotiques
2.1.2. Antalgiques
2.1.3. Prophylaxie antitétanique et antirabique
2.2. Moyens orthopédiques
2.3. Moyens chirurgicaux
2.3.1. Drainage et évacuation des hématomes sous-unguéaux
2.3.1.1. Suture
2.3.1.2. Greffe
2.3.1.3. Cicatrisation dirigée
2.3.1.4. Régularisation de moignon
2.3.1.5. Lambeaux cutanés au hasard
2.3.1.6. Le lambeau d’ATASOY
2.3.1.7. Le lambeau de KUTLER
2.3.1.8. Le lambeau de MOBERG
2.3.2. Lambeaux pédiculés
2.3.2.1. Le lambeau thénarien
2.3.2.2. Le lambeau de cross finger (hétero-digital)
2.3.2.3. Le lambeau en îlot homodigital
2.3.3. Replantation digitale
2.3.4. Ostéosynthèse
2.3.5. Réparations des lésions des nerfs, des artères, veines et des tendons
2.3.6. Pansement et immobilisation
2.3.7. Fixateurs externes dynamiques en distraction type SUZUKI
3. Indications
4. Résultats
4.1. Eléments de surveillance
4.2. Modalités évolutives
4.2.1. Suites favorables
4.2.2. Complications
4.2.2.1. Infection
4.2.2.2. Nécrose
4.2.2.3. Cals vicieux
4.2.2.4. Pseudarthrose
4.2.2.5. Raideurs digitales
4.2.2.6. Troubles de croissance des phalanges
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
1. Description des lieux
1.1. Présentation
1.2. Locaux
1.2.1. Au rez-de-chaussée
1.2.2. A l’étage
1.3. Personnel
1.4. Activités du service
II. PATIENTS ET METHODE
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
1.3. Population d’étude
1. Méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Source des données
2.3. Paramètres d’étude
III. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. L’âge
1.3. Le sexe
1.4. Le délai de consultation
1.5. Circonstances et mécanismes
1.6. Répartition selon le côté atteint
2. Aspects lésionnels
2.1. Au plan clinique
2.2. Au plan radiologique
3. Aspects thérapeutiques
4. Aspects évolutifs
IV. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects lésionnels
3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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