Traumatismes craniocérébraux et pratiques transfusionnelles

Traumatismes craniocérébraux et pratiques transfusionnelles

ANEMIE 

Les globules rouges ou érythrocytes sont une des composantes du sang ayant entre autres pour rôle le transport d’oxygène vers les tissus. Cette tâche est réalisée par le biais de la liaison de l’oxygène à une métalloprotéine, l’hémoglobine.
1 Définition
L’anémie correspond à une diminution de la concentration d’hémoglobine dans le sang. Elle est généralement définie comme un passage sous le seuil des 130 g/L chez les hommes et 120 g/L chez les femmes.Une concentration d’hémoglobine sous les 70 g/L est communément admise comme signe d’une anémie grave, associée à un risque élevé de décès [22-26]. Chez des individus refusant les transfusions, il a toutefois été observé qu’une hémodilution allant jusqu’à 50 g/L pouvait être tolérée .

Épidémiologie
L’anémie est une pathologie fréquente, affectant environ le quart de la population mondiale, l’Afrique présentant la prévalence la plus élevée à travers le monde, avec environ 50 % des femmes affectées. Un déficit en fer en raison d’une alimentation déficiente ou de problèmes d’absorption constitue un des principaux facteurs de risque.
L’anémie est aussi fréquente en milieu hospitalier, affectant environ la moitié des patients admis . Le développement d’une anémie en cours d’hospitalisation s’avère particulièrement important dans les unités de soins intensifs où l’état précaire des patients prédispose à diverses complications. Aussi, la présence d’une anémie a été associée à une plus grande gravité de l’état clinique et à des issues cliniques défavorables.

Principaux mécanismes de développement
Plusieurs processus peuvent entrainer une anémie. La réduction de la concentration d’hémoglobine dans le sang peut résulter globalement d’une réduction de la production d’érythrocytes, de leur perte, ou de leur destruction.
 Nutrition
Un apport insuffisant ou une malabsorption menant à un déficit en fer, acide folique ou vitamine B12 peut réduire et altérer la production de globules rouges. Alors que les déficits alimentaires expliquent une part importante des anémies à travers le monde, ils représentent une cause unique relativement peu fréquente chez les patients des unités de soins intensifs : 9 % souffrant d’un déficit en fer, 2 % en acide folique et 2 % en vitamine B12.
 Prélèvements sanguins
Les phlébotomies, ou prises de sang, sont un mécanisme par lequel une quantité non négligeable de tissu sanguin est perdue [30, 32-34]. Jusqu’à 70 mL par jour peuvent ainsi être soutirés chez un patient admis dans une unité de soins intensifs afin de réaliser les tests diagnostiques sanguins et assurer un suivi des données physiologiques.
Saignements et troubles de la coagulation
Les pertes de globules rouges peuvent évidemment être causées par une hémorragie suivant un traumatisme ou une chirurgie. La perte de tissu sanguin par saignement entrainera nécessairement une diminution de la quantité d’hémoglobine en circulation. Par ailleurs, des saignements gastrointestinaux sont une cause fréquente de saignements majeurs chez les patients des soins intensifs . Les troubles de coagulations, des lésions des muqueuses induites par le stress et l’assistance respiratoire mécanique sont parmi les causes sous-jacentes les plus fréquentes des saignements gastro-intestinaux. D’autres interventions thérapeutiques ainsi que le stress en découlant peuvent entrainer des saignements.
La thrombocytopénie, ou déficit en plaquettes, est une anomalie de coagulation fréquente chez les patients des soins intensifs qui peut survenir en raison d’une hémodilution ou encore en raison de processus de destruction ou de consommation des thrombocytes, avec pour conséquence l’augmentation du risque de saignement tel que mentionné précédemment .
État inflammatoire
Dans le contexte d’infections ou d’un état inflammatoire développé à la suite de certaines maladies chroniques, la concentration d’hepcidine sera augmentée [43]. Ce peptide joue un rôle dans la régulation du métabolisme ferrique. Son augmentation tend à diminuer l’absorption gastrique du fer et à réduire sa circulation par séquestration des macrophages. Par ailleurs, l’augmentation de la concentration de divers marqueurs inflammatoires tendra aussi à réduire la production rénale d’érythropoïétine, l’activation de la destruction des globules rouges par les macrophages, ainsi que la réduction des récepteurs d’érythropoïétine au niveau de la moelle osseuse [44]. L’ensemble de ces processus entrainera donc à la fois une diminution de la production et une augmentation de la destruction des globules rouges.
 Réaction pharmaceutique
Certains composés pharmaceutiques peuvent entrainer la réduction de la production d’érythropoïétine au niveau rénal ou encore, plus rarement, stimuler la destruction des érythrocytes par hémolyse . L’usage de pharmacologie réduisant le relâchement d’érythropoïétine est fréquent. Les inhibiteurs de conversion de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, inhibiteur de récepteur d’angiotensine, inhibiteur de canaux calcique, théophylline, inhibiteurs bêta adrénergiques sont communément utilisés chez les patients des soins intensifs et peuvent avoir un effet sur la réduction des globules rouges circulant .

Conséquences

Étant une composante obligatoire de la respiration aérobie, et de ce fait un déterminant de la survie cellulaire, l’oxygène est essentiel à la vie humaine. Chez les vertébrés, l’oxygène est transporté dans le corps via sa fixation à l’hémoglobine qui compose les globules rouges. L’apport en oxygène (ou delivery of oxygen, DO2) vers toutes les cellules est décrit par l’équation de Fick [47]:
DO2 = Flux sanguin x concentration d’Hb x (SaO2 – SvO2) où SaO2 désigne la saturation en oxygène du sang artériel et SvO2 la saturation en oxygène du sang veineux.La formule peut aussi être réécrite de la façon suivante, où l’apport en oxygène dépend du débit cardiaque (cardiac output, CO), du niveau d’hémoglobine (Hb), de la saturation en oxygène et de la pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO2).
DO2 = (CO x Hb x SaO2 x 1,39) + 0,003 x PaO2
En présence d’anémie chronique, certains processus d’adaptation entreront en fonction. Le débit cardiaque tendra à augmenter [44, 48] et la quantité d’érythropoïétine dans le plasma sera accrue [49, 50]. L’affinité des globules rouges pour l’oxygène sera diminuée, entrainant une extraction plus importante et donc une diminution du contenu veineux en oxygène [51, 52]. De cette façon, la quantité d’oxygène atteignant les tissus pourra être maintenue jusqu’à un certain point. Lors d’une anémie grave, le volume d’éjection systolique sera augmenté ainsi que le rythme cardiaque. Aussi, le flux sanguin sera distribué de manière à privilégier un apport aux tissus cardiaques et cérébraux [53]. L’ensemble des processus compensateurs cardiaques est associé à une augmentation de la fréquence des dysfonctions cardiaques [54]. Lorsque les mécanismes compensateurs ne suffisent plus, la respiration cellulaire aérobie est entravée et une ischémie tissulaire peut survenir.

Table des matières

Résumé
Abstract
Table des matières
Liste des tableaux
Liste des figures
Remerciements
Avant-propos
1 Introduction
1.1 Anémie
1.1.1 Définition
1.1.2 Épidémiologie
1.1.3 Principaux mécanismes de développement
1.1.4 Conséquences
1.1.5 Coûts associés
1.2 Culots globulaires
1.2.1 Préparation
1.2.2 Pourquoi transfuser ?
1.2.3 Risques associés aux transfusions de culots globulaires
1.2.4 Impact de l’âge du sang
1.2.5 Coûts associés
1.3 Taux d’hémoglobine et transfusions à l’unité de soins intensifs
1.3.1 Que savons-nous ?
1.3.2 Limites des connaissances actuelles
1.4 Trauma et produits sanguins
1.5 Traumatismes craniocérébraux et pratiques transfusionnelles : l’absence de consensus clinique
1.5.1 Effet de la concentration en hémoglobine sur le tissu cérébral
1.5.2 Impact du traumatisme sur les mécanismes régulateurs et l’apport cérébral en oxygène
1.5.3 Guides de pratiques et opinions d’experts
1.5.4 En résumé
1.6 Stratégies transfusionnelles chez les victimes de traumatismes craniocérébraux
1.6.1 Pertinence d’une étude dans cette sous-population
1.6.2 Programme de recherche
1.6.3 Recherche antérieure
1.6.4 Question de recherche
1.6.5 Hypothèses
1.6.6 Objectifs
2 Méthodologie
2.1 Sources de données et devis d’étude
2.1.1 Revue de littérature
2.1.2 Cohorte 1 : Bases de données administratives pancanadiennes
2.1.3 Cohorte 2 : Base de données hospitalière et registre national
2.2 Population d’étude
2.3 Variables
2.3.1 Exposition
2.3.2 Variables indépendantes
2.3.3 Issues
2.3.4 Traitement des données manquantes
2.4 Analyses statistiques
2.4.1 Modèles d’analyse de fréquence
2.4.2 Modèles de calcul de poids relatifs
2.4.3 Modèles d’analyse des variables dépendantes dichotomiques
2.4.4 Modèles d’analyse des variables dépendantes continues
2.4.5 Analyses additionnelles
3 Revue systématique de la littérature / Red blood cell transfusion in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis
3.1 Résumé
3.2 Abstract
3.3 Keywords
3.4 Introduction
3.5 Methods
3.5.1 Protocol and registration
3.5.2 Eligibility criteria
3.5.3 Information sources
3.5.4 Search Strategy
3.5.5 Study selection
3.5.6 Data collection process
3.5.7 Data items
3.5.8 Risk of bias of individual studies
3.5.9 Statistical analyses
3.5.10 Additional analyses
3.5.11 Methodological quality of the review
3.6 Results
3.6.1 Study characteristics
3.6.2 Risk of bias within and across studies
3.6.3 Results of individual studies and synthesis of results
3.7 Discussion
3.7.1 Limitations and strengths
3.7.2 Conclusions
3.8 Competing interests
3.9 Funding
3.10 Acknowledgments
3.11 References
Appendix A. Search strategy for MEDLINE/PubMed
Appendix B. Funnel plot of the cumulative incidences of red blood cell transfusion in patients with traumatic brain injury
4 Étude de cohorte 1 / Transfusion of red blood cells in patients with traumatic brain injuries admitted to Canadian trauma health centers: a multicenter cohort study
4.1 Résumé
4.2 Abstract
4.3 Introduction
4.4 Methods
4.4.1 Study design and setting
4.4.2 Participants
4.4.3 Data sources
4.4.4 Variables
4.4.5 Sample size
4.4.6 Statistical analyses
4.5 Results
4.5.1 Red blood cell transfusion frequency
4.5.2 Potential determinants
4.5.3 Clinical outcomes
4.6 Discussion
4.6.1 Strengths and limitations
4.6.2 Conclusion
4.7 References
Appendix A. Eligibility criteria of the National Trauma Registry Comprehensive Data Set
Appendix B. List of interventions
5 Étude de cohorte 2 / Hemoglobin thresholds and red blood cell transfusions in adult patients with moderate or severe traumatic brain injuries: a retrospective cohort study
5.1 Résumé
5.2 Abstract
5.3 Introduction
5.4 Methods
5.4.1 Study design and setting
5.4.2 Participants
5.4.3 Data sources
5.4.4 Variables
5.4.5 Sample size considerations
5.4.6 Statistical analyses
5.5 Results
5.5.1 Patients’ characteristics
5.5.2 Red blood cell transfusions and hemoglobin levels
5.5.3 Mortality
5.5.4 Neurological complications
5.5.5 Trauma complications
5.5.6 Length of stay
5.5.7 Additional analyses
5.6 Discussion
5.6.1 Strengths and limitations
5.6.2 Conclusions
5.7 Acknowledgments
5.8 Conflict of interest
5.9 References
Appendix A. List of interventions
Appendix B. List of neurological complications
6 Discussion
6.1 Forces et limites des études
7 Conclusions
8 Références

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