Soutenance mémoire
ANATOMIE de SURFACE
Les repères (Figure 1) (5) : Tout d’abord, les malléoles ne sont pas absolument symétriques : le malléole externe est plus postérieur que la malléole interne. De plus, elle descend 1 cm de plus bas. Son sommet correspond exactement à l’interligne astragalo calcanéenne.
1. Face antérieure:
– la face antérieure est concave de haut en bas, convexe transversalement. Le relief des tendons, à peine marqué au repos, s’accentue lorsqu’on soulève la pointe du pied et les orteils. Le tendon du jambier antérieur forme, en dehors de la malléole interne, une véritable corde très saillante.
– L’extenseur propre du gros orteil, parallèle au précédant, correspond au milieu du coup de pied
– L’extenseur commun s’étale sur un travers de doigt en dedans de la malléole externe.
– En dedans et en dehors se creusent des dépressions pré malléolaires.
– Et en avant de la malléole interne monte la veine saphène interne
2. Face postérieure:
– la saillie du talon est constituée par le calcanéum, dont on palpe facilement les faces latérales et postérieures.
– De la face inférieure, recouverte par les muscles et aponévroses de la plante, on ne sent que les tubérosités, à l’union des faces latérales.
– Au-dessus du calcanéum, le tendon d’Achille décrit une légère concavité postérieure
– Entre ce tendon et les malléoles se trouvent les dépressions rétro malléolaires.
3. Face interne:
– la malléole interne est volumineuse. Son bord inférieur est net, mais adouci par l’insertion du ligament latéral interne. De même les tendons qui descendent derrière son bord postérieur, empêchent de bien sentir celui-ci.
– le tendon du jambier postérieur, en particulier, ne se détache de la malléole qu’à son sommet.
– La tête de l’astragale est accessible en avant de la malléole interne, entre les 2 jambiers, l’antérieur et le postérieur.
– les battements de l’artère tibiale postérieur sont perceptibles en arrière de la malléole, mais atténués par la double aponévrose qui recouvre le vaisseau.
4. Face externe:
– la malléole externe a une forme lancéolée dont le rebord postérieur est adouci par le relief des tendons péroniers latéraux. Le bord antérieur arrive par sa pointe au contact du calcanéum.
– Au-dessous de cette malléole on palpe le plan vertical du calcanéum et les tendons des péroniers latéraux que sépare le crête péronière.
– L’astragale est complètement masqué par la malléole externe, sauf à sa partie antérieure qui se dégage surtout dans la position de repos du pied en légère extension.
– En avant de la malléole externe se trouve une dépression plus profonde que l’interne et qu’accentue encore, dans l’extension des orteils, le relief arrondi du muscle pédieux.
– Au fond de cette dépression on pénètre entre la malléole externe et l’astragale
– L’interligne tibio tarsienne se trouve à 2 cm (un travers de doigt) au-dessus de la pointe de la malléole externe.
– La veine saphène externe monte derrière le bord postérieur de cette malléole
LE COMPLEXE ATRICULAIRE DU PIED
La Tibio tarsienne est la plus importante articulation, « la reine comme disait FARA BEUF » de tout le complexe articulaire de l’arrière pied. Cet ensemble articulaire, aidé de la rotation axiale du genou, réalise l’équivalent d’une seule articulation à trois degrés de liberté qui permet d’orienter la voûte plantaire dans toutes les directions pour l’adapter aux accidents du terrain. On retrouve ici l’homologie avec le membre supérieur où les articulations du poignet, aidées de la pro supination, permettent l’orientation de la main dans tous les plans. Cependant, l’amplitude de cette orientabilité est bien plus limitée au pied qu’à la main. Les trois axes principaux de ce complexe articulaire se coupent approximativement au niveau, de l’arrière pied tel que quand le pied est en position normale, ces trois axes sont perpendiculaires entre eux. L’axe :
– tranversal passe par les deux malléoles et correspond à l’axe de la tibio tarsienne. Il est compris en gros dans le plan frontal et conditionne les mouvements de flexion extension du pied qui s’effectuent dans un plan sagittal.
– Vertical et conditionne les mouvements d’adduction abduction du pied, qui s’effectuent dans un plan tranversal.
– Longitudinal du pied est horizontal, contenu dans un plan sagittal. Il conditionne l’orientation de la plante du pied lui permettant de « regarder » soit directement en bas, soit en dedans. Par analogie avec le membre supérieur, on appelle ces mouvements respectivement pronation et supination.
LES LIGAMENTS DE LA TIBIO-TARSIENNE (Figure 6)
Les ligaments de la tibio- tarsienne comportent deux systèmes ligamentaires principaux, les ligaments latéraux externes (LLE) et interne (LLI), et deux systèmes accessoires, les ligaments antérieurs et postérieurs Les ligaments latéraux forment de chaque côté de l’articulation de puissant éventail fibreux, dont le sommet se fixe sur la malléole correspondante, prés de l’axe transversal articulaire, et dont la périphérie se repartit sur les deux os du tarse postérieur : Le ligament latéral externe (LLE) est constitué de trois faisceaux, deux à destinée astragalienne, un à destinée calcanéenne :
– le faisceau antérieur, attaché au bord antérieur de la malléole péronière, se dirige obliquement en bas et en avant, pour se fixer sur l’astragale entre la joue externe et l’ouverture du sinus du tarse ;
– le faisceau moyen, partant prés du sommet de la malléole et se dirigeant en bas et en arrière, se fixe sur la face externe du calcanéum. Son bord inférieur est longé par le ligament astrogalo-calcanéen externe ;
– le faisceau postérieur prend origine sur la face interne de la malléole en arrière de la facette articulaire ; il se dirige horizontalement en dedans et légèrement en arrière pour se fixer sur le tubercule postéro externe de l’astragale. Sa position et sa direction font qu’il est plus visible sur une vue postérieure où il se prolonge par un petit ligament astrogalo-calcanéen postérieur.
De la malléole externe partent encore les deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, antérieurs et postérieurs. Le ligament latéral interne (LLI) se présente en deux plans : profond et superficiel.
– le plan profond est constitué par deux faisceaux tibio-astragaliens :
le faisceau antérieur, oblique en bas et en avant, se fixe sur la branche interne du joug astragalienne.
Le faisceau postérieur, oblique en bas et en arrière, se fixe dans une profonde fossette située sous la joue interne, ses fibres les plus postérieurs s’attachent sur le tubercule postéro interne.
– le plan superficiel, très étalé et triangulaire, forme le ligament deltoïdien. Il couvre les faisceaux profonds, le ligament deltoïdien, encoché et récliné pour laisser voir le faisceau profond antérieur, et sur la vue interne il a été figuré transparent. De son origine tibiale, il s’épanouit sur une ligne d’insertion inférieure continue sur le scaphoïde le bord interne du ligament glénoïdien et la petite apophyse du calcanéum. Ainsi ce ligament deltoïdien ne prend – il, comme le faisceau moyen du LLE, aucune insertion sur l’astragale ; c’est pourquoi les classiques l’ont nommé tibio-scapho-gléno-sustentaculaire trasastragalien. Les ligaments antérieur et postérieur de la tibio-tarsienne sont de simples épaississements
Ligament de l’articulation sous astragalienne
L’astragale et le calcanéum sont réunis par des ligaments courts et puissants, car ils supportent des efforts considérables lors de la marche, la course et le saut. Le système principal est formé par le ligament astragalo-calcanéen interosseux, encore appelé ‘’ haie interosseuse’’, constitué de deux nappes tendineuses trapues et quadrilatères, occupant le sinus du tarse.
– le faisceau antérieur s’insère dans la rainure calcanéenne, qui constitue le plancher du sinus du tarse, juste en arrière de la surface antérieure, Ses fibres denses et nacrées se dirigent obliquement vers en haut, en avant et en dehors pour se fixer sur la rainure astragalienne, située à la face inférieure du col de l’astragale et format le plafond du sinus du tarse, immédiatement en arrière de la surface cartilagineuse de la tête
– le faisceau postérieur s’insère en arrière du précédant, sur le plancher du sinus, juste en avant du thalamus. Ses fibres, tout aussi épaisses, obliques en haut, en arrière et en dehors , vont sacrer au plafond du sinus juste en avant de la surface postérieur de l’astragale. La disposition des faisceaux du ligament interosseux apparaît nettement lorsqu’on écarte l’astragale, du calcanéen en supposant les ligaments élastiques L’astragale est encore réuni au calcanéen par deux autres ligaments moins importants : (15), (16), (17)
– le ligament astragalo-calcanéen externe qui s’attache sur l’hypophyse externe de l’astragale et, après un trajet oblique en bas et en arrière, parallèle au faisceau moyen du ligament latéral externe de la tibio-tarsienne se termine sur la face externe du calcanéum :
– le ligament astrogalo calcanéen postérieur, mince bandelette tendu du tubercule postero-externe de l’astragale à la face supérieur du calcanéum.
– Le ligament interosseux joue un rôle essentiel dans la statique et dynamique de l’articulation sous astragalienne. Il occupe, en effet, une position centrale comme : Le poids du corps, transmis par le squelette jambier sur la poulie astragalien se repartit sur le thalamus et sur les surfaces antérieures du calcanéum. On constate ainsi que le ligament astragalo-calcanéen interosseux est situé exactement dans le prolongement de l’axe jambier, ce qui explique qu’il travaille autant qu’en élongation. (18), (19)
Voie post-achilléenne
– en dedans une incision faite à égale distance de la malléole interne et du tendon d’Achille permet de découvrir le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur
– en dehors, une incision symétrique évitant la zone va vasculaire dangereuse permet d’atteindre la face postérieur du tibia, de l’astragale et des articulations adjacentes
Position
– le sujet est mis en décubitus ventral, jambe en légère flexion, pied d’abord en flexion pour l’incision de la peau et de l’aponévrose, puis en extension forcée pour relâcher le tendon d’Achille qu’un écarteur entraînera fortement en dedans.
– le jour ainsi obtenu sur le tibia est assez grand pour permettre d’éviter parfois un des procédés que nous allons indiquer plus loin. Si les libres des fléchisseurs propre descendent trop bas, on les desinsérera pour élargir le élargir le champ opératoire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE, GENERALI TES
I. Rappel automatique et mécanique
A- Anatomie de surface. Les repères
B- Plan Interne
C- Le complexe articulaire du pied
D- Les surfaces de la Tibio-tarsienne
E- Rappel du squelette
E.1. Extrémité inférieur du tibia et du péroné
E.2. Squelette du pied
F- Les ligaments de la Tibio-tarsienne
G- Mécanique
G.1. Stabilité antéropostérieur de la cheville
G.2. La sous-astragalienne
G.3. Ligament de la sous-astragalienne
II. Etude clinique
Type : fracture bi malléolaire
A- Classification
B- Physio pathogénie
C- Etude clinique
D- Traitement
E- Complication secondaire
F- Complication tardives
DEUXIÈME PARTIE : OBSERVATIONS et COMMENTAIRES
1. Fréquence
2. Le sexe
3. L’age
4. Les causes
5. La profession
6. Les lésions
7. Traitement
CONCLUSION
VOIES d’ABORD du COU de PIED
A- Voie antérieure
1. Ligature de l’artère tibiale antérieure à son origine
2. Abord de l’articulation tibio-tarsienne
B- Voie interne
1. Voie retro-malléolaire interne
2. Voie calcanéenne interne
C- Voie externe
D- Voie postérieure
D.1. L’incision
D.2. Voie post-achilléenne
D.3. Voie trans-achilléenne
D.4. Voie trans-calcanéenne ou voie d’alglave
E- Abord des articulations
E.1. La mortaise tibio-péronière
E.2. L’astragale sur le calcanéum
E.3. Voie d’accès antérieur sur les articulations
3.1. Médiane antérieure ou voie de Chopart
3.2. Voie antérolatérale
3.3. Voie antéro-interne
3.4. Voie antéro-interne
3.5. Voie interne trans-péronière
SUGGESTION
BIBLIOGRAPHIE
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