Soutenance mémoire
Le traumatisme crânien (TC) est un motif d’admission fréquent aux urgences (1). Son incidence annuelle va de 150 à 300/100 000 habitants en Europe en 2016, et est de 281/100 000 habitants en France en 2021 (2, 3). Parmi les TC, 80% sont des traumatismes crâniens légers (TCL), 10% sont des traumatismes crâniens modérés et 10 % des traumatismes crâniens sévères (4). Le taux de mortalité estimé est de 0,9 à 7,6%, tous traumatismes crâniens confondus, et de 29 à 55 % pour les traumatismes crâniens sévères en Europe en 2015 .
Les patients de plus de 65 ans sont les plus concernés par ce motif de recours (7). La particularité chez ces patients est la prescription fréquente, au long cours, de molécules antithrombotiques et anticoagulantes (à visée curative ou préventive d’un événement thromboembolique). En effet, selon le rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) de 2012 : 13,3% des sujets de plus de 65 ans ont été exposés au moins une fois dansleur vie à un anticoagulant (AC) (8). En 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont reçu au moins une fois dans l’année un AC, dont 1,49 millions qui ont reçu un anticoagulant oral direct (AOD) (9). L’acide acétylsalicylique, était quant à lui le 2ème médicament le plus prescrit en 2018 selon l’Institut National de Données de Santé (INDS). Or, ces thérapeutiques majorent le risque d’hémorragie, notamment cérébrale, et en particulier dans le cas d’un TC (10). La Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) publie en 2012 des recommandations de bonnes pratiques concernant les TCL, qui considèrent les traitements anticoagulants et anti-agrégant plaquettaires (AAP) comme facteurs de risque indépendants de saignement intracrânien (SIC) post-traumatique. La prise en charge aux urgences préconisée par la SFMU comporte de ce fait la réalisation systématique d’un scanner cérébral après un TCL sous AC ou AAP .
Alors que le nombre de passages au Service des Urgences (SU) augmente annuellement de 3,6% depuis 2012 et que ces services connaissent un engorgement croissant, il parait raisonnable de s’interroger sur la pertinence d’une imagerie cérébrale systématique, qui accroit considérablement le temps de passage (12). De plus, si les études tendent à montrer qu’il survient plus d’événements hémorragiques posttraumatiques chez les patients sous antivitamines K (AVK), il semble que les données observées concernant les AOD et les AAP divergent .
Epidémiologie
Selon le rapport public annuel de la Cour des Comptes de 2019, le nombre de passages aux Urgences Adultes en 2016 était de 21,2 millions contre 18,4 millions en 2012. Ceci correspond à une augmentation de près de 15 % en 4 ans (12). Au SU Adultes du CHU de ROUEN, on recense en 2021 un total de 105 000 passages, soit 288 passages par jour. En France, les pics d’incidence sont observés chez les moins de 5 ans, les 15-24 ans et les adultes âgés de plus de 65 ans avec une prédominance aux âges extrêmes de la vie. Les personnes âgées de plus de 75 ans représentent entre 10 et 15 % des consultations aux urgences, et 56% d’entre elles sont hospitalisées au décours de leur passage (7, 15). En perspective, cette catégorie de population atteindra 17% de la population mondiale à l’horizon 2050 .
Concernant les motifs de recours, 36% des admissions au SU concernent la traumatologie, qui est également le premier motif de recours des patients de plus de 65 ans (25% des cas), notamment dans le cadre de chutes au domicile associées à un TC. Les chutes constituent 18 % des circonstances de l’ensemble des recours pour les 65 ans ou plus (7). Il est à noter que le temps de passage est en moyenne deux fois plus long pour les personnes âgées que pour les autres patients, car requérant davantage d’examens complémentaires. Par ailleurs, les séjours aux urgences, notamment prolongés, et les hospitalisations privent les patients de leur environnement habituel. Ils sont par conséquent source d’aggravation de la perte d’autonomie .
En Europe, les chutes toutes causes confondues (52,5%) sont la première cause de survenue de TC dans les études, en particulier chez les sujets âgés, suivies des accidents de la voie publique (26,3%), puis des agressions (14,2%) (5, 6). Le risque de TC est variable selon l’âge, mais on constate une nette augmentation à partir de l’âge de 65 ans. L’incidence annuelle des TC chez les sujets de plus de 75 ans est multipliée par 2 chez les hommes et par 3 chez les femmes, par rapport aux 65-74 ans (3). Leur risque d’hospitalisation et de décès sont également plus élevés que dans les autres classes d’âges de la population (2). Les chutes sont la principale étiologie des TC chez les sujets âgés de plus de 65 ans (15, 17). Elles sont souvent précipitées par des facteurs environnementaux (chaise, lit, mobilier inadapté) ou des problèmes médicaux (cécité, vertige, hypotension artérielle orthostatique).
Définitions
Définition du traumatisme crânien léger
L’OMS définit les traumatismes crâniens légers comme une lésion cérébrale aiguë qui résulte d’une énergie mécanique transmise à la tête provenant de forces physiques externes. Les critères permettant son identification clinique sont les suivants (1) :
– la confusion ou la désorientation ;
– la perte de connaissance pendant 30 minutes ou moins ;
– l’amnésie post-traumatique pendant moins de 24 heures ;
– toutes anomalies neurologiques même transitoires ;
– la présence d’une crise comitiale et une lésion intracrânienne n’exigeant pas de chirurgie ;
– un score entre 13 et 15 à l’échelle de Glasgow 30 minutes après la blessure ou plus tard.
Dans le cadre de la prise en charge aux urgences, l’évaluation d’un TC se compose de 3 éléments :
– le score de Glasgow ;
– la cinétique ;
– les circonstances.
Le score de Glasgow :
Le score de Glasgow (développé par Teasdale and Jennett en 1974 pour les traumatisés craniocérébraux) permet d’évaluer la gravité du traumatisme, selon l’état de conscience du patient. Il permet de classer les TC en 3 stades de gravité : léger si GCS ≥ 13 ; modéré si GCS entre 9 et 12 ; grave si GCS ≤ à 8 .
La cinétique :
L’évaluation de la gravité passe également par l’importance de la cinétique du traumatisme. Les 2 principaux mécanismes, décrits par l’OMS sont les suivants :
– le choc direct sur la boîte crânienne au niveau d’une zone d’impact, responsable d’une lésion variable selon l’intensité avec laquelle il est infligé, pouvant aller de la contusion du cuir chevelu jusqu’à l’embarrure. Il peut en résulter aussi des atteintes du côté opposé à la zone de contact, liées à la transmission de l’onde de choc ;
– les phénomènes d’accélération et/ou de décélération : le cerveau se déplace par des mouvements de translation à l’intérieur de la boîte crânienne rigide, sans être toujours lié à un choc direct.
Les circonstances de survenue
Les éléments liés au contexte et prédicteurs de gravité sont mentionnés ci dessous :
Critères de gravité d’un traumatisme crânien
– Heure de l’accident
– Âge du blessé
– Chute (hauteur, notion de malaise, localisation de l’impact)
– AVP (vitesse, déformation du véhicule, décès sur le site, port de la ceinture de sécurité, airbags déployés, port du casque avec localisation de l’impact)
– Agression (objets, poings, localisation de la plaie)
– Perte de connaissance
– Notion d’abus de substances
– Recherche d’amnésie antérograde ou rétrograde
– Patients sous anticoagulants
– Recherche de localisation d’autres traumatismes (plaie, fracture, traumatisme thoracique, abdominal)
– Recherche de fracture de la base du crâne (hématome en lunettes, rhinorrhée, otorrhée, hématome rétro-auriculaire).
Recommandations sur le TCL
Différentes recommandations concernant le TCL ont été établies et ré-évaluées. Historiquement, la classification de Masters (1987) illustrait les éléments cliniques et anamnestiques permettant de recourir ou non à l’imagerie cérébrale (4) (Annexe 2). Dans le monde, au début des années 2000 plusieurs études ont mis en évidence des critères permettant de poser l’indication d’une tomodensitométrie cérébrale (TDMc), avec une sensibilité de 100%. Les principaux critères étaient les vomissements, l’âge supérieur à 60 ans, la prise de substances psychoactives, l’amnésie à court terme, la survenue d’une crise convulsive, ou des stigmates de traumatisme cranio-cervical importants (14, 19). Une étude en particulier a longtemps servi de référence en traumatologie, aboutissant à la création de la Canadian CT Head Rule. Elle distingue des facteurs de risque élevés et des facteurs de risque modérés devant motiver la réalisation d’une imagerie cérébrale (14) (Annexe 3). Ces facteurs comprennent un GCS < 15 dans les 2 heures suivant le traumatisme, des signes de fracture de la base du crâne, un âge ≥ 65 ans, une amnésie rétrograde de plus de 30 minutes ou encore une cinétique élevée. En France, en 2012 la SFMU a établi des Recommandations de Pratiques Professionnelles (RPP) quant à la prise en charge des TCL en préhospitalier et intra hospitalier (11). Le référentiel utilisé était celui du National Institute for health and Clinical Excellence (NICE), dans ses recommandations mises à jour en 2007 .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Contexte de l’étude
II. Epidémiologie
III. Définitions
1. Définition du traumatisme crânien léger
2. Recommandations sur le TCL
3. Facteurs de risque de saignement intracrânien
MATERIEL ET METHODE
I. Objectif et critère de jugement principal
II. Méthode d’inclusion
III. Données relevées
IV. Analyse de données
RESULTATS
I. Objectif principal
1. Caractéristiques épidémiologiques
2. Statistique descriptive
II. Critères de jugements secondaires
1. Conséquences thérapeutiques du SIC
2. Variables associées au saignement intracrânien
3. Analyse multivariée
DISCUSSION
I. Apports de l’étude
II. Service médical rendu au patient
III. Pistes d’amélioration de la prise en charge
CONCLUSION
ANNEXES
Annexe 1 : score de GLASGOW
Annexe 2 : Classification de Masters, 1987
Annexe 3 : Canadian CT Head Rule, 2001
Annexe 4 : NICE Guidelines
Annexe 5 : Critères de fragilité de Fried
Annexe 6 : Score de Charlson
Annexe 7 : La protéine S-100β
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
SERMENT D’HIPPOCRATE
ABSTRACT
RESUME
