Traumatisme causal selon le sexe
Attitude vis-ร vis du nerf ulnaire :
Du fait de ses rapports anatomiques, le nerf cubital doit รชtre vu et protรฉgรฉ de faรงon anatomique. La rรฉduction et la fixation des fragments articulaires doit รฉviter le conflit plaquenerf. Au cours dโun abord mรฉdial ou postรฉrieur, le nerf ulnaire est systรฉmatiquement neurolysรฉ [29, 33, 45, 66, 67]. Quant ร sa transposition, elle semble malaisรฉe sur un coude abordรฉ par voie postรฉrieure, dans notre รฉtude elle nโa jamais รฉtรฉ pratiquรฉe. Certains auteurs [3, 45, 68] รฉvitent dโaggraver les lรฉsions neurologiques par une dรฉvascularisation supplรฉmentaire en rรฉalisant une transposition systรฉmatique. Dans la littรฉrature, lโindication de la transposition reste la contusion du nerf par un traumatisme initial, une rรฉtraction postopรฉratoire ou en cas dโirritation mรฉcanique causรฉe par le matรฉriel dโostรฉosynthรจse [3, 18, 29, 69]. Mais devant le risque opรฉratoire dโautres auteurs [46, 70, 71, 72] prรฉfรจrent transposer le nerf ulnaire soit par principe soit par nรฉcessitรฉ.
Rรฉรฉducation: [21, 93]. Les mouvements requis dans la vie de tous les jours, au niveau du coude sont mal dรฉfinis dans la littรฉrature. Morrey et al. [94] concluent qu’un secteur utile peut รชtre dรฉfini lorsqu’un arc de flexion extension de 30ยฐ ร 130ยฐ couplรฉ ร un arc de 100ยฐ de pronosupination est prรฉsent. Un enraidissement aux alentours de 70ยฐ peut รชtre tolรฉrรฉ dans les activitรฉs professionnelles de tous les jours, avec une compensation maximale du poignet, de l’avant bras et de la colonne cervicale, les soins d’hygiรจne et la toilette intime ne peuvent รชtre rรฉalisรฉs que si une position proche de l’extension entre 15ยฐ et 30ยฐ peut รชtre obtenue. Par convention internationale :
Le secteur minimal de fonction va de 80ยฐ ร 100ยฐ de flexion.
Le secteur fonctionnel va de 30ยฐ ร 120ยฐ.
Le secteur de luxe va de 120ยฐ ร 140ยฐ de flexion et de 0ยฐ ร moins de 30ยฐ d’extension.
La rรฉรฉducation prรฉcoce aprรจs une ostรฉosynthรจse stable est le meilleur garant dโun bon rรฉsultat fonctionnel du coude. Elle est entreprise idรฉalement vers le 4รจme jour post opรฉratoire, dรฉs que la diminution de lโoedรจme, et lโรฉtat cutanรฉ le permettent, cโest pourquoi lโanalgรฉsie post opรฉratoire ร base dโantalgiques et dโAINS est recommandรฉe [29, 36]. Cette rรฉรฉducation doit se prolonger jusquโร la rรฉcupรฉration dโun coude fonctionnel, stable et indolore. Elle porte sur la flexion-extension active du coude et la pronosupination, mais aussi sur lโรฉpaule, le poignet et les doigts. Toute mobilisation passive forcรฉe, notamment en extension, est proscrite. Entre les sรฉances, une attelle postรฉrieure synthรฉtique est maintenue pendant 3 ร 4 semaines ou plus longtemps chez le sujet รขgรฉ ostรฉoporotique. Dans notre sรฉrie la rรฉรฉducation รฉtait dรฉmarrรฉe dรฉs la 1รจre semaine au service, mais lโobservance รฉtait alรฉatoire chez nos patients faute de moyens.
Neuropathie : [29,36] Les complications neurologiques postopรฉratoires intรฉressent en 1ier lieu le nerf ulnaire (0 ร 30%) puis le nerf radial (2 ร 7%). Le repรฉrage sur lacs du nerf ulnaire doit faire partie de lโabord chirurgical et sa transposition antรฉrieure en fin dโintervention permet de lโisoler du matรฉriel dโostรฉosynthรจse et de le mettre ร distance de la fibrose cicatricielle, facilitant ainsi une รฉventuelle ablation. Dans la plupart des cas les troubles sensitifs purs disparaissent en quelques semaines. Lorsquโune paralysie complรจte est constatรฉe en postopรฉratoire immรฉdiat et que le geste chirurgical ainsi que le temps de garrot ne sont pas en doute, il est recommandรฉ de faire un EMG 3 ร 4 semaines aprรจs lโintervention pour apprรฉcier la rรฉcupรฉration nerveuse. Dans les sรฉries รฉtrangรจres; Elhage [9] a notรฉ 8 cas (14,54%) de lรฉsions du nerf ulnaire parmi 55 : il sโagissait dโune atteinte sensitive dans 5 cas et sensitivomotrice 3 fois, Manueddu [39] quant ร lui a dรฉnombrรฉ 2 cas (6,66%) de paresthรฉsie du nerf ulnaire parmi 30. Certaines sรฉries nationales [8, 19] nโont pas rapportรฉ de lรฉsions nerveuses alors que nous avons relevรฉ un cas (2%) de paresthรฉsie du nerf ulnaire sur une fracture type B2, ayant bien rรฉcupรฉrรฉ spontanรฉment.
Rรฉsultats fonctionnels :
Nombreuses sont les cotations disponibles pour apprรฉcier les rรฉsultats fonctionnels des fractures de la palette humรฉrale, toutefois ร la lumiรจre de la littรฉrature et de notre sรฉrie, lโรฉvaluation de la Mayo Clinic (Annexe 2) reste la plus utilisรฉe [3, 4, 10, 14, 18, 38, 52, 84]. Manueddu et al. [39] affirment quโil nโexiste aucune corrรฉlation statistique entre le type anatomopathologique, la mobilitรฉ, les forces et lโindice de satisfaction; en dโautres termes, tous ces paramรจtres ne permettent pas indรฉpendamment les uns des autres dโexpliquer le rรฉsultat final. Aussi selon dโautres auteurs [41, 96, 102], il sโagit dโun ensemble de facteurs pronostiques notamment lโรขge, le type de fracture, lโassociation lรฉsionnelle, le dรฉlai dโintervention, la nature du traitement, et lโexpรฉrience du chirurgien.
Concernant les rรฉsultats globaux, malgrรฉ que la comparaison avec la littรฉrature soit difficile, car les critรจres dโรฉvaluation et dโinclusion des types fracturaires sont variables, nous avons pu vรฉrifier nos rรฉsultats auprรจs des sรฉries ayant des critรจres presque similaires et qui ont privilรฉgiรฉes le traitement chirurgical par ostรฉosynthรจse (Tableau XII). Nos rรฉsultats nous paraissent trรจs encourageants et conformes ร ceux de la littรฉrature puisquโon a atteint 70% dโexcellents et de bons rรฉsultats ce qui reflรจte lโintรฉrรชt dโune prise en charge chirurgicale des fractures de la palette humรฉrale dont le pronostic fonctionnel repose sur la restitution anatomique parfaite et les possibilitรฉs de rรฉรฉducation prรฉcoce. Nos mauvais rรฉsultats assez rares (10%) peuvent รชtre expliquรฉs par le non suivi de la rรฉรฉducation, le caractรจre comminutif des fractures ainsi que les associations lรฉsionnelles.
Les fractures de la palette humรฉrale sont relativement peu frรฉquentes, touchant surtout l’adulte jeune, actif de sexe masculin. Le mรฉcanisme est le plus souvent direct. Dans notre contexte, la cause principale est reprรฉsentรฉe par les accidents de la voie publique; dus ร plusieurs facteurs (ivresse, รฉtat routier, Vitesse …). Les fractures sus et intercondyliennes constituent la forme anatomopathologique la plus rencontrรฉe. L’association lรฉsionnelle influence la prise en charge et le rรฉsultat fonctionnel du coude. Lโouverture cutanรฉe et les lรฉsions osseuses sont les plus frรฉquemment associรฉes aux fractures de la palette humรฉrale.
Le traitement chirurgical est la rรจgle, il consiste en une voie dโabord postรฉrieure transolรฉcrรขnienne de prรฉfรฉrence et un montage solide associant le plus souvent deux plaques 1/3 (une latรฉrale et lโautre postรฉro mรฉdiale). La rรฉรฉducation prรฉcoce aprรจs une ostรฉosynthรจse stable permet de prรฉvenir la raideur du coude qui est la complication la plus frรฉquente. Le rรฉsultat fonctionnel final paraรฎt รชtre influencรฉ par : lโรขge, le type anatomopathologique, lโassociation lรฉsionnelle, et le dรฉlai de la prise en charge. Le pourcentage รฉlevรฉ des rรฉsultats satisfaisants tรฉmoigne de la bonne indication thรฉrapeutique et de lโexcellence prise en charge des fractures de la palette humรฉrale chez lโadulte et nous encourage ร faire bรฉnรฉficier nos malades dโune ostรฉosynthรจse par plaques vissรฉes de derniรจre gรฉnรฉration rรฉputรฉes plus rigides mais qui restent coรปteuses.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Matรฉriel dโรฉtude
II. Critรจres dโinclusion
III. Mรฉthodologie
RESULTATS
I. Epidรฉmiologie
1- Frรฉquence
2- Age
3- Sexe
4- Cรดtรฉ atteint
5- Circonstances รฉtiologiques
6- Traumatisme causal selon le sexe
7- Mรฉcanisme
8- Terrain
II. Etude clinique et paraclinique
1- Clinique
2- Paraclinique
III. Etude anatomopathologique
1- Fractures de la palette humรฉrale
2- Association lรฉsionnelle
2-1 Lรฉsions cutanรฉes
2-2 Lรฉsions vasculo-nerveuses
2-3 Lรฉsions traumatiques homolatรฉrales
2-4 Lรฉsions associรฉes ร distance
IV. Traitement
1- Dรฉlai opรฉratoire
2- Type dโanesthรฉsie
3- Position du malade
4- Voies dโabord
5- Attitude vis-ร vis du nerf ulnaire
6- Matรฉriel dโostรฉosynthรจse
6-1 En gรฉnรฉral
6-2 En fonction du type anatomopathologique
7- Gestes associรฉes
V. Suites opรฉratoires et rรฉรฉducation
VI. Complications
VII. Analyse des rรฉsultats
1- Rรฉsultats fonctionnels
2- Rรฉsultats globaux et รฉtude comparative
2-1 En fonction de l’รขge
2-2 En fonction du sexe
2-3 En fonction du cรดtรฉ atteint
2-4 En fonction du type anatomopathologique
2-5 En fonction de l’association lรฉsionnelle
2-6 En fonction du dรฉlai opรฉratoire
2-7 En fonction du type dโostรฉosynthรจse
DISCUSSION
I. Epidรฉmiologie
1- Frรฉquence
2- Age-Sexe
3- Cรดtรฉ atteint
4- Circonstances รฉtiologiques
5- Mรฉcanisme
II. Etude clinique et paraclinique
1- Clinique
2- Paraclinique
III. Anatomopathologie
1- Fractures de la palette humรฉrale
1-1 Classification de Mรผller et Algรถwer (AO
1-2 Classification de la SOFCOT
1-3 Classification de Riseborough et Radin
1-4 Classification de Mehne et Matta
1-5 Comparaison de nos rรฉsultats avec la littรฉrature
2- Association lรฉsionnelle
2-1 Ouverture cutanรฉe
2-2 Lรฉsions vasculaires
2-3 Lรฉsions nerveuses
2-4 Lรฉsions osseuses
IV. Traitement
1- Butsโฆ
2- Moyens
2-1 Traitement mรฉdical
2-2 Traitement orthopรฉdique
a- Immobilisation plรขtrรฉe
b- Rรฉduction par traction transolรฉcrรขnienne
2-3 Traitement fonctionnel
2-4 Traitement chirurgical
a- Dรฉlai opรฉratoire
b- Position du malade
c- Voies dโabord
c-1 Voies postรฉrieures
c-2 Voies latรฉrales
c-3 Voies mรฉdiales
c-4 Voies antรฉrieures
d- Attitude vis-ร -vis de nerf ulnaire
e- Matรฉriels dโostรฉosynthรจse
e-1 Embrochage
e-2 Vissage
e-3 Fixateur externe
eโ4 Plaques vissรฉes
f- Rรฉsections osseuses
g- Arthroplastie
V. Rรฉรฉducation
VI. Evolution favorable
VII. Complications
1- Complications immรฉdiates
1-1 Infection
1-2 Dรฉmontage du matรฉriel
1-3 Neuropathie
2- Complications secondaires
2-1 Dรฉplacement secondaire
2-2 Algodystrophie
3- Complications tardives
3-1 Raideur du coude
3-2 Pseudarthrose
3-3 Cals vicieux
4-4 Gรชne du matรฉriel
VIII. Rรฉsultats fonctionnels
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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