TRANSFUSION SANGUINE PERIOPERATOIRE

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TRANSFUSION SANGUINE PERIOPERATOIRE

DEFINITIONS

TRANSFUSION SANGUINE

La transfusion sanguine est une thérapeutique substitutive destinée à corriger un déficit congénital ou acquis par un ou plusieurs constituants du sang (9,10). En d’autres termes, il s’agit d’une introduction du sang ou des composés sanguins directement dans la circulation sanguine d’une personne (11,12).

TRANSFUSION PERI-OPERATOIRE

La transfusion sanguine péri opératoire se définitcomme un acte transfusionnel en période péri-opératoire quelque soit la natureesd produits sanguins utilisés, dont la décision transfusionnelle est liée à la diminution de la consommation d’oxygène et l’apparition des signes d’une circulation insuffisa nte (13).

PRINCIPES ET MODALITES

COMPOSITION ET FONCTION SANGUINE

Le sang est composé par les cellules hématopoïétiques, qui sont constituées par les globules rouges, leucocytes, les plaquettes, et le plasma. Chacun de ces éléments a ses fonctions particulières dans l’organisme humain (Tableau II).

LES PRODUITS SANGUINS

Ils sont classés en deux catégories : les produitssanguins stables et les produits sanguins labiles.
Les premiers proviennent de la transformation industrielle du plasma et sont conservés pendant plusieurs années alors que les seconds sont traités uniquement au niveau des centres de transfusion (ou banque de sang) à partir du sang des donneurs.

Description des produits sanguins labiles 

Les produits sanguins labiles ou PSL sont les plus utilisés du fait de leur coût plus abordable et de leur disponibilité par rapport aux autres produits. Ils sont représentés par le sang total et ses dérivés. Leursindications sont résumées dans le tableau III. L’obtention du sang total se fait à pa rtir d’un donneur, une unité de 450ml contenant 160ml de globules rouges et au moins 45g d’hémoglobine et 35% d’hématocrite. Il constitue la matière première pour la préparation des dérivés sanguins.
Ces dérivés sanguins sont :
– le concentré érythrocytaire,
– le concentré plaquettaire,
– le plasma frais congelé,
– les autres produits.
Le concentré érythrocytaire: obtenu après la centrifugation du sang total et extraction aseptique du plasma avec addition d’une solution de conservation. Une unité de concentré globulaire ou érythrocytaire de 250mlcontient 160ml de globules rouges. Cette unité correspond à 220g d’hémoglobine et à un hématocrite inférieur à 80%. Ce concentré apporte 30g de protéines mais dépourvu deplasma diminuant ainsi la quantité d’antigène et d’anticorps.
Le concentré plaquettaire: obtenu à partir de sang total par centrifugations successives en obtenant un concentré plaquettaire standard (CPS) et un concentré plaquettaire aphérèse (CPA).

Le plasma frais congelé (PFC) : obtenu après centrifugation du sang total et extraction du plasma. Ce dernier est congelé à moins de 20°C pendant un an et demi par la technique d’aphérèse et on obtient une unité de225 à 250ml de plasma. Cette unité contient 30 à 50ml de solution anticoagulante, 10 à 13g de protéines et moins d’un mEq de potassium 100 à 200 UI de facteur de coagulation (II, V, VII, IX, X et XII) ainsi que 600mg de fibrinogène.
Les autres produits sanguins: faits de concentré d’albumine, de fibrinogène et de protéine coagulante.

SEUIL TRANSFUSIONNEL

Le seuil transfusionnel est défini par le taux d’hémoglobine à partir duquel il est décidé de transfuser un patient(7). Selon les recommandations de l’AFSAPS en 2002, le seuil transfusionnel est de (16) :
– 7g/dl chez le patient sans antécédents cardio-vasculaire,
– 8 à 9g/dl en cas d’antécédents cardio-vasculaires,
– 10g/dl en cas de cardiopathie menaçante.
A partir de ce seuil transfusionnel, on calcule la perte sanguine autorisée (PSA), la perte sanguine chirurgicale (PSC) et le besoin transfusionnel prévisible (BTP) (7).

Perte sanguine autorisée ou tolérable (PSA ou PST)

La PSA se définit par la perte sanguine qui va conduire au passage de L’hémoglobine initiale (Hbi) à un taux hémoglobine post opératoire qui correspond au seuil transfusionnel ou au taux d’hémoglobine toléré (ou hémoglobine seuil).
Elle est calculée à partir de la formule de Gross et correspondà un modèle linéaire d’hémodilution, utilisable en cas de saignement rapide compensé secondairement (17). PSA / PST=VST(Hbi-Hbseuil)/Hbm
avec :
– VST : Volume Sanguin Total =
o 70ml de sang par kilo de poids corporel chez l’homme,
o 65 ml de sang par kilo de poids chez la femme.
– Hbi : hémoglobine initial,
– Hb seuil : hémoglobine seuil,
– Hbm : hémoglobine moyenne :(Hbi+Hb seuil /2)

Perte sanguine chirurgicale

La perte sanguine chirurgicale (PSC) est la perte sanguine réelle qui va conduire au passage de l’hématocrite initiale, mesurée la veille de l’intervention (j-1), à un hématocrite postopératoire (Ht post op), mesurée au5ème jour post opératoire (j+5). PSC en ml de GR = VST (Hti-Htpost op)

Besoin transfusionnel prévisible

Le besoin transfusionnel prévisible (BTP) est la différence entre la perte sanguine chirurgicale et la perte sanguine autorisée. BTP = PSC – PSA
La décision d’une transfusion sanguine est prise selon le résultat(6):
– Si le BTP est inférieur à 0 (PSA>PSC)
→ il n’y a pas de transfusion à prévoir, sauf imprévu.
– Si le BTP est supérieur à 0 (PSA<PSC)
→ le besoin transfusionnel doit être pris en compte.

EFFETS INDESIRABLES ET COMPLICATIONS(4)

COMPLICATIONS

Les complications transfusionnelles sont nombreuses. Certaines d’entre-elles sont potentiellement graves.
Elles sont classées en deux grands groupes :
-les complications intrinsèques,
-les complications extrinsèques.

Complications intrinsèques

Ces complications sont :
– d’expression immédiate: représentées par les accidents toxi-infectieux par contamination bactérienne des produits sanguins labiles soit du donneur soit lors de la préparation des produits. Les germes les plusfréquemment en cause sont des bactéries à gram négatif.
– d’expression retardée : représentées par des contaminations virales par les virus d’hépatites B (VHB) et C (VHC).
Il existe d’autres maladies transmissibles par la transfusion sanguine, telles que :
– maladies virales : parvovirus (B19), cytomégalovirus (CMV), virus de l’Epstein Barr (EBV),
– maladies bactériennes : syphilis, rickettsiose, brucellose,
– maladies parasitaires : paludisme, toxoplasmose, leishmaniose, trypanosomiase.

Complications extrinsèques

Elles sont subdivisées en (Tableau IV) :
– complications immunologiques d’expression immédiate ou retardée,
– complications non immunologiques ou de surcharge d’expression immédiate ou retardée.

TRANSFUSION MASSIVE

La transfusion massive se définit par :
– un remplacement volémique aigu de sang homologue enmoins de 24 heures de la moitié ou plus de la volémie ou de la masse anguines théorique(MST) totale du receveur,
– une transfusion très rapide atteignant de 100ml par minute ou plusieurs minutes (10,17).
Une autre définition plus dynamique et plus pertinente de la transfusion sanguine massive est la transfusion de quatre culots globulaires ou plus en l’espace de deux heures alors que le saignement est encore actif en dedans de trois heures (17).
Le mécanisme physiopathologique est lié :
– aux caractéristiques du sang utilisé et de sa conservation,
– au volume et à la vitesse de transfusion,
– à la capacité de réaction de compensation face à un saignement important chez le receveur.
Ces mécanismes de lésions se manifestent au niveaudes organes nobles (reins, poumons, cœur) avec des diathèses hémorragiques post transfusionnelles.
– une insuffisance respiratoire aiguë ou SDRA (syndro me de défaillance respiratoire aiguë),
– une insuffisance cardiaque avec œdème aigu du poumo n, une dépression myocardique,
– une dysfonction hémostatique : complication la plus grave et la plus fréquente.

STRATEGIE D’EPARGNE TRANSFUSIONNELLE

DEFINITION

La stratégie d’épargne transfusionnelle consiste enune technique d’économie de sang permettant de limiter les indications de la transfusion homologue (6).

PRINCIPES ET MODALITES

La fréquence de l’anémie en période pré et péri-opératoire augmente le risque de transfusion. Vues les complications transfusionnelles, la décision transfusionnelle doit répondre à des critères spécifiques. Ces critères onts variés selon les auteurs mais l’objectif reste le même : la gestion des produits sanguins.Pour cela, il faut limiter le besoin transfusionnel qui dépend de trois facteurs:
– la masse érythrocytaire,
– le seuil transfusionnel,
– les pertes sanguines moyennes estimées.
Pour augmenter la masse érythrocytaire en préopératoire afin de permettre une perte sanguine importante en per opératoire, des traitements sont proposés en préopératoire. Il s’agit de l’utilisation de l’érythropoïétine (EPO) en intraveineuse recombinée à l’utilisation de fer en intraveineuse pour augmenter ainsi le taux initial d’hémoglobine.En péri-opératoire, l’utilisation de médicament comme l’acide tranéxamique trouve son efficacité pour limiter les pertes sanguines.Les gestes hémostatiques chirurgicaux conventionnels sont utilisés en première intention selon la Haute Autorité de Santé (HAS) (16,18). Parmi ces gestes :
– des gestes chirurgicaux d’ordre mécanique par pression ou sutures et ligature des vaisseaux,
– des gestes d’ordre thermique par production de courant électrique alternatif à haute fréquence.
Le seuil transfusionnel pourrait être abaissé en accompagnant l’organisme dans son effort d’adaptation par (16) :
– l’oxygénation,
– la lutte contre les facteurs d’augmentation de la consommation d’oxygène (hyperthermie, hypothermie),
– la correction de l’hypovolémie par des macromolécules.

NOTRE ETUDE

ETUDE REALISEE : METHODOLOGIE ET RESULTATS

JUSTIFICATIF ET OBJECTIF DE L’ETUDE

JUSTIFICATIF

Les chirurgies digestives majeures sont fréquentes et nécessitent souvent une transfusion sanguine, d’autant plus que la pathologie causale est souvent maligne et la durée des interventions souvent longue.
Cependant, actuellement, la politique d’économie de produits sanguins labiles devrait être de mise étant donné le déséquilibreagrantfl entre l’offre et la demande de ces PSL, où la demande tend à s’accroître de plus e n plus.

OBJECTIF

L’objectif de cette étude estd’évaluer la pratiquetransfusionnelle péri-opératoire dans les chirurgies digestives majeures.

METHODOLOGIE

CADRE DE L’ETUDE

Il s’agit d’une étude rétrospective, par analyse des dossiers, sur une période de 31 mois, entre janvier 2010 et juillet 2012, dans les services de Réanimation Chirurgicale et de Chirurgie Viscérale du Centre Hospitalo-Universitaire d’Antananarivo (CHUA-HUJRA).

DOSSIERS ANALYSES

Les dossiers des patients ayant été opérés de chirurgie digestive majeure programmée, ayant nécessité un séjour en réanimatiochirurgicale ont été étudiés.

CRITERES D’INCLUSION

Les dossiers retenus étaient les dossiers complets,notamment en termes dossiers pré et per  opératoires(fiche de consultation pré-anesthésiques ou CPA, feuille d’anesthésie) et postopératoires en réanimation chirurgicale et en secteur (fiches de traitement postopératoire).

CRITERES D’EXCLUSION

Ont été exclus les dossiers dont les données de lafiche de CPA étaient incomplètes en termes d’examens biologiques pré opératoires (notamment le taux d’hémoglobine) et de données anthropométriques (enparticulier, le poids du patient).
Nous avons également exclu les dossiers des patients qui ont été transfusés pardu PFC uniquement dans toutes les périodes périopératoires-.

PARAMETRES RECUEILLIS

CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES

Nous avons étudié les caractères démographiques dela population d’étude à savoir :
– l’âge,le sexe,le poids du patient,
– la classe ASA (American Society of Anaesthesiologists) qui détermine la présence ou non de tares :
o classe ASA I : patient en bonne santé,
o classe ASA II : patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction,
o classe ASA III : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, qui n’entraîne pas d’incapacité,
o classe ASA IV : patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction, présentant une menace vitale permanente,
o classe ASA V : patient moribond, dont l’espérance de vie est inférieure à 24 heures.

CARACTERISTIQUES PERI OPERATOIRES

Concernant les différentes chirurgies, nous avons tudié :
– la nature bénigne ou maligne de la pathologie causale,
– le type de chirurgie,
– la durée de l’intervention,
– le saignement per opératoire.
Le calcul des pertes sanguines autorisées (PSA) a té réalisé pour chaque patient en fonction du volume sanguin total (VST) et du seuil transfusionnel en fonction du terrain comme les celles qui n’ont pas été marquéesdans la fiche d’anesthésie pour tous les patients, en vue d’une étude analytique.

CRITERES TRANSFUSIONNELS

De plus nous avons également analysé :
– la présence ou non d’anémie préopératoire en foncti du sexe, selon les critères de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), à partir du taux d’hémoglobine,
– les pratiques transfusionnelles avant, pendant et après l’intervention.
Nous avons également analysé les relations entre les transfusions sanguines et les critères démographiques et clinico-biologiquesainsi que chirurgicaux, en pré-, per-et postopératoire.

ANALYSE DES DONNEES

L’analyse des données a été effectuée avec les logiciel Excel® et SigmaStat® 3.5.
Les statistiques descriptives ont été réalisées pour :
– les paramètres démographiques,
– les taux d’hémoglobine,
– les types de chirurgies,
– la quantité de produits sanguins labiles utilisée endantp la période péri-opératoire,
– la transfusion sanguine en postopératoire selon lesjours d’administration.
Nous avons également recherché s’il existait des corrélations entre la notion de transfusion sanguine et divers paramètres, notamment :
– en pré-opératoire avec :
o les caractéristiques démographiques,
o la nature bénigne et maligne de la pathologie causale et de la chirurgie envisagée,
o la présence de trouble de l’hémostase,
o le taux d’hémoglobine et d’hématocrite pré-opératoire.
– en per-opératoire avec:
o la notion de transfusion sanguine pré-opératoire,
o le taux d’hémoglobine et la notion d’anémie pré-opératoires,
o la nature bénigne ou maligne de la pathologie causale ainsi que le type de chirurgie,
o la durée de l’intervention,
o les pertes sanguines autorisées et chirurgicales.
– en postopératoire avec :
o la notion de transfusion sanguine pré et per-opératoire,
o les caractéristiques chirurgicales.
Les tests utilisés étaient le test de Pearson pourla recherche de corrélation et les tests de régression linéaire et logistique pour l’analyse des facteurs les plus influençant.
Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considéréecomme significative.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
GENERALITES
I.ANEMIE ET PERTES SANGUINES PERIOPERATOIRES
I.1. ANEMIE PERI-OPERATOIRE
I.1.1. DEFINITION
I.1.2. PHYSIOPATHOLOGIE
I.1.3. SIGNES CLINIQUES ET FACTEURS AGGRAVANTS
I.1.4. PRISE EN CHARGE
I.2. PERTES SANGUINES PERI-OPERATOIRES
I.2.1. DEFINITION
I.2.2. FACTEURS FAVORISANTS
I.2.2.1. Facteurs liés à la chirurgie
I.2.2.2. Facteurs liés au patient
I.2.3. EN CHIRURGIE DIGESTIVE
II.TRANSFUSION SANGUINE PERIOPERATOIRE
II.1. DEFINITIONS
II.1.1. TRANSFUSION SANGUINE
II.1.2. TRANSFUSION PERI-OPERATOIRE
II.2. PRINCIPES ET MODALITES
II.2.1. COMPOSITION ET FONCTION SANGUINE
II.2.2. LES PRODUITS SANGUINS
II.2.2.1. Description des produits sanguins labiles
II.2.3. SEUIL TRANSFUSIONNEL
II.2.3.1. Perte sanguine autorisée ou tolérable (PSA ou PST)
II.2.3.2. Perte sanguine chirurgicale
II.2.3.3. Besoin transfusionnel prévisible
II.3. EFFETS INDESIRABLES ET COMPLICATIONS
II.3.1. COMPLICATIONS
II.3.1.1. Complications intrinsèques
II.3.1.2. Complications extrinsèques
II.3.2. TRANSFUSION MASSIVE
II.4. STRATEGIE D’EPARGNE TRANSFUSIONNELLE
II.4.1. DEFINITION
II.4.2. PRINCIPES ET MODALITES
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
ETUDE REALISEE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
I.JUSTIFICATIF ET OBJECTIF DE L’ETUDE
I.1. JUSTIFICATIF
I.2. OBJECTIF
II.METHODOLOGIE
II.1. CADRE DE L’ETUDE
II.2. DOSSIERS ANALYSES
II.2.1. CRITERES D’INCLUSION
II.2.2. CRITERES D’EXCLUSION
II.3. PARAMETRES RECUEILLIS
II.3.1. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
II.3.2. CARACTERISTIQUES PERI OPERATOIRES
II.3.3. CRITERES TRANSFUSIONNELS
II.4. ANALYSE DES DONNEES
III.RESULTATS
III.1. EPIDEMIOLOGIE
III.1.1. POPULATION DE L’ETUDE
III.1.2. CARACTERISTIQUES CHIRURGICALES
III.2. MODALITES TRANSFUSIONNELLES
III.2.1. TRANSFUSION PERI OPERATOIRE
III.2.2. TRANSFUSION PRE-OPERATOIRE
III.2.2.1. Transfusion
III.2.2.2. Taux d’hémoglobine
III.2.2.2.1. Notion d’anémie
III.2.2.2.2. Correction de l’anémie
III.2.3. EN PER OPERATOIRE
III.2.3.1. Transfusion
III.2.3.3 Saignement per opératoire
III.2.4. EN POSTOPERATOIRE
III.2.4.1. Transfusion
III.2.4.1.1. En réanimation
III.2.4.1.2. En secteur
III.2.4.2. Etude des corrélations
III.2.4.3. Complications
III.2.4.4. Contrôle de l’hémoglobine
III.2.4.5. Evolution des patients
III.2.4.5.1. Durée de séjour
III.2.4.5.2. Décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I.TRANSFUSION SANGUINE ET CARACTERES DEMOGRAPHIQUES
II.EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE
II.1. NATURE DE LA PATHOLOGIE CAUSALE
II.2. PERTES SANGUINES ET CHIRURGIE DIGESTIVE
III.QUALITE ET QUANTITE DES PRODUITS SANGUINS LABILES TRANSFUSES
IV.STRATEGIES TRANSFUSIONNELLES PERI-OPERATOIRES
IV.1. EN PRE-OPERATOIRE
IV.1.1. TRANSFUSION PRE OPERATOIRE
IV.1.2. AUTRES STRATEGIES PRE OPERATOIRES
IV.1.2.1. AUTOTRANSFUSION
IV.1.2.2. MOYENS MEDICAMENTEUX
IV.2. EN PER-OPERATOIRE
IV.2.1. TRANSFUSION PER OPERATOIRE
IV.2.2. AUTRES STRATEGIES EN PER OPERATOIRE
IV.2.2.1. HEMODILUTION NORMO-VOLEMIQUE
IV.2.2.2. AUTOTRANSFUSION
IV.2.2.3. AGENTS PHARMACOLOGIQUES
IV.3. EN POSTOPERATOIRE
IV.3.1. TRANSFUSION POSTOPERATOIRE
IV.3.2. RECUPERATION POSTOPERATOIRE
V.RISQUES TRANSFUSIONNELS
V.1. COMPLICATIONS
V.2. MORBIDITE ET MORTALITE
V.3. RISQUE CARCINOLOGIQUE
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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