Transferts monétaires et prévention de la sous-nutrition

Le retard de croissance et les autres formes de sous-nutrition infantile demeurent aujourd’hui un problème de santé publique majeur. En 2018, on estimait à 149 millions le nombre d’enfants de moins de cinq ans atteints de retard de croissance (sous-nutrition chronique) dans le monde et à plus de 49 millions le nombre de ceux souffrant d’émaciation (sous-nutrition aiguë) (1). Les pays à faibles et moyens revenus sont les plus touchés; plus du tiers des enfants atteints de retard de croissance et plus du quart de ceux atteints d’émaciation vivent en Afrique (1). La part des décès d’enfants de moins de 5 ans dans le monde attribuable à la sous nutrition est estimée à 45% (2).

Le retard de croissance ou stunting est défini par un indice taille-pour-âge inférieur à – 2 écarts types de la médiane de référence selon les normes de croissance établies par l’OMS (3). Il est le marqueur d’une sous-nutrition chronique au cours des phases critiques de croissance et de développement de l’enfant. Les données scientifiques soulignent l’importance d’agir précocement à savoir sur les 1000 premiers jours de vie (4), une fenêtre d’opportunité où les améliorations en nutrition sont susceptibles d’avoir un plus grand impact (chatpfe.com). Cette période allant de la conception aux 2 ans de l’enfant est en effet marquée par des besoins nutritionnels plus importants pour subvenir à la croissance et au développement pendant cette période, et une vulnérabilité accrue aux infections. C’est également une période marquée par une dépendance totale de l’enfant à son entourage pour la nutrition, les soins et les interactions sociales. Les répercussions du retard de croissance sont importantes au niveau individuel mais aussi sociétal. Ces enfants dont la vie démarre par un désavantage marqué présentent un risque accru de morbidité et de mortalité, de développement cérébral non optimal pouvant affecter les capacités intellectuelles et les performances scolaires et, à plus long terme, ils ont de plus faibles capacités à générer des revenus à l’âge adulte (4,6). Cette situation affecte la croissance économique des pays dès lors que la prévalence du retard de croissance y est élevée. Les 1000 premiers jours de vie sont également marqués par une sensibilité à la « programmation métabolique ». Les recherches sur les origines développementales de la santé et des maladies (DOHaD) suggèrent en effet qu’une perturbation de l’environnement nutritionnel telle qu’une sous-nutrition au cours du développement fœtal et des premiers mois de vie peut, si elle est combinée à une alimentation plus riche et à un gain de poids excessif pendant l’enfance, l’adolescence et l’âge adulte, favoriser l’apparition de maladies chroniques (7). Ce phénomène est susceptible d’aggraver une situation déjà préoccupante dans le contexte actuel de transition nutritionnelle rapide où le surpoids et l’obésité augmentent très fortement dans les pays en développement .

Le contexte international est aujourd’hui plus que jamais favorable à des progrès pour la nutrition. Une mobilisation sans précédent est à l’œuvre, portée notamment par le mouvement Scaling Up Nutrition (SUN) (9). Lancé en 2010, ce mouvement soutient aujourd’hui 61 pays dans leurs actions menées pour la réduction du taux de retard de croissance et autres formes de malnutrition. En 2012, l’Assemblée Mondiale de la Santé a fixé un objectif de réduction de 40 % du nombre d’enfants de moins de 5 ans souffrant d’un retard de croissance d’ici 2025 (10). En 2015, avec l’adoption des Objectif pour le Développement Durable (ODD), l’élimination du retard de croissance a été inscrite parmi les cibles à atteindre au sein de l’ODD n°2 « Faim zéro » (11). Plus de vingt ans après l’adoption du cadre conceptuel de l’UNICEF définissant les causes multifactorielles et imbriquées de la sous-nutrition, on dispose aujourd’hui d’un cadre d’actions pour optimiser la nutrition et le développement de l’enfant .

Ce cadre identifie le potentiel d’interventions clés spécifiques à la nutrition – ciblant les déterminants immédiats de l’état nutritionnel (consommation inadéquate en aliments et en nutriments, maladies infectieuses) – telles que la supplémentation nutritionnelle pendant les 1000 premiers jours. En Afrique Subsaharienne et pour le milieu rural en particulier, les régimes alimentaires sont généralement très peu diversifiés et reposent principalement sur la consommation de plats à base de céréales. Dans le même temps, les populations rurales sont exposées à des risques importants d’insécurité alimentaire liés notamment aux périodes de soudures (c’est à-dire les mois entre l’épuisement des réserves des familles et les prochaines récoltes), aux sécheresses récurrentes et accrues dans le contexte du changement climatique, et à l’augmentation des prix des denrées. Dans de telles conditions, les suppléments nutritionnels conçus pour complémenter l’alimentation du jeune enfant à partir de l’âge de 6 mois, peuvent être déterminants pour leur permettre de couvrir leurs besoins nutritionnels et ainsi éviter un basculement dans la sous-nutrition. La recherche se mobilise particulièrement autour des suppléments nutritionnels dits « à base lipidique » qui sont enrichis en micronutriments, mais aussi en protéines et en acides gras essentiels (12,13). A ce jour, ces aliments de supplément ont démontré leur capacité à améliorer la croissance des enfants et à prévenir le retard de croissance dans certains contextes (chatpfe.com).

Ce cadre d’actions identifie également d’autres types d’approches prometteuses aux mécanismes et chemins d’action plus indirects. Ces approches dites sensibles à la nutrition ciblent les déterminants sous-jacents (sécurité alimentaire, soins, accès aux services de santé et environnement sain) de la nutrition de l’enfant. Elles permettent de mobiliser d’autres secteurs tels que l’agriculture, l’assainissement, l’éducation ou la protection sociale, dont les transferts monétaires par exemple, pour contribuer à l’amélioration de la nutrition. Les programmes de transfert monétaires ont notamment été popularisés en Amérique Latine où dans les années 1990 et dans un contexte de crises économiques et sociales, ils ont été pensés pour réduire la pauvreté (15). Les transferts monétaires conditionnels (TMC) mis en œuvre reposaient sur le principe d’allocation d’une aide financière aux plus pauvres et vulnérables en contrepartie d’engagements spécifiques dans des domaines tels que l’éducation, la santé et la nutrition des enfants (15). Fort des premiers succès des programmes pionniers comme Progresa au Mexique et Bolsa Familia au Brésil, les TMC se sont exportés vers d’autres régions du monde en développement (16). Pour l’Afrique Subsaharienne, la quête pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) mais aussi les crises mondiales dont la crise alimentaire de 2008 ont joué un rôle de catalyseur dans cette expansion. Dès lors, les TMC y ont été envisagés comme stratégie de lutte contre la pauvreté, l’insécurité alimentaire et la malnutrition. Malgré leur fort potentiel d’impact sur la réduction de la sous-nutrition, peu de programmes de transferts monétaires mis en place en Afrique de l’Ouest présentent des objectifs nutritionnels précis et leur évaluation vis-à-vis de ces objectifs est souvent limitée, voire inexistante.

Ces deux types d’approches ont été mis en œuvre au Mali dans le cadre du programme santé nutrition SNACK (Santé Nutritionnelle à Assise Communautaire à Kayes). Initié en 2011 dans la région de Kayes et piloté par le Programme Alimentaire Mondial (PAM), ce programme visait l’amélioration de la situation nutritionnelle des femmes enceintes et mères de jeunes enfants et des enfants de moins de cinq ans. Dans le but de prévenir l’apparition d’un retard de croissance chez ces enfants, le PAM a intégré en 2013 une composante additionnelle ciblant les 1000 premiers jours. Celle-ci reposait sur deux interventions conditionnées à la fréquentation des centres de santé : i) un transfert monétaire ciblant les femmes et ii) un supplément nutritionnel à base lipidique (Plumpy DozTM) pour les enfants entre 6 et 24 mois. Dans le cadre de ces travaux de thèse, nous avons mené une évaluation d’impact sur la croissance d’enfants âgés de 12 à 42 mois de ces deux types d’approche, mis en œuvre isolément ou conjointement, intégrés au programme SNACK. Nous avons également évalué l’effet de ces stratégies sur des indicateurs intermédiaires le long des voies d’impact envisagées des interventions. Sur la base de ces résultats ainsi que de ceux de l’évaluation de processus du programme, nous avons tenté d’identifier les mécanismes d’action, les atouts et les limites de telles interventions dans le contexte du Mali.

Table des matières

Introduction
Chapitre 1: Revue de la littérature
Les transferts monétaires
Les transferts monétaires : une forme populaire de filets sociaux de sécurité
L’historique
Transferts monétaires et prévention de la sous-nutrition
Impact des transferts monétaires : freins et leviers
Synthèse
Les suppléments nutritionnels
Définitions et terminologie
Stratégies de supplémentation au cours des 1000 premiers jours
Acceptabilité et observance
Suppléments nutritionnels à base lipidique et prévention de la sous-nutrition
Effets adverses des suppléments nutritionnels à base lipidique
Synthèse
Chapitre 2: Objectifs et questions de recherches
Chapitre 3: Méthodes
Zone d’étude
Géographie
Démographie
Economie
Politique
Protection sociale
Santé
Méthodologie de l’évaluation d’impact
Conclusion

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