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AVC : Connaissances et prise en charge actuelles
L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est une des affections neurologiques les plus répandues dans la population générale. En France, on ne dénombre pas moins de 150.000 AVC par an. C’est une pathologie qui touche dans la majorité des cas (75%) des patients de plus de 65 ans et dont la prévalence tend à croître avec le vieillissement de la population.(1) L’AVC est caractérisé par la survenue brutale d’un déficit neurologique focal et représente la première cause de handicap, et la troisième cause de mortalité dans notre pays. Il est de par sa survenue et ses conséquences un problème majeur de santé publique.(2) Parmi les mécanismes retrouvés, l’AVC ischémique domine le tableau (80% vs 20% hémorragique). Sa prise en charge actuelle est régie par deux traitements :
‐ Autorisée depuis 2002, la thrombolyse intra-veineuse (TIV) permet via l’administration de l’activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) ou Altéplase (Actilyse) la dissolution du caillot et la désobstruction du vaisseau. Cette procédure doit être initiée dans un délai de 4H30 après le début des symptômes(3), idéalement dans une unité neurovasculaire, ou dans un service d’urgences bénéficiant d’un système de télé-AVC avec un rapprochement vers un service adapté dans les suites.(4)
‐ Plus récemment, en 2015, c’est la thrombectomie mécanique (TM) qui a démontré son efficacité dans la prise en charge des AVC ischémiques. Elle constitue une véritable révolution neurovasculaire, et peut être réalisée en complément d’une TIV ou seule si présence de contre-indications à la TIV.(5–8) Elle consiste à retirer le caillot en introduisant un stent ou en réalisant une aspiration directe. Cette dernière doit être réalisée dans une unité de neuroradiologie interventionnelle (NRI), dans les 6 heures suivant le début des symptômes ou plus selon l’appréciation du spécialiste.
La mise en place et la réalisation de l’une et/ou l’autre de ces techniques ne doit en aucun cas retarder la prise en charge car plus cette dernière est précoce, meilleur sera le résultat en terme de morbi-mortalité de l’AVC.(10) Pour faciliter l’accès à ces thérapeutiques, une organisation avec des filières dédiées pour l’AVC a vu le jour en France.(11)
Organisation générale de la filière AVC
Considérée comme une véritable urgence diagnostique et thérapeutique, la prise en charge médicale de l’AVC repose sur des filières organisées sur l’ensemble du territoire. En France, on décompte aujourd’hui 144 unités neurovasculaires dont seulement 33 possèdent un service de neuroradiologie interventionnelle.
Selon les recommandations de l’HAS de 2009, la prise en charge de tous les patients doit pouvoir se faire dans une UNV, le recours à la télémédecine doit être favorisé afin d’initier le plus rapidement les traitements, et le rapprochement des patients vers les centres de référence doit être organisé dans le but de pouvoir proposer aux patients la prise en charge et le suivi appropriés.
L’accès à ces nouveaux pôles d’excellence, hyperspécialisés, souvent localisés dans des grandes villes possédant un centre hospitalier universitaire implique une augmentation des transferts entre les centres. Le but étant de pouvoir prodiguer à tous les patients dans le délai imparti (4h30 ou 6h) la thérapeutique adéquate et de lutter ainsi contre les inégalités de chances territoriales.
Concernant le Centre Hospitalier d’Aix-en-Provence, il dispose d’une UNV dite « de proximité », qui prend en charge les alertes thrombolyses des hôpitaux alentours depuis 2012. En 2017, la présence permanente d’un médecin neurovasculaire de garde, et la mise en place de la télémédecine avec le Centre Hospitalier de Gap, ont conduit à l’augmentation progressive du nombre de patients et à l’agrandissement du service qui dispose aujourd’hui de 32 lits disponibles (10 lits d’UNV, 8 lits d’USINV, et 14 lits d’hospitalisation classique), l’objectif étant d’atteindre les 40 lits d’ici la fin de l’année 2021.
Régulation et Transfert inter-hospitalier
Devant toute suspicion d’AVC transmise lors d’un appel au centre 15, le médecin régulateur doit prévenir le médecin de l’UNV la plus proche afin de coordonner l’orientation du patient vers le centre le plus adapté. Le transport initial du patient ne sera réalisé par une équipe du SMUR que lorsque ce dernier présente une détresse neurologique ou hémodynamique.(14)
Lorsqu’un patient aux urgences présente un AVC et n’est pas dans un centre possédant une UNV, ou lorsque le patient est éligible à une TM mais n’est que dans un centre avec une UNV sans service de NRI, interviennent alors les transferts inter hospitaliers (TIH). Ces derniers sont organisés par le médecin régulateur du SAMU et hiérarchisés selon leur degré d’urgence. Il faut trouver le moyen le plus adapté à la situation, et qui permet une balance bénéfice risque favorable pour le patient.
Caractéristiques de l’AVC à la prise en charge du patient
Glasgow :
Le score de Glasgow moyen de nos patients était de 13, ce qui correspond alors à un score considéré comme de pronostic moyen selon les sous-groupes établis en lien avec des valeurs seuils retrouvées dans des études similaires.
NIHSS :
Le score NIHSS moyen de nos patients était de 14. Selon l’échelle fournie par la SFMU, nous avons réparti les scores du NIHSS selon 3 catégories pronostiques pour les patients. (26) Apparaît sur ce graphique 1% de données non retrouvées au cours de nos recherches (n=1).
Thérapeutique
La Thrombolyse Intra-Veineuse :
Sur l’ensemble de nos patients, 74% (n=160) ont reçu un traitement initial par thrombolyse intra veineuse au CH d’Aix-en-Provence. Les autres n’ont pas pu en bénéficier pour diverses raisons :
– ils étaient hors délai et/ou avaient un flair positif à l’imagerie (32%, n=18). Pour rappel, la séquence flair est une séquence d’IRM bien adaptée à l’imagerie du cerveau, qui permet lors d’un AVC ischémique d’apprécier le délai et de poser l’indication d’une TIV. L’obtention d’un signal en séquence flair témoignant d’un AVC, n’est possible qu’à partir d’un délai de 4h/4h30 minimum.
– ils présentaient surtout, pour la majorité d’entre eux (60%, n=34), un risque hémorragique lié à une chirurgie récente, des hématomes ou saignements actifs au préalable, et la prise d’un traitement anticoagulant souvent mal équilibré avec des INR en dehors de leurs objectifs.
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Table des matières
INTRODUCTION
AVC : Connaissances et prise en charge actuelles
Organisation générale de la filière AVC
Régulation et Transfert inter-hospitalier
Problématique
Objectifs
Principal
Secondaire
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
‐ Population
‐ Caractéristiques de l’AVC à la prise en charge du patient
‐ Glasgow
‐ NIHSS
‐ Constantes Usuelles à la prise en charge
‐ Thérapeutique
La Thrombolyse Intra-Veineuse
La Thrombectomie Mécanique
‐ Données relatives, Evolution et Complication pendant le TIH
• Intervention Médicale
• Intervention Paramédicale
‐ Facteurs prédisposant à une complication/ Profil de patients à risques
‐ Application du score de Moreno
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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