Traitements et perspectives d’avenir dans la prise en charge du diabète

Bases physiopathologiques

Les bases physiopathologiques qui justifient le traitement diététique du diabète de type2 différent selon qu’il existe ou non une obésité.

Diabétique de type 2 avec obésité

La réduction pondérale améliore l’efficacité biologique de l’insuline et augmente modestement la sécrétion de l’insuline endogène. L’amélioration du contrôle glycémique est corrélée positivement à la diminution du poids en valeur absolue. La réduction pondérale augmente l’affinité et le nombre de récepteurs à l’insuline in vitro mais le déficit du système post- récepteur n’est pas toujours corrigé.
Cet effet favorable, souvent spectaculaire, s’émousse, voire disparaît dés que la ration glucidique est augmentée et avant toute reprise de poids.
La diminution des apports en glucides a donc un effet direct et indépendant de la perte de poids sur l’amélioration du contrôle glycémique du diabète de type2.

Diabétique de type 2 de poids normal

La restriction calorique n’est évidemment pas justifiée. L’essentiel du traitement diététique se résume à la modification de la ration glucidique.
Une forte diminution des glucides (10%de la ration énergétique journalière) améliore la tolérance glucosée chez les diabétiques type2 non obèses et augmente la sécrétion de l’insuline endogène et la sensibilité tissulaire à l’insuline. Ce type d’amélioration n’est cependant pas souhaitable car il nécessite un apport lipidique élevé pour couvrir les besoins énergétiques. A l’inverse, lorsque la ration glucidique est augmentée (40 à 80% de la ration énergétique journalière) la tolérance glucosée ne se détériore pas chez le patient diabétique de type2 non obèse.

Applications pratiques

La prescription d’un régime alimentaire est un acte thérapeutique contraignant pour le patient. En conséquence, le régime doit être efficace, dénué d’effets secondaires, réalisable, adapté, et expliqué afin de favoriser son adhésion aux mesures diététiques prescrites. En effet, l’adhésion aux régimes constitue la clé de succès. Ce qui implique que le diabétologue et le diététicien apprécie les habitudes alimentaires spontanées du diabétique et les influences de son milieu familial et socioprofessionnel.

Edulcorants

Au vu de l’index glycémique, on ne bannit plus systématiquement les édulcorants naturels. Le saccharose peut éventuellement agrémenter le régime de certains patients.
L’utilisation modérée d’édulcorants artificiels non nutritifs tels que la saccharine, les cyclamates (sauf pour les femmes enceintes) ou d’édulcorant nutritif tel que l’aspartame (sauf en cas de phénylcétonurie) permet de satisfaire le désir de goût sucré des patients (ils n’apportent pas de calories et sont dépourvus de toxicité).

Fibres alimentaires

L’augmentation de la ration en fibres (> 30g /j) est conseillé au diabétique.
Non résorbées, les fibres ne doivent pas être compatibilisées dans le bilan calorique.
Ce sont particulièrement les fibres solubles (pectines, gomme) qui atténuent le pic glycémique et probablement l’absorption de glucide. Elles posent cependant à terme des problèmes d’acceptabilité.

Répartition des hydrates de carbone

Le fractionnement des glucides est un des aspects les plus importants du régime pour lutter contre l’hyperglycémie post-prandiale et l’hypoglycémie tardive. On recommande un fractionnement en 6 prises quotidiennes dont 2 repas principaux à midi et le soir.

Diabétique de type 2 obèse

Dans ces principes, la diététique du diabétique de type2 obèse est identique à celle du non obèse. Elle a toutefois un objectif supplémentaire : la réduction pondérale. La diminution du poids peut parfois être obtenue par une équilibration correcte de l’alimentation et par une restriction énergétique si faible (-100 à 200 kcal/j) qu’elle est à peine perçue par le patient. Il n’est pas toujours possible ni raisonnable de vouloir ramener le poids du sujet à des valeurs dites ‹‹normales›› surtout si le patient en est initialement très éloigné.
En effet, la diminution des apports énergétiques s’ajoute aux autres contraintes alimentaires et constitue donc une autre cause supplémentaire d’échec du traitement diététique. Une perte de poids modérée (5à 7kg par exemple), plus facile à obtenir et surtout maintenir, est plus profitable à l’équilibre du diabète à long terme.
Le fractionnement de l’alimentation quotidienne en 3 repas principaux et 2 collations (10 heures et 22 heures par exemple) est souhaitable chez le diabétique de type2 obèse. Il favorise la perte de poids.
Enfin, la ration protidique doit être suffisante (20 à 30% de la ration quotidienne) chez le diabétique de type2 obèse soumis à un régime hypocalorique.
Comme pour l’obèse non diabétique, le régime de l’obèse diabétique doit être conçu et présenté comme un changement de mode de vie à long terme, une réadaptation de l’alimentation et de dépense physique aux besoins énergétiques réels du sujet.
L’obésité est un état métabolique et non une maladie transitoire.

Exercice physique

L’exercice physique doit faire partie intégrante du traitement du diabète de type2. De nombreux travaux ont démontré, que la sédentarité est associée à un état d’insulinorésistance et que l’activité physique régulière atténue la résistance à l’insuline, soit par des mécanismes directs, soit par son effet indirect sur le poids, tout simplement du fait de la dépense énergétique qu’elle occasionne. Sur le long terme une activité physique même minime peut contribuer à une diminution ou du moins une stabilisation du poids.

Preuve de l’effet bénéfique de l’activité physique

La plupart des études montrent que l’activité physique améliore la majorité des anomalies physiopathologiques et biologiques des états d’insulinorésistance avec obésité centrale et hyperinsulinisme. L’activité physique réduit le risque d’accident cardiovasculaire, une partie de cette action étant liée à l’effet sur les lipides circulants.
Ainsi, il a été démontré par des études longitudinales que l’exercice physique chez les sujets diabétiques de type2 entraîne une diminution de la concentration des triglycérides et une augmentation dela concentration plasmatique du HDL cholestérol, une amélioration de HbA1c, des glycémies à jeun etde la tolérance au glucose, ces modifications étant le plus souvent couplées à une baisse de l’insulinémie. Toutefois, il convient de souligner que ces résultats bénéfiques sont temporaires et qu’ils disparaissent rapidement au bout de quelques jours dès que l’on arrête l’exercice physique.

Conseils pratiques

Afin d’obtenir une efficacité significative sur le plan cardiovasculaire, il sera nécessaire de pratiquer une activité physique et sportive au moins 3 fois par semaine, pendant une durée minimale de 30 minutes par séance. On recommandera plutôt les sports d’endurances (natation, course à pied, vélo…)
Pour les non sportifs, la marche régulière, accessible à tous, reste un moyen simple pour obtenir une activité physique.
Afin de favoriser l’adhésion des patients diabétiques 2 aux conseils d’activité physique, on pourra s’aider d’activités de groupe ou de séances sportives réalisées dans le cadre d’associations des patients diabétiques.

Autres mesures hygiéno-diététiques

Alcool

L’alcool apporte des calories, ce qui est inconvénient chez un sujet diabétique en surcharge pondérale, et d’autre part il peut induire ou aggraver des hypertriglycéridémies chez un sujet diabétique en état d’insulinorésistance. Ce dernier cas constitue une contre indication, en théorie absolue, à la consommation de boissons alcooliques.

Tabac

La consommation de tabac augmente le risque d’accident cardiovasculaire par un facteur 2 à 3. Un sujet diabétique fumeur a 4 à 9 fois plus de risque de faire un accident cardiovasculaire qu’un sujet non diabétique non fumeur. Pour cette raison, la consommation de tabac est fortement déconseillée chez les sujets diabétiques.

Antidiabétiques oraux

Les mesures hygiénodiététiques, la réduction pondérale, l’équilibre alimentaire et l’augmentation de l’activité physique constituent la base incontournable au traitement. Leur efficacité est cependant limitée par l’évolution naturelle de la maladie, qui tend à l’aggravation progressive du trouble de la glycorégulation.
Ainsi, la grande majorité des patients va nécessiter, après quelques mois ou années, l’introduction d’un traitement médicamenteux.
Le clinicien dispose actuellement de trois catégories d’agents pharmacologiques :
– ceux stimulant l’insulinosécrétion, représentés essentiellement par les sulfamides hypoglycémiants.

Biguanides

Nature chimique et pharmacocinétique

Les Biguanides résultent de la combinaison de deux molécules de guanidine.
La Metformine « 1.1 diméyl biguanidine » est le seul biguanide disponible actuellement avec des habitudes de prescription très variables d’un pays à l’autre. (Tableau II)
La phényléthylbiguanidine ou phènformineet la butylbiguanidine ou buformine ont été retirées du commerce à la fin des années 1980 en raison de la survenue répétée d’acidose lactique.
La Metformine est une base faible très polaire, extrêmement soluble dans l’eau. Sa biodisponibilité est de 50 à 60%. Après prise orale, l’absorption s’effectue essentiellement au niveau grêle avec une demi-vie d’absorption de 0,9 à 2,6 heures et un pic de concentration atteignant 1 à 2 mg/ml, 1 à 2 heures après la prise du médicament. La liaison aux protéines est négligeable. La demie vie plasmatique est de 1,5 à 4,9 heures. Les taux plasmatiques moyens obtenus en thérapeutique sont de 0,3 à 1mg/ ml. Le métabolisme de la Metformine est négligeable. Son élimination est rénale sous forme intacte, non modifiée.

Mécanismes d’action et effet cliniques

Le mécanisme d’action moléculaire de la Metformine n’est pas connu : aucun récepteur n’a été mis en évidence, la présence d’insuline (endogène et exogène) est nécessaire à son action.
L’effet antihyperglycémiant de la Metformine résulte de deux mécanismes principaux :
– une diminution de la production hépatique basale de glucose, liée principalement à une réduction de la néoglucogenèse à partir du lactate et du pyruvate et expliquant essentiellement la baisse de la glycémie à jeun ; une inhibition de la glycogénolyse par réduction de l’activité de la glucose Bphosphate pourrait également l’expliquer en partie.
– Une augmentation de la captation périphérique, en particulier musculaire du glucose, aboutissant à une augmentation de son stockage sous forme de glycogène. Cet effet ne s’exprime qu’en présence d’insuline et d’une hyperglycémie. Il n’y a pas de modification du métabolisme oxydatif du glucose sous metformine, ni de production de lactate par le muscle.

Glinides

Ce sont des médicaments apparentés aux sulfamides hypoglycémiants. le répaglinide (Novonorm ®) est le chef de file d’une nouvelle classe d’insulinosécrétagogues, dérivés de l’acide carbamoyl-métyl-benzoique, appelés glinides, comportant d’autres représentant en voie de commercialisation : natéglinide et mitiglinide.

Caractéristiques chimiques et Pharmacocinétiques

Ces agents se différencient des sulfamides hypoglycémiants par leur structures chimiques, mais surtout par leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. L’absorption gastro-intestinale du répaglinide est rapide (30 min) et presque complète. Sa demi-vie plasmatique est courte, de moins d’une heure. Son métabolismeest hépatique, et aucun des métabolites connus n’a d’effet hypoglycémiant.
Le mode d’élimination biliaire du répaglinide sous forme des métabolites inactifs pourrait présenter un intérêt particulier chez l’insuffisant rénal.

Table des matières

Introduction
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BLIOGRAPHIQUES
Chapitre I : Rappels sur le diabète de type 2
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Facteurs de risque
4. Physiopathologie du diabète de type 2
4.1. Anomalies métaboliques observées dans le diabète de type2
4.1.1. Perturbation de lasécrétion des hormones pancréatiques
4.1.1.1. Anomalies de la sécrétion d’insuline
4.1.1.2. Anomalies de la sécrétion du glucagon
4.1.2. Perturbation des effets de l’insuline sur les tissus cibles (Insulinorésistance)
4.1.2.1. Diminution du captage du glucose par les muscles
4.1.2.2. Augmentation de la production hépatique de glucose
4.2. Arguments pour une susceptibilité génétique
4.3. Arguments pour un rôle de l’environnement
Chapitre II : Traitements et perspectives d’avenir dans la prise en charge du diabète de type 2
1. Traitement du diabète de type 2
1.1. Diététique
1.1.1. Place de la diététique
1.1.2. Objectif des mesures diététiques
1.1.3. Bases physiopathologiques
1.1.3.1. Diabétique de type 2 avec obésité
1.1.3.2. Diabétiquede type 2 de poids normal
1.1.4. Applications pratiques
1.1.5. Composition des régimes
1.1.5.1. Diabétique de type 2 non obèse
a. Ration en glucides
b. Ration en lipides
c. Ration en protides
d. Boissons
1.1.5.2. Diabétique de type 2 obèse
1.2. Exercice physique
1.2.1. Preuvede l’effet bénéfique de l’activité physique
1.2.2. Conseils pratiques
1.3. Autres mesures hygiéno-diététiques
1.3.1. Alcool
1.3.2. Tabac
1.4. Antidiabétiques oraux
1.4.1. Biguanides
1.4.1.1. Nature chimique et pharmacocinétique
1.4.1.2. Mécanismes d’action et effets chimiques
1.4.1.3. Indications thérapeutiques et posologie
1.4.1.4. Effets indésirables
1.4.1.5. Contre indications
1.4.1.6. Interactions médicamenteuses
1.4.2. Sulfamides hypoglycémiants (SH)
1.4.2.1. Caractéristiques chimiques des sulfamides
1.4.2.2. Caractéristiques pharmacocinétiques générales
1.4.2.3. Mécanismes d’action
1.4.2.4. Indications thérapeutiques et posologie
1.4.2.5. Effets indésirables
1.4.2.6. Contre-indications etprécautions d’emploi
1.4.2.7. Interactions médicamenteuses
1. 4.3. Inhibiteurs alpha glucosidases
1.4.3.1. Caractéristiques chimiques et pharmacocinétiques
1.4.3.2. Mécanismes d’action et effet chimiques
1.4.3.3. Indications thérapeutiques
1.4.3.4. Effets Indésirables
1.4.3.5. Contre indications
1.4.3.6. Interactions médicamenteuses
1.4.4. Glinides
1.4.4.1. Caractéristiques chimiques et pharmacocinétiques
1.4.4.2. Mécanismes d’action
1.4.4.3. Indications thérapeutiques
1.4.4.4. Effets indésirables
1.4.4.5. Interactions médicamenteuses
1.4.5. Glitazones ou tiazolidinediones
1.4.5.1. Pharmacocinétique
1.4.5.2. Effets thérapeutiques
1.4.5.3. Indications thérapeutiques
1.4.5.4. Effets indésirables
1.4.5.5. Contre indications
1.4.6. Glucagon-like peptide I (GLP)
1.4.7. Médicaments insulinomimétiques : (les vanadates)
1.5. Insulinothérapie dans le diabète de type 2
1.5.1. Définition et structure de l’insuline
1.5.2. Types d’insuline
1.5.2.1. Classification selon l’origine de l’insuline
a. Insulines animalesdite « extractives »
b. Insulines de séquence « humaine » obtenues par hemisynthése
c. Insulines de séquence humaine biosynthétisées par génie génétique
1.5.2.2. Classification selon le délai d’action des insulines
a. Insulines à action rapide« ordinaires »
b. Insulines à action intermédiaire
c. Insulines à action lente ou « Retard »
d. Insulines mixtes ou composées
1.5.2.3. Classification selon le degré de purification de l’insuline
a. Insulines traditionnelles ou « conventionnelles »
b. Insulines Monopic
c. Insulines Monocomposées
1.5.3. Pharmacologie de l’insuline
1.5.3.1. Mécanisme d’action
1.5.3.2. Effets biologiques
a. Action sur le métabolisme glucidique
b. Action sur le métabolisme lipidique
c. Action sur le métabolisme des protides
d. Action sur le métabolisme des électrolytes
1.5.3.3. Indications
1.5.3.4. Contre-indications
1.5.3.5. Effets secondaires
1.5.3.6. Interactions médicamenteuses
1.5.4. Schémas thérapeutiques de l’insuline
1.5.4.1. Insulinothérapie au coucher ″bed-time″
a. Insuline″bed-time″seule
b. Insuline ″bed-time″et antidiabétiques oraux : traitement combiné
– Association insuline-SH
– Association insuline –metformine
– Association insuline-Inhibiteurs alpha glucosidases
– Association insuline-glitazone
1.5.4.2. Insulinothérapie conventionnelle
1.5.4.3. Insulinothérapie intensive
a. Schéma à trois ou quatre injections
b. Pompes à insuline
– Pompes portables
– Matériel disponible
– Indications
– Pompes implantables
– Principe
– Matériel disponible
– Inconvénients
– Indications et critères d’implantation
– Contre-indications relatives
– Coût
1.6. Vecteurs de l’insuline
1.6.1. Seringues à insuline
1.6.2 . Stylos à insuline
1.7. Analogues de l’insuline
2. Perspectives d’avenir dans le traitement du diabète de type 2
2.1. Insuline inhalée
2.2. Transplantation de pancréas et de cellules ß de langherans
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : Cadre de l’étude, Matériels et méthodes
1. Cadre de l’étude
1.1. Présentation de la région de Rabat
1.2. Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V et Service de Médecine B2
2. Objectif
3. Matériels et méthodes
3.1. Matériels
3.2. Méthodes
3.2.1. Récolte et exploitation des données
3.2.2. Diagnostic biologique du diabète sucré
3.2.2.1. Dosage de la glycémie
3.2.2.2. Dosage de la glycosurie
3.2.2.3. Hyperglycémie provoquée par voie orale
3.2.2.4. Hémoglobine glyquée
3.2.3. Méthodes statistiques
Chapitre II : Résultats et discussions
1. Résultats
1.1.Etude épidémiologique
1.1.1. Répartition selon le sexe
1.1.2. Répartition selon l’âge
1.1.3. Indice de masse corporelle
1.1.4. Répartition selon le type de diabète
1.1.5. Répartition selon l’âge du diabète
1.2. Données cliniques
1.2.1. Complications dégénératives
1.2.2. Autres maladies associées
1.2.3. Traitement antérieur
1.2.3.1. Monothérapie
1.2.3.2.Bithérapie
a . Association metformine- SH
b . Association metformine- glinides
c . Association SH – I αglucosidases
d . Association Insuline . Rapide –Insuline Intermidiaire
1.2.4. Profil métabolique
1.2.5. HbA1c
1.3. Traitement
1.3.1. Indication
1.3.2. Insuline utilisée
1.3.3. ADO associés
1.3.3.1. Metformine
1.3.3.2.Sulfamides hypoglycémiants
1.3.3.3.Glinides
1.3.3.4.Glitazones
1.4. Evolution des paramètres cliniques et biologiques après TRT
1.4.1. Paramètres cliniques
1.4.1.1. Poids
1.4.1.2. Hypoglycémie
1.4.2. Paramètres biologiques
1.4.2.1. Evolution des taux d’HbA1c
1.4.2.2. Cycle glycémique
2. DISCUSSIONS
2.1. Etude épidémiologique
2.1.1. Sexe
2.1.2. Âge
2.1.3. I.M.C
2.1.4. Type de diabète
2.1.5. Age du diabète
2.2. Données cliniques
2.2.1. La microangiopathie diabétique
2.2.2. Traitement antérieur
2.2.3. Profil métabolique et HbA1c
2.3. Traitement
2.3.1. Insulines utilisées
2.3.2. ADO associes
2.4. Evolution des paramètres cliniques et biologiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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