Traitement préventif ou conduite à tenir après une première crise fébrile chez un enfant

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Facteur familial

L’existence d’un antécédent familial de crises convulsives hyper pyréti-ques varie selon les auteurs. Elle est de 23 à 50% pour LAPLANE R, BRAVNER (R), COLL et 40% pour A BOURRILLON. La transmission de cette prédisposition pourrait être soit dominante autosomique avec pénétrance incomplète et expressivité liée à l’âge, soit polygénique. (22)

L’immaturité cérébrale

Le cerveau répond plus facilement au stimulus par des convulsions, au cours de sa phase de maturation rapide, qui correspond aussi à sa phase de croissance rapide, et qui s’effectue jusqu’à l’âge de 3ans (2) (18) (24) (28)

Le sexe

Les convulsions seraient plus fréquentes chez les garçons que chez les filles (22), avec un sex-ratio 1,4 (29). .

RAPPELS CLINIQUES

Formes cliniques

Forme typique

Généralement, le début de la crise est brutal, bien souvent chez un enfant apparem-ment normal et fréquemment, la crise convulsive signale l’hyperthermie (4).
La crise survient dans les 24 premières heures d’une poussée thermique atteignant au moins 38°5 C (2).
Dans la majorité des cas, la crise est généralisée (3).C’est une grande crise tonico-clonique classique qui se déroule en 3 phases (27) :
-phase tonique ou de contracture.
– phase clonique.
– phase résolutive.
Pendant la phase tonique, l’enfant pâlit brusquement, se raidit dans toute sa muscu-lature, se renverse sur son oreiller s’il était couché, se jette à terre s’il était debout.
Les membres supérieurs se mettent en hyper extension et pronation forcée, doigts fléchis, les membres inférieurs en extension. La conscience est abolie et dès le début se produit une apnée cyanosante.
Puis apparaît la phase clonique : après une reprise des mouvements respiratoires les mouvements cloniques plus ou moins amples intéressent les membres et le visage(6)(7). Toute ceci ne dure que quelques secondes ou au maximum quelques minutes.
La phase de résolution musculaire termine la crise. Le malade est flasque et inanimé, il présente une abolition de la conscience qui dure une minute en moyenne. Après la crise, une rapide reprise de la conscience s’observe et un sommeil postcritique s’installe.
En outre les crises convulsives unilatérales ou partielles cloniques peuvent se ren-contrer (4) de même que les formes toniques pures et les formes hypotoniques (3).

Forme atypique et incomplète

La forme atypique se rencontre surtout chez le nourrisson sous forme d’hypotonie brutale avec ou sans mouvements cloniques, de révulsions oculaires, de clonies des doigts ou de clonies erratiques,de mouvements de mâchonnements ou de simple accès de cyanose (4) (31) (30).
Chez l’enfant plus âgé, la crise est plus souvent incomplète et il manque la morsure de la langue ou le relâchement sphinctérien (3).
Les convulsions peuvent se répéter lors d’une même épisode fébrile,avec ou sans re-prise de la conscience pendant la période inter critique qui peut durer plusieurs heures (4).

Classification topographique et symptomatologie (6) (7)

La crise convulsive est également appelée une crise épileptique motrice (22).Ainsi d’après la classification internationale des crises épileptiques, permet de distinguer :
– les crises partielles.
– les crises généralisées.
– les crises unilatérales.
– les crises épileptiques non classées.

Les crises partielles

Crises débutant localement par des phénomènes spécifiques moteurs, sensitifs ou psychomoteurs, qui dépendent du siège initial de la décharge épileptique au sein de l’hémisphère cérébrale. Les crises se déroulent sans altération de la conscience.
L’apparition de manifestation focale, motrice, sensitive permet de localiser cliniquement la lésion cérébrale. La déviation des yeux et de la tête d’un côté (crise ad-versive) traduit un foyer irritatif dans la région préfrontale opposée. Une crise jackso-nienne débute par un mouvement clonique dans une partie du corps,souvent le pouce ,le cou,la bouche ou le gros orteil,s’étendant aux groupes musculaires adjacents en quel-ques secondes ou minutes. L’onde d’extension correspond à l’extension de décharge électrique dans le cortex moteur ; il possède une valeur localisatrice précise. Les convul-sions peuvent s’étendre à la totalité d’un hémicorps ou se généraliser avec perte de conscience associée. Les convulsions jacksoniennes s’accompagnent presque toujours d’une anomalie d’ EEG inter critique antérieur (32).

Classification étiologique

Les crises convulsives occasionnelles

Elles comprennent : – les convulsions fébriles.
– les convulsions avec ou sans fièvre.
C’est un évènement extra cérébral ou intra cérébrale qui déclenche la crise. Ce sont des crises convulsives induites par une pathologie occasionnelle survenant chez un enfant dont le développement neurologique est normal. Ces crises ne se reproduisent plus après guérison de la maladie causale :
· soit au cours d’une affection générale avec prédominance des troubles métaboliques (22) comme:
– l’hypoglycémie retrouvée fréquemment chez les enfants nés des mères diabétiques, les enfants hypotrophiques, ceux qui ont souffert d’hypoxie ou ce qui ont subi d’ autres stress,
– l’hypocalcémie physiologique des premiers jours chez le nouveau-né qui peut être aggravée par une prématurité .
– l’hypomagnésémie peu fréquente mais peut provoquer des convulsions.
– l’hyper natrémie et l’hypo natrémie.
· soit au cours des maladies infectieuses et parasitaires :
– méningite bactérienne et virale.
– encéphalite, paludisme.
– maladies éruptives de l’enfance.
– localisation ectopique des parasites.
– neurosyphilis, rage, tétanos.
· soit au cours des accidents circulatoires :
– accidents ischémiques.
– collapsus systémique.
– thrombophlébite.
– hémorragie méningée et intra- crânienne.
– hématome sous dural de la première enfance.
– infarctus cérébral.
· soit au cours des intoxications par des substance convulsivantes : cam-phre,phentylenetétrazol,strychnine,picrotoxine,plomb,alcool,pipérazine,théophylline.
· soient lors d’un traumatisme crânien séquellaires sont possibles.
Mais ses affections peuvent donner des crises convulsives répétitives par la suite.

Les crises convulsives répétitives (ou habituelles ou comitialités)

La crise convulsive constitue le symptôme majeur et parfois unique de la maladie. Il faut distinguer :
– le cas où les crises convulsives surviennent chez un enfant à développement psychomoteur normal .
– et ceux où les crises convulsives se révèlent sur un fond de retard psychique plus ou moins profond.
Les critères de COMITIALITE sont les suivants :
– l’absence de causes occasionnelles décelables, et d’anomalies neurologiques permanentes ;
– l’absence d’anomalie au fond d’œil, à la radiographie du crâne et dans le LCR.
– la tendance répétitive des crises à froid.
– l’existence d’altération spécifique à l’EEG entre les crises.

Les crises convulsives lésionnelles

Une lésion organique se trouve à l’origine de ces convulsions :
– soit une affection cérébrale congénitale.
– soit une maladie aigue ou chronique acquise du système nerveux central.

Les crises convulsives idiopathiques

La connaissance de ces différents types ou de ces différentes formes cliniques de crises convulsives demeure fondamentale dans la décision thérapeutique.

ETUDE PARACLINIQUE

Le diagnostic positif de convulsion est posé cliniquement. Pourtant des séries d’examens sont utiles pour la recherche de son étiologie.
En effet devant toute hyperthermie accompagnée de convulsion le praticien doit demander :
– Numération Formule Sanguine (NFS).
-Vitesse de Sédimentation des hématies (VSH).
– Goutte Epaisse (GE).
– Frottis mince.
– Radiographie du poumon.
– une Ponction Lombaire (PL) suivie de l’examen du Liquide Céphalo-rachidien (LCR) sera à faire systématiquement pour éliminer une méningite ou une encéphalite. Ceci après un examen préalable du fond d’œil pour ne pas passer à coté d’un œdème cérébral qui est fréquent après une crise convulsive prolongée (25) et qui contre indiquera la PL.
Une série d’examens devrait être faite pour rechercher une cause convulsivante autre que l’hyperthermie, mais associée ou révélée par la fièvre (21) : des examens métaboliques comme la glycémie, la calcémie et l’ionogramme sanguin.
L’EEG est toujours souhaitable mais qui ne montre pas des signes spécifiques ou évocateurs de comitialité qu’une semaine après l’accident (2).Cependant une altération de l’EEG sous forme d’anomalies du tracé à type d’ondes lentes paroxystiques, de pointes lentes rapides ou de pointes ondes se rencontre dans 30 à 60 % des cas (3) (4) (20)

CADRE NOSOLOGIQUE (22)

La distinction entre épilepsie et convulsion n’est pas toujours aisée.
– l’épilepsie est chronique et comporte donc des crises répétées .
– les convulsions sont des crises épileptiques occasionnelles ne se répétant pas en générales mais pouvant se reproduire si leur cause (fièvre en particulier) se répète (22).
Mais le problème essentiel est posé par une crise épileptique unique ou par des crises convulsives répétées se produisant dans la même journée, revêtant l’aspect d’une crise tonico-clonique généralisée ou d’une crise motrice partielle, et dont la survenue ’est pas manifestement provoquée. Après avoir éliminé une cause occasionnelle, la question c’est de savoir s’il s’agit d’un accident sans lendemain, ou d’un début d’une épilepsie car :
– des crises répétées se reproduisant sur un cours laps de temps ne sont pas obligatoirement épileptiques .
– des crises convulsives rares et très espacées ne sont pas obligatoirement des convulsions (22). Ce problème est important car, quand aucune cause n’est identifiée, le risque d’épilepsie varie en fonction des antécédents. Il est plus grand chez les patients ayant des antécédents neurologiques comme : une anoxie néonatale, un traumatisme crânien grave, une méningite, une encéphalite que chez les autres. Dans l’étude de Hausser et Coll, le taux de récidive dans les 20 mois suivant la première crise était plus élevé dans le groupe avec antécédents (34% pour l’ensemble du groupe étudié, 46% chez ceux ayant eu un antécédent de traumatisme crânien) contre, 17% à 20 mois, 26% à 36 mois chez le reste.

CONDUITE A TENIR

Prophylaxie

Pour la crise convulsive hyper pyrétique, la prévention repose sur la lutte contre la fièvre. Comme la cause de cette dernière est innombrable, nous ne citons ici que la prévention du paludisme car il en constitue la majeure cause (29).
En effet il faut se protéger contre les piqûres de moustiques en dormant sous une moustiquaire si possible imprégnée d’insecticide ; mais aussi pour toute sortie nocturne, porter des vêtement clairs, amples, serrés au col, aux poignets et aux chevilles, avec un répulsif sur la peau exposée(33). Pour la rougeole, la vaccination est la meilleure prévention. Et contre les convulsions fébriles post vaccinales la prescription systémati-que d’antipyrétique peut être faite.

Prise en charge proprement dite

La convulsion est une des graves manifestations de la mauvaise tolérance de la fièvre chez certains enfants prédisposés (31). Toute fièvre peut être dangereux chez le nourrisson et quand elle est majeure, elle peut engager le pronostic vital quel que soit l’âge de l’enfant (1) (34) (35).
Par conséquent, la prise en charge de l’accès fébrile tient une place importante.

Moyen physique

Les mesures d’hygiènes simples sont toujours indiquées:
-débarrasser l’enfant de ses couvertures et de ses vêtements (21) (36) .
– l’envelopper dans des linges humides.
– maintenir la température ambiante de la pièce entre 18 et 20°C.
– administrer régulièrement de boissons fraîches par petites quantités souvent répétées.
Lorsque l’hyperthermie est préoccupante, supérieure à 39,5°C le bain est la méthode la plus régulièrement efficace. Il doit être préparé à une température inférieure à 2°C à celle de l’enfant car une baisse brusque de la température centrale peut engendrer une convulsion.
L’enfant doit être immergé jusqu’au cou pendant 3 à 5 minutes, puis en faisant cou-ler lentement de l’eau froide, la température du bain est emmenée à 37-36°5C et l’enfant est laissé à cette température pendant 5 à 10 minutes.

Moyen médicamenteux

Diagnostiquer la fièvre en précisant la cause, et mettre en route un traitement symptomatique puis appliquer un traitement étiologique, constituent les principales étapes de la prise en charge médicale (35).

Le traitement symptomatique Les antipyrétiques

L’acide acétyle salicylique et le paracétamol sont les deux médicaments utilisés couramment, mais ils sont susceptibles d’entraîner des intoxications sévères (39) (37) (38), tels que des perturbations métaboliques complexes comme la méthémoglobinémie grave et la nécrose hépatique pour les salicylé.
L’utilisation du paracétamol, était guidée par son excellente efficacité et sa disponi-bilité.
Toutefois, il convient parfois d’utiliser en même temps ces deux antipyrétiques en cas de fièvre très élevée.

Au cours de la crise ou immédiatement après :

– la mort est exceptionnelle en cas de crise convulsive hyperthermique simple à moins que l’enfant n’ait fait une chute mortelle. Cependant, elle est fréquente soit au cours d’une crise convulsive prolongée ou compliquée (20) de collapsus vasculaire, d’œdème pulmonaire, au cours ou pendant l’installation d’un état comateux post-critique surtout par encombrement pulmonaire(4).Mais elle peut se voir après une rémission plus ou moins complète par hémorragie cérébrale(43).La mort survient surtout au cours d’un état de mal convulsif ;
– la succession des crises convulsives au cours d’une même période fébrile est courante et très fréquente. Cette succession est très brève avec des intervalles libres pouvant atteindre plusieurs heures, évoluant vers une crise prolongée, et sans reprise de conscience entre les crises (4).
– très rarement, on peut noter des états de mal, rebelles à toute thérapeutique ne réagissant aux médications les plus énergiques qu’au bout de plusieurs heures.
– les lésions traumatiques surviennent fréquemment au cours d’une crise convul-sive par manque de surveillance ou par utilisation de moyen de contention trop sévère.

A court terme :

– les atteintes neuropsychiques post-critiques d’intensité variable sont transitoi-res, et rarement définitives ;
– les récidives sont en règle peu nombreuses pour un individu (2) (4) mais des survenues fréquentes ont été signalées, leur fréquence varie suivant les études de 25
à 40% selon LAPLANE R, de 44,7% d’après GRAVELEAU D. , et de 50 à 60% pour BRAVNER R. et COLL. Ces récidives peuvent se manifester sous formes d’état de mal, ce qui est rare (2), ou sous formes de plusieurs crises de courtes durée au cours d’une même période fébrile (3).
Dans la majorité des cas, les récidives diminuent en nombre et en fréquence avec l’âge et cesseront définitivement après l’âge de 5 à 6 ans.

a long terme :

– elles sont constituées par des crises convulsives qui persisteront alors qu’elles cesseront d’être hyperthermiques. En effet, les crises convulsives fébriles peuvent laisser des lésions cérébrales définitives qui se traduisent surtout par l’apparition de crises épileptiques << à froid >> et de lésion par encéphalopathies infantiles.
La fréquence de survenue de crise épileptique non fébrile après une ou plusieurs crises convulsives hyperthermiques, est différemment appréciée. Elle est de 2,5 à 4,4 % pour LAPLANE R., et de 60 % d’après F BEAUFILS (19) ; mais ils sont tous d’accord sur son existence (2) (3) (4) (19) et que la fièvre aurait joué sur le rôle de facteur révélateur d’une lésion épileptogène latente (3) (20).
Concernant la crise convulsive avec fièvre, en plus des complications sus citées, les complications propres à la méningite et à la méningo-encéphalite viennent aggraver son pronostic.

PRONOSTIC (18)

Le risque de devenir épileptique vers l’âge de 7 ans chez les enfants ayant eu des crises convulsives fébriles varie selon le type de la crise et l’état neurologique antérieur.
Le risque est de 1,1 à 2 % si l’enfant a eu une crise convulsive fébrile simple, et si la convulsion est complexe, ce risque s’élève à 2,8 ou 3,5 % en l’absence de maladie neurologique antérieure et atteint 12% si une atteinte cérébrale préexistait. Alors qu’il ri est de 0,9% pour les enfants sans antécédents de convulsion fébrile et de pathologie cérébrale.

METHODOLOGIE

Notre étude rétrospective repose sur les dossiers des enfants hospitalisés dans le service de Pédiatrie du Centre Hospitalier de Référence Provincial (CHRP) de FIANARANTSOA du 01 Janvier 2000 au 31 Décembre 2001.

Cadre d’étude

Le service de Pédiatrie du CHRP du Fianarantsoa sis à Tambohobe offre une capacité de 50 lits. Il sert de centre de santé de référence de premier niveau pour le chef lieu de province et de ses environs, et de centre de référence de deuxième niveau pour les autres Fivondronana de la province. Quelquefois des patients de la province voisine qu’y viennent est Tuléar.
Ce service, étant l’unique service de Pédiatrie du CHRP, accueille les malades de leur naissance à14 ans. Il est composé de cinq grandes salles d’hospitalisation,dont deux payantes et troit communes, d’une salle de réanimation, d’une salle de réception, d’une salle où sont déposés les dossiers des malades, d’une salle de garde pour les paramédicaux, d’une salle de jeux, et d’une cuisine pour le Centre de Récupération et d’Education Nutritionnel Intensif. Tous les bureaux des médecins se trouvent dans un autre bâtiment.

Sélection des dossiers

Tous les dossiers des malades admis dans le service de Pédiatrie du 01 Janvier 2000 au 31 Décembre 2001 ont été examinés. Ainsi 1094 dossiers ont été vus dont 507 pour l’année 2000 et 587 pour 2001. Les dossiers dans lesquels ont été mentionnés des crises convulsives, qui ont pu avoir lieu à, domicile, au service des urgences, ou au cours de l’hospitalisation et une température élevée ou non chifrée, et/ou une notion de chaud au toucher sont retenues pour cette étude, sans distinction d’âge ou de sexe.

Les paramètres à étudier

Ils sont constituées par :
– les éléments épidémiologiques tels que : âge, sexes, saison, âge gestationnel, et mode d’accouchement ;
– les éléments cliniques à savoir : température, âge de la première crise, durée de la crise, type de la crise, examens para cliniques, étiologie désignée par diagnostic de sortie, évolution, causes de décès, taux de létalité.

Analyse statistique

Elle se fait à l’aide des donnés et des différents graphes sont utilisés pour illustrer ses données. Ainsi elle se présente sous forme des tableaux et des différents graphes:
– histogramme.
– secteur.
– courbe.
– aires.

RESULTATS

Nous avons recensé 135 cas de crises convulsives occasionnelles avec fièvre sur les 1094 malades soit : 12,34 %.

Table des matières

INTRODUCTION
Première partie:RAPPELS THEORIQUES
1.Définition
2.Mécanisme de régulation thermique et physiopathologie de la fièvre
3.Etiologie
3-1 Facteurs favorisants
3-2 Autres facteurs favorisants
4. Rappels cliniques
4-1 Formes cliniques
4-2 Classification topographique et symptomatologie
4-3 Classification étiologique
5. Etude paraclinique
6.Cadre nosologique
7.Conduite à tenir
7-1 Prophylaxie
7-2 Prise en charge proprement dite
7-3 Traitement préventif ou conduite à tenir après une première crise fébrile chez un enfant
8. Evolution
8-1 Au cours de la crise ou immédiatemment après
8-2 A court terme
8-3 A long terme
9.Pronostic
Deuxième partie: NOS OBSERVATIONS
1. Methodologie
1-1 Cadre d’étude
1-2 Séléction des dossiers
1- Analyse statistique
2. Résultats
Troisième partie: COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1-1 Epidemiologie
1-2 Clinique
2. Suggestions
Quatrième partie: CONCLUSIONS
Conclusions

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