Soutenance mémoire
L’infection due au virus de l’hépatite C (VHC) est parmi l’infection virale la plus fréquente chez l’homme et représente un problème majeur de Santé Publique dans le monde actuellement [1]. Le virus de l’hépatite C est plus résistant à l’air libre que le VHB et VIH [2]. Il est dix fois plus transmissible dans les produits sanguins que le VIH. Les VIH et VHB sont plus infectieux par voie sexuelle que VHC [3, 4, 5]. La prévalence mondiale de la maladie liée au VHC est estimée à 3% soit environ 170 millions des personnes infectées [1]. En France, 400 000 à 500 000 individus auraient été infectés par le VHC et les nouveaux cas sont à 4 400 par an. La prévalence chez les adultes séropositifs de VHC est environ de 1,2% dont 80% de virémies actives [1,2]. La prévalence de l’hépatite viral C à Madagascar est estimée à 1,2% [7 ]. Parmi les sujets infectés de VHC, 55 à 85% sont victimes d’une infection chronique dont 20 à 30% sont devenus cirrhotiques. Cette cirrhose se complique annuellement de carcinome hépatocellulaire dans 3 % des cas et de décompensation dans 4 %. .Les décès liées directement à l’hépatite C est de 3% par an [2]. L’espérance de vie des malades infectés par le VHC est réduite de 5 à 10 ans en moyenne [6]. Celle-ci diminue encore davantage d’une décennie s’ils consomment régulièrement d’alcool 4og par jour [8]. L’association du virus C à la bilharziose favorise l’évolution vers la chronicité [9], celle de l’alcool au virus C accélère l’aggravation de la maladie. La prévention des cirrhoses dues à l’alcool et au virus B est possible par le sevrage, le respect de l’hygiène de vie mais c’est surtout par la vaccination pour le virus B. Le vaccin contre l’hépatite C n’est pas encore disponible en raison de nombreux génotypes.
L’utilisation des produits antiviraux et /ou des anti fibrosants est alors incontournable à l’heure actuelle pour l’hépatite chronique virale C. Le taux de réponse virologique prolongée était de 6% avec Interféron standard de 6 mois en 1989 de 16% quand le traitement est prolongé pendant 12mois en 1994 et de 41% en cas d’’utilisation de Interferon-Ribavirine en 1998.
RAPPEL DU FOIE
Rappel embryologique
L’ébauche hépatobiliaire apparaît vers la troisième semaine de la vie fœtale. Un épaississement ventral de l’endoblaste dans la région supérieure de la future anse duodénale au niveau de la partie terminale de l’intestin antérieure est observé. Cette ébauche ressemble à un cordon plein. Après quelques jours il y a un contact entre cordon et septum transversum. La majeure partie de cette ébauche donnera le parenchyme hépatique et la voie biliaire principale. Une prolifération secondaire en direction caudale donnera la vésicule et la voie biliaire . La travée hépatique commence à s’organiser, les canalicules biliaires à apparaître et la vascularisation à se réaliser vers le troisième mois lors de la formation du système porte. Le poids de l’ébauche hépatique est un sur dixième du poids du fœtus vers la dixième semaine de la vie fœtale. Les principaux rôles prépondérants du foie sont assurés entre les deuxième et septième mois et les métabolismes vers le quatrième mois.
Rappel Anatomique
Emplacement du foie : le foie se trouve dans la partie inféro-droite de la cage thoracique sous diaphragmatique dans la loge sous phrénique droite.
Couleur et consistance : le foie a une couleur rouge brune, et de consistance ferme. Il est friable et fragile, il se laisse déprimé par les organes voisins. Le foie est un organe le plus volumineux de l’organisme humain. Son poids varie de 1400 à 1600 grammes, il contient environ 800 à 900 grammes de sang. Cet organe représente le 1/15 du poids du corps.
Dimension : la taille du foie est en moyenne de 28cm dans le sens transversale, 16cm dans le sens antéropostérieure et 8cm d’épaisseur. Cette dimension est utile pour connaître la présence ou non d’un foie hypertrophique ou soit d’un foie atrophique en cas d’une hépatite et ou d’une cirrhose.
La vascularisation du foie :
– La veine porte est un vaisseau fonctionnel et nutritif.
– L’artère hépatique est un vaisseau nourricier.
A la sortie du foie, on a les veines sus- hépatiques qui se jettent dans la veine cave inférieure. Les veines sus-hépatiques commencent par les veines intra lobulaires en recevant le sang apporté au lobule hépatique par l’artère hépatique et la veine porte.
Innervation hépatique :
Le foie est innervé par les nerfs issus :
– du plexus solaire,
– du pneumogastrique gauche,
– du phrénique droit par le plexus diaphragmatique.
Segmentation du foie
On observe huit segments du foie. Ils sont numérotés sur la face inférieure du foie en tournant au tour du tronc porte dans le sens inverse des aiguilles d’une montre ; le huitième segment n’apparait que sur la face dorsale du foie. Ce sont principalement les veines sus-hépatiques qui délimitent les différents segments du foie et accessoirement la vésicule biliaire et la veine porte. Ces segments sont entourés par les membranes de Glisson. Cette segmentation est utile pour localiser les anomalies et /ou les nodules surtout, cancéreux chez les cirrhotiques post-hépatitiques virales ou non. Les chirurgiens en ont besoin aussi en cas d’une sanction chirurgicale éventuelle.
Rappel histologique
Structure macroscopique ; le foie est recouvert par une capsule fibreuse appelée capsule de Glisson et entouré par le péritoine viscéral. La capsule de Glisson engaine aussi les vaisseaux et les canaux biliaires jusqu’aux espaces portes.
Structure microscopique :
Structure microscopique ;le foie est l’ensemble de multitude de juxtapositions des petits segments nommés lobules hépatiques, ou acini hépatique. Ces lobules sont séparés les uns des autres par les fissures inter lobulaires où se trouvent les tissus conjonctifs et les vaisseaux inter lobulaires. Un élargissement de ces fissures aux angles de réunion de 3 ou 4 lobules est appelé espace inter lobulaire ou également appelé espace porte ou espace de KIERNAN .
Lobule hépatique : il prend la forme d’une poire polygonale de 2 mm de long, et de 1 à 1,5 mm de diamètre.
Rappel physiologique
Le foie occupe des nombreuses fonctions physiologiques essentielles. Il y a des fonctions spécifiques et des autres fonctions communes aux autres organes et /ou aux autres glandes. La destruction complète du foie est incompatible à la vie. Les métabolismes de glucides, de protides, de lipides la détoxication et la synthèse des protéines de coagulation sont les principaux rôles du foie.
Métabolisme des protides :
Le foie reçoit la totalité des Acides Aminés et les transforme selon les besoins. Il est le lieu exclusif de synthèse de certains protides du sang tels que le sérum albumine, certains alpha et bêta globulines, les lipoprotéines, la transferrine,la céruléoplasmine, les glycoprotéines et fibrinogène. Il synthétise aussi les facteurs de coagulation comme : la proconvertine, la proaccélérine, le facteur Stuart, la prothrombine et le facteur anti-hémophile–B. En plus, le foie assure le catabolisme des Acides Aminés par désamination oxydative et transamination. Il assure également la synthèse exclusive de l’urée à partir des résidus – NH3 libérés à la suite de la désamination.
Métabolisme des glucides :
Le foie synthétise le glucose par transformation des autres oses : le galactose et le fructose. Il peut synthétiser aussi le glucose à partir des protides, les lipides (glycérol, triglycérides.). C’est la néoglucogenèse sous l’influence des glucocorticoïdes surrénaliennes. Le foie est aussi le magasin de stockage de glucose sous forme de glycogène. N’oublions pas que le foie assure la dégradation de glycogène c’est la glycogénolyse. Les glucoses hépatiques formés sont utilisés pour :
– maintenir la glycémie à un niveau constant,
– constituer les molécules plus complexes telles que les pentoses,
– fournir l’énergie par l’intermédiaire de la synthèse des éléments à hautes
énergies tel l’ATP.
Métabolisme lipidique :
Le foie reçoit des lipides d’origine alimentaire à chaîne longue par voie lymphatique via la grande circulation. Les lipides captés par la veine porte sont les acides gras à chaîne moyenne et à chaîne courte. Le foie assure la synthèse des nouveaux acides gras saturés comme : les triglycérides, les phospholipides, les lipoprotéines, le cholestérol, les acides biliaires (rôle très important dans la digestion).
Fonction de détoxication :
Le foie assure la détoxication des substances toxiques endogènes et/ ou exogènes de l’organisme en les transformant en composés moins actifs ou moins nocifs, éliminables par les voies biliaires ou par les systèmes rénaux. Dans cette fonction, le foie utilise des nombreuses réactions chimiques telles que :
– les oxydations,
– les réductions,
– les méthylations,
– la conjugaison avec le glycocolle (glucuro-sulfo-conjugaison),
– rôle d’inactivation de certaines hormones.
Fonction protectrice
Les cellules de Küpffer et les cellules endothéliales localisées à la périphérie du lobule sont des cellules protectrices du foie et de notre organisme vis-à-vis des agressions des germes. Ces cellules, en particulier les cellules de Küpffer ont le pouvoir phagocytaire spécifique. La particularité de la circulation du foie donne davantage un atout aux systèmes de protection. Les nombreux systèmes enzymatiques et les capacités de synthèse des nombreuses substances sont des moyens non négligeables à la protection. Enfin, le foie par ses fonctions de détoxications participe significativement à la protection de notre organisme.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPEL OU REVUE DE LA LITTÉRATURE
I- RAPPEL DU FOIE
I-1-Rappel Embryologique
I-2-Rappel Anatomique
I-3-Rappel Histologique
I-4-Rappel Physiologique
II- RAPPEL SUR L’HÉPATITE VIRALE C
II- 1- Définition et Physiopathologie
II- 2- Historique de la découverte du virus C et de son traitement
II- 3- Structure et caractéristiques physico –chimiques du virus C
II- 4- Epidémiologie
1- Prévalence
2- Mode de transmission
II- 5- Diagnostic
II-5.1- Clinique
a- Circonstance de découverte
b- Interrogatoire
c- Forme typique
d- Formes cliniques
– Forme asymptomatique
– Forme fulminante
– Forme Chronique
– Forme à transaminases normales
– Forme compliquée de cirrhose
cirrhose compensée
cirrhose décompensée
complication en hépatocarcinome
– Forme à manifestations Extra hépatiques
– Forme associée
la coinfection de VHC et VIH
la forme associée à la bilharziose
la coinfection de VHC et VHB
II-5.2- Les examens complémentaires
a- Examen Biologique
– Biologie standard
– Sérologie et marqueurs viraux
– Score de CHILD – PUGH
b- Examen par imagerie et Fibroscopie
c- Ponction Biopsie Hépatique
II-5.3- Diagnostics différentiels
II-6 Traitement
A- Buts
B- Les moyens thérapeutiques
B.1- Traitement Préventifs
B.2- Moyens médicamenteux
a- Traitement de l’hépatite virale C en phase aiguë
b- Traitement médical de l’hépatite chronique virale C
– Monothérapie Bithérapie- Pégylation
c-Traitements complémentaires associés de l’hépatite chronique virale C (médicale endoscopique et chirurgicale)
• Bêta- bloquant
• Ligature des varices oesophagiennes
• Transplantation hépatique
d-Traitement suivant l’état du malade et co-infection
C- Résultat et évolution du traitement antivirale de l’hépatite chronique virale C
DEUXIÈME PARTIE: OBSERVATION
OBSERVATION MÉDICALE
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
DISCUSSION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
