Traitement médicamenteux des autres facteurs de risque

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Répartition géographique

Diabète dans le monde

Le diabète est un problème majeur de santé publique. L’OMS évoque une « véritable épidémie mondiale ». Le nombre de cas de diabète est passé de 30 millions en 1985 à 135 millions en 1995. Ce chiffre est passé de 177 millions en 2000 à 234 millions en 2003 [146]. En 2012, le nombre de sujets diabétiques dans le monde était estimé à 371 millions selon la FID. Selon les toutes dernières estimations, l’OMS suggèrent que 552 millions de personnes dans le monde seront diabétiques d’ici 2030 [80].
Le diabète de type 2 touche principalement 300 millions de personnes soit 6,6% de la population adulte [80]. Ce chiffre augmente de 7 millions chaque année.
Aux États-Unis, le diabète sucré est en expansion constante. Quinze millions de personnes, soit 8% de la population sont atteintes avec des différences selon l’ethnie. Les afro-américains sont 1,7 fois plus susceptibles de développer le diabète de type 2 dont 10,8% d’entre eux qui sont atteints. Ce taux est de 10,2% chez les hispano-américains, de 12% chez les amérindiens et de 50% chez l’indien Pima adulte en Arizona [149]. La prévalence varie aussi selon les groupes raciaux. Elle est de 10% chez les noirs et 5,7% chez les blancs [38].
En Europe on estime à plus de 21 millions de diabétiques de type 2 avec une prévalence entre 2 et 4% [38].

Diabète en Afrique

L’Afrique n’échappe pas à cette augmentation de l’incidence du diabète sucré. On parle d’épidémie galopante pour le diabète de type 2. En 1901, Albert Cock, médecin missionnaire en Ouganda rapportait que « Le diabète est assez rare et très mortel ». Ce n’est qu’au début des années 60 que son existence a été affirmée. Par la suite, diverses études dans différents pays d’Afrique noir l’ont confirmé. Les données étaient basées sur des statistiques hospitalières. Les fréquences oscillaient entre 2 à 6% en milieu urbain [16].
En Afrique du nord, selon l’IDF édition 2012, un adulte sur 9 est atteint de diabète sucré avec une prévalence de 10,9% dont 52,9% des personnes diabétiques ne seraient pas diagnostiquées.
En Afrique Sub-saharienne, le diabète était longtemps considéré comme une maladie rare. Pour les 20 prochaines années, l’Afrique sub-saharienne devrait enregistrer la plus forte augmentation mondiale du nombre de cas de diabète. Les prévalences actuellement observés en Afrique sub-saharienne laissent penser que la seule évolution démographique générera 9,5 millions de cas de diabète supplémentaires entre 2010 et 2030 [79, 50]. En 2013, 12,1 millions d’adultes étaient diabétiques dont 15% seulement ont été diagnostiqués. D’ici 2030, l’Afrique sub-saharienne devrait recenser 23,9 millions d’adultes atteints de diabète sucré [87, 50].

Diabète au Sénégal

Au Sénégal nous ne disposons pas de données exactes sur la prévalence nationale, les statistiques proviennent d’études hospitalières. Payet trouvait déjà une fréquence de 1,1% en 1960 à Dakar [124]. Déjà en 1965, une étude réalisée en zone suburbaine de Dakar basée sur la glycosurie à jeun avait estimé à 1,73% la prévalence globale du diabète sucré [20]; la glycosurie n’étant habituellement positive que pour des glycémies supérieures ou égales à 1,80 g/l, il est clair que beaucoup de cas de diabète n’aient pas été pris en compte lors de cette étude.
Et curieusement, une autre étude basée sur la glycémie capillaire au hasard menée en 1996 a rapporté une prévalence de 0,75 % en milieu rural [112].
Le nombre limité des sujets de ces études et l’inadéquation des moyens diagnostiques permettent cependant d’affirmer que ces données sont sous-estimées.
Au Centre antidiabétique Marc Sankalé de Dakar, référence nationale dans la prise en charge du diabète sucré, le nombre de nouveaux cas est passé de 200 par an entre 1980 et 1990 à plus de 2000 cas par an à partir de 2000[61]. Selon la FID, on compte actuellement au Sénégal 160110 cas de diabètes.
Les statistiques hospitalières ont l’avantage de mieux mettre en évidence l’augmentation du nombre des diabétiques en service de médecine interne d’un CHU de Dakar [45] de 1,1% en 1957 elle passe à 4,4% en 1960 [132], à 6,96 % en 1979[109] puis 8,56 % en 1984[49].
Une étude réalisée en 1999 à l’hôpital principal de Dakar avait montré que le diabète est la première cause d’hospitalisation médicale d’adulte [109].
Une enquête sur les facteurs de risques cardiovasculaires chez 1424 sujets résidants à Saint-Louis du Sénégal, rapportait en 2010 une prévalence du diabète sucré de 10,4% ; bien loin des 1,73% retrouvés par Baylet et coll. [16] en zone ambulatoire à Dakar.
A Guéoul, en zone semi-urbaine du Sénégal, une étude observationnelle, transversale, descriptive réalisée en décembre 2012 auprès de 1411 individus rapportait une prévalence de 7,2 % dont 5,4 % de cas connus et 1,8 % de cas nouvellement dépistés. Les autres facteurs de risque cardiovasculaire étaient une HTA dans 46,4%, une obésité dans 12,9%, une sédentarité dans 56,1%, la dyslipidémie dans 61,1% dont 59,5% de cas ignorée.
Ainsi vraisemblablement le Sénégal comme les autres pays en voie de développement n’est nullement épargné par cette pandémie ; le diabète sucré dont la prévalence est en perpétuelle augmentation [50].

Répartition selon l’âge et le sexe [80].

La prévalence du diabète augmente avec l’âge. De plus, l’âge de début du diabète de type 2 est de plus en plus jeune du fait notamment de l’augmentation de la prévalence de l’obésité, contribuant également à l’augmentation du nombre absolu de diabétiques
Le diabète frappe de façon équivalente à peu près les deux sexes. Il atteint plus fréquemment les hommes dans 60 à 65% des cas avant l’âge de 40 ans, cependant cette proportion s’inverse ensuite après l’âge de 40 ans.

ETIOPATHOGENIE

Biosynthèse de l’insuline

L’insuline est une hormone constituée de deux chaines polypeptidiques A et B, reliées entre elles  par deux ponts disulfures et un pont disulfure intra-chaine. La chaine A est constituée de 21 acides Aminés et la chaine B de 30 acides aminés. Elle est sécrétée par les cellules bêta des ilots de Langerhans du pancréas.

Rôle de l’insuline et implications de son déficit

L’insuline facilite le transport du glucose dans la cellule. La carence en insuline entraîne la mise en jeu de mécanismes de régulation dont le but est une augmentation de la pression intracellulaire du glucose. Ceci permet un passage de glucose vers la cellule afin d’assurer les besoins énergétiques [137]. Dès lors l’équilibre habituel entre l’insuline et les hormones hyperglycémiantes disparait.
A côté de la carence en insuline, il y a toujours une augmentation du cortisol, de l’adrénaline, du glucagon, de l’hormone de croissance. Il en résulte une hyperglycémie liée à l’augmentation du débit hépatique du glucose. Cette hyperglycémie est responsable de la symptomatologie du diabète : élimination de glucose par le rein dès que la glycémie dépasse le seuil rénal (environ 1,80g/l). Lorsque la glycosurie devient importante, le rein dilue ce glucose dans un volume d’eau plus élevé et la polyurie apparaît suivie d’une polydipsie destinée à compenser les pertes hydriques.
Les cellules ne recevant pas assez de glucose suite à la carence en insuline, l’organisme fait appel à une deuxième source d’énergie : les corps cétoniques produits par le foie à partir des acides gras issus de la néoglucogenèse. Ceci se fait au dépend des masses musculaires et de la mobilisation des acides gras du tissu adipeux expliquant l’amaigrissement [146].

Diabète de type 1 (DT1)

Le diabète de type 1 est provoqué par la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. L’hyperglycémie apparait lorsqu’environ 90% de cellules β ont été détruites.
L’hypothèse pathogénique retenue actuellement fait intervenir trois facteurs : La prédisposition génétique, l’auto-immunité et l’environnement.

Prédisposition génétique au diabète de type 1

Le DT1 est une maladie à caractère familial qui se développe sur un terrain prédisposant sans doute multi génique. Cette susceptibilité au diabète est pour une grande partie déterminée par des gènes localisés sur le bras court du chromosome 6 au niveau du système HLA de classe 2 (région génomique appelée IDDM1). Il existe en particulier une relation entre la fréquence du diabète et les antigènes HLA DR3 et DR4. Le risque relatif est de 3 à 5 lorsqu’il existe un antigène HLA DR3 ou DR4.Ce risque relatif atteint 20 à 40 lorsque les deux antigènes sont associés [38].
D’autres régions du génome (IDDM2) sont ont été aussi évoqué dans l’influence de la survenue du diabète de type 1. Cependant il ne s’agit pas de gènes du diabète mais de prédisposition au diabète. Chez les jumeaux monozygotes, lorsque l’un est diabétique, le risque pour que l’autre ne soit diabétique est de 36% [38].

Mécanisme d’auto immunité

Le diabète de type 1 est dû à une atteinte auto-immune des cellules β des îlots pancréatiques. Le processus auto-immun se déroule sur de nombreuses années (5 à 10ans voire plus) avant l’apparition clinique du diabète. L’hyperglycémie apparait lorsque 80 % des cellules β sont détruites.
La destruction de la cellule β est essentiellement due à une infiltration des ilots de Langerhans par des lymphocytes T. Au cours de cette réaction sont produits des auto-anticorps dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-anticorps n’ont pas en eux-mêmes de rôle pathogène majeur mais sont des marqueurs du processus auto-immun pathologique. Cette phase de détérioration progressive est donc totalement asymptomatique mais des auto-anticorps sont détectables.
L’aggravation de déficit de la masse des cellules β, s’accompagne des troubles métaboliques telles que la perte de la phase précoce de la sécrétion insulinique après administration intraveineuse de glucose. Plus tard, apparait une diminution de la tolérance orale au glucose. Cette phase prodromique entre le début de la destruction des cellules β et la manifestation clinique de déficit en insuline est appelée pré diabète [139].
Les auto-anticorps spécifiques du diabète de type 1 sont :
Anticorps anti ilots Langerhans (islet cell antibody : ICA) ; détectés par immunofluorescence, ils sont présents dans 90% des cas au moment du diagnostic Clinique.
Anticorps anti GAD (glutamate acid décarboxylase): leur présence traduit l’existence d’un processus auto-immun dirigé contre les cellules béta du pancréas ; ils sont présent très tôt dans le pré-diabète.
Anticorps anti IA2 (islet antigen 2) : c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des cellules béta.
Anticorps anti GAD (glutamic acid decarboxylase) : leur présence traduit l’existence d’un processus auto-immun dirigé contre les cellules béta du pancréas.
Anticorps anti insuline (IAA) retrouvés surtout chez l’enfant [139].

Les facteurs d’environnement

Ces facteurs seraient susceptibles d’altérer les cellules β et de déclencher la réaction auto- immune. Ils pourraient intervenir aux différents stades de la maladie. Leurs effets varient selon le stade d’intervention. Il s’agit de :
du déclenchement ou au contraire du blocage du processus auto-immun,
de la modulation positive ou négative de l’agressivité du processus auto-immun une fois engagée, de la précipitation de la survenue de l’hyperglycémie à un stade tardif de la réduction des cellules béta.
Les variations géographiques de l’incidence du diabète, l’accroissement très rapide dans certaines populations (Finlande), le fait que le risque chez les populations migrantes rejoint rapidement celui du pays de destination sont autant d’éléments en faveur de facteurs environnementaux [80].

Le Diabète de type 2 (DT2)

Le Diabète de type 2 est une maladie génétique, qui s’extériorise plus ou moins précocement sous l’influence de facteurs d’environnement. Il s’agit du surpoids ou de l’obésité favorisés par la sédentarité et l’alimentation hypercalorique.
Il est défini par une hyperglycémie chronique et par la présence d’un défaut d’action de l’insuline (insulinorésistance) et d’un défaut de sécrétion de l’insuline (insulinodéficience).

La prédisposition génétique

De nombreux arguments démontrent le rôle de l’hérédité dans le DT2. La présence de DT2 dans une famille augmente le risque de survenue du diabète chez les autres membres de la famille. De plus des études de concordance entre jumeaux montrent une pénétrance plus importante chez les homozygotes (58 à 80% selon les études) que chez les hétérozygotes (17% à 40%) [146]. Ce risque est de 26 % en cas de diabète de type 2 chez un frère ou une sœur. Si les deux conjoints sont diabétiques, les enfants auront deux fois plus de risque de développer un diabète que si un seul parent est atteint [80].
Les gènes de susceptibilité sont peu connus car le DT2 résulte de la conjonction de plusieurs gènes qui sont probablement différents selon les populations et l’environnement. Le tableau ci-dessous montre la relation entre le diabète de type 2 et l’hérédité familiale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITIONS
2. CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE
2.1. Nouvelle classification
2.2. Ce qui est modifié dans cette classification
3. EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE
3.1. Répartition géographique
3.1.1.Diabète dans le monde
3.1.2.Diabète en Afrique
3.1.3.Diabète au Sénégal
3.2. Répartition selon l’âge et le sexe [80].
4. ETIOPATHOGENIE
4.1. Biosynthèse de l’insuline
4.2. Rôle de l’insuline et implications de son déficit
4.3. Diabète de type 1 (DT1)
4.3.1.Prédisposition génétique au diabète de type 1
4.3.2.Mécanisme d’auto immunité
4.3.3.Les facteurs d’environnement
4.4. Le Diabète de type 2 (DT2)
4.4.1.La prédisposition génétique
4.4.2.Altération de l’insulinosécrétion et de l’insulinosensibilité
4.4.3.Facteurs environnementaux
4.4.4.Autres facteurs de risque
5. DIAGNOSTIC
5.1. Circonstances de découverte
5.1.2.Dépistage dirigé
5.1.3.Manifestations cliniques
5.2. Critères Diagnostiques du Diabète sucré
6. PARAMETRES DE SURVEILLANCE DU DIABETE SUCRE
7. COMPLICATIONS
7.1. Complications aiguës métaboliques
7.1.1.Acidocétose diabétique
7.1.2.Hyperosmolarité diabétique
7.1.3.Acidose lactique [110]
7.1.4.Hypoglycémie
7.2. Complications infectieuses [60, 134]
7.3. Complications chroniques
7.3.1.Micro angiopathie
7.3.1.1. Rétinopathie diabétique (RD)
7.3.1.2. Néphropathie diabétique (ND)
7.3.1.3. Neuropathie diabétique
7.3.2.Macroangiopathie
7.3.2.1. Hypertension artérielle (HTA)
7.3.2.2. Ischémie myocardique [73]
7.3.2.3. Artérite des membres inférieurs
7.3.2.4. Accidents vasculaires cérébraux
7.4. Pied diabétique
8. PRISE EN CHARGE
8.1. Buts
8.2. Moyens
8.2.1.Les moyens non médicamenteux : l’éducation
8.2.1.1. Conseils hygiéno-diététiques
8.2.1.2. Activité physique
8.2.2.1. Antidiabétiques oraux (ADO)
8.2.2.2. Les insulines
8.2.3.Traitement médicamenteux des autres facteurs de risque
8.2.3.1. Les anti-hypertenseurs chez le diabétique
8.2.3.2. Les hypolipémiants
8.3. Modalités du traitement de l’hyperglycémie
8.3.1.Dans le diabète de type 1
8.3.2.Dans le diabète de type 2
9. OBSERVANCE
9.1. L’observance thérapeutique
9.1.1.Terminologies
9.1.1.1. L’observance thérapeutique
9.1.1.2. L’adhésion thérapeutique
9.1.2.Les facteurs influençant l’observance
9.1.2.1. Les facteurs liés aux patients
9.1.2.1.1.L’âge
9.1.2.1.2.Le sexe
9.1.2.1.3.Le niveau intellectuel
9.1.2.1.4.Le statut marital
9.1.2.1.5.Les croyances et les représentations du patient
9.1.2.1.6.Le statut socio-économique
9.1.2.2. Les facteurs liés aux traitements
9.1.2.2.1.La complexité du traitement
9.1.2.2.2.La durée du traitement
9.1.2.2.3.L’efficacité du traitement
9.1.2.2.4.La tolérance du traitement
9.1.2.2.5.Le cout du traitement
9.1.2.2.6.La bonne connaissance du traitement
9.1.2.3.1.L’intensité du symptôme
9.1.2.3.2.La gravité, le pronostic
9.1.2.4. Les facteurs liés au médecin et aux autres professionnels de santé
9.1.3.Conséquence de la mauvaise observance
9.1.4.Rôle du pharmacien dans l’observance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Cadre d’étude
2.2. Type d’étude
2.3. Population d’étude
2.4. Critères d’inclusion
2.5. Critères de non inclusion
2.6. Procédure de collecte des données
2.7. Variables de l’étude
2.8. Définition opérationnelle des données
2.9. Est observant tout patient déclarant prendre correctement son traitement
2.10. Saisie et analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1.L’Age
3.1.2.Le genre
3.1.3.Situation matrimoniale
3.1.5.La Profession
3.1.6.La Taille
3.2. Etude du diabète
3.2.1.Le type
3.2.2.Le respect du traitement
3.2.3.La surveillance glycémique
3.2.4.La connaissance du taux normal de glycémie
3.2.5.Evaluation de la fréquence de l’oubli
3.2.6.La modification de la posologie
3.2.7.Le renouvellement des médicaments
3.2.8.Le déplacement du patient diabétique
3.2.9.Le nombre de médicament à prendre
3.2.10. Le statut diabétique signaler aux professionnel de santé
3.2.11. Les premiers signes d’une hyperglycémie
3.2.12. La confiance faite aux traitements
3.2.13. Le mode de traitement
3.2.14. Les familles médicamenteuses
3.2.15. Le patient et son traitement
3.2.16. La modification alimentaire
3.2.17. L’activité physique
3.2.18. Les pathologie associées
4. DISCUSSION
4.1. Méthodologie
4.2. Aspects épidémiologiques
4.2.1.L’Age
4.2.2.Le genre
4.2.3.Le lieu de provenance
4.3. Etude du diabète
4.3.2.Traitement du diabète
4.3.3.La surveillance glycémique
4.3.4.Evaluation de la fréquence de l’oubli
4.3.5.Le renouvellement des médicaments
4.3.6.Le patient et son traitement
4.3.7.Les premiers signes d’une hyperglycémie
4.3.8.La modification alimentaire
4.3.9.L’activité physique
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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