TRAITEMENT INITIAL DE LA FRACTURE

TRAITEMENT INITIAL DE LA FRACTURE

Hématome fracturaire et réaction locale inflammatoire

Le traumatisme provoque le saignement des extrémités osseuses et des tissus mous environnants. Il se forme un hématome fracturaire avec un caillot. Kosaku Mizuno et al.  en 1990 ont montré qu’il est ostéoinducteur puisqu’il forme de l’os, même dans le muscle. Il contient des cellules ostéoformatrices et tous les facteurs nécessaires. Le caillot joue donc un rôle essentiel dans la consolidation osseuse.
Réaction locale inflammatoire
Elle s’installe en quelques heures dans les tissus périfracturaires : augmentation du lacis capillaire, exsudation de plasma et de leucocytes. Des histiocytes et des macrophages apparaissent.

Cal dur 

Le cal dur est d’abord formé d’os immature non orienté de type trabéculaire ignorant complètement les contraintes mécaniques locales et générales. Conformément à la loi de Wolff, l’os immature va se transformer en os lamellaire primaire. Les auteurs ont montré en 1996 que cet os est organisé en ostéons orientés suivant les lignes de contrainte, c’est-à-dire dans toutes les directions, afin de rétablir une raideur idéale de l’os . Cette transformation commence à la quatrième semaine. À 8 semaines et plus tard, cet os lamellaire primaire multidirectionnel pénètre dans les extrémités fracturaires. À 16 semaines, l’os immature a pratiquement disparu.

Traitements orthopédiques 

Le plâtre : il immobilise généralement les articulations sus et sous jacentes ; maintient le membre en position de fonction, rarement en position de réduction, mais c’est toujours, temporaire et de courte durée.
Il est indiqué dans les fractures non déplacées et stables.
Avantages du traitement orthopédique : absence de cicatrice, diminution du risque infectieux, faible taux de pseudarthrose, préserve l’hématome fracturaire.
Inconvénients du traitement orthopédique :
inconvénients de l’immobilisation plâtrée prolongée : risque thromboembolique, raideur articulaire, amyotrophie, déplacement secondaire et cal vicieux.
nécessité d’une lourde surveillance clinique et radiologique.

Traitements chirurgicaux 

Le traitement chirurgical représente le moyen thérapeutique le plus utilisé chez nos patients, et dans la plupart des séries, dans la prise en charge de la fracture initiale, donc, on peut déduire que les PSA se voient plus après un traitement chirurgical et surtout si le traitement a été réalisé à foyer ouvert :
PV :L’ostéosynthèse par PV présente un taux significatif de PSA entre 3 et 12 %. Ceci peut être expliqué par l’action nocive de l’ostéosynthèse sur le mécanisme de la consolidation par la suppression de certains facteurs tel : l’hématome fracturaire ce qui ralentit considérablement la production du cal, et sa conservation dans le traitement orthopédique explique la supériorité de ce mode de traitement sur le plan de la formation du cal.
les lésions du périoste qui accompagnent une ostéosynthèse à foyer ouvert qui suppriment la formation du gros cal périosté classique. Dans notre série le taux de PSA pour la PV est de 6,8 %.
FE : le montage qui est insuffisamment rigide, Intolérances cutanées locales au niveau des fiches de fixateur, constituant une porte d’entrée infectieuse, source de nécrose osseuse responsable d’une instabilité du montage.

ETUDE DE LA PSA

Diverses définitions ont été utilisées pour définir une PSA de la jambe : La pseudarthrose désigne l’absence de consolidation d’une fracture. Il se produit une union à l’aide d’adhérence fibreuse avec conservation d’une mobilité entre les deux fragments osseux. Dans certains cas, il y ’a formation d’une néo-articulation associant une sclérose des extrémités qui sont recouvertes de cartilages, dont la cavité médullaire est obstruée, et qui sont réunies par une capsule articulaire.
Food and Drug Administration définit la PSA de la jambe quand 9 mois ont été écoulés depuis le traumatisme initial et en l’absence d’évolution radiologique depuis 3 mois.
Récemment cette définition a été considérée, ne tenant plus compte du facteur temps. Ainsi, on nomme PSA la fracture qui, pour une raison biologique ou mécanique, n’aboutira pas à une consolidation osseuse spontanée. Si l’on accepte la suppression de cet élément « temps » dans la définition, il devient clair qu’aussi bien théoriquement que pratiquement certaines fractures peuvent être considérées comme pseudarthrogènes dès le moment du traumatisme initial : par exemple le cas d’une fracture avec perte de substance osseuse.
En somme on peut définir la PSA aseptique comme étant une persistance d’une mobilité interfragmentaire et que le traitement institué initialement n’amènera pas la consolidation de la fracture.
Le délai de consolidation varie selon le site fracturaire, le type de fracture et le traitement initialement mis en œuvre. Bien que la limite entre retard de consolidation et PSA soit parfois difficile à tracer, nous avons l’habitude de ne parler de PSA des os longs qu’en l’absence de consolidation à 6 mois du traumatisme.

Facteurs liés au traumatisme initial

Les facteurs locaux jouent un rôle prépondérant
L’ouverture du foyer de fracture double le taux de pseudarthrose. Elle traduit soit un traumatisme appuyé des parties molles en cas d’ouverture de dehors en dedans, soit un déplacement important des fragments s’il s’agit d’une ouverture de dedans en dehors.
Dans notre série, la majorité des traumatismes initiaux étaient ouvertes 65 % des cas.
Une communition en raison de la dévascularisation d’un ou plusieurs fragments et la difficulté de stabilisation mécanique.
Dans notre étude, 62,5 % des fractures initiales étaient complexes, dont le trait était comminutif dans 56 % des cas.
Une perte de substance osseuse
La perte de substance osseuse a été constatée chez 30 % des malades de notre étude.
L’interposition : Il s’agit le plus souvent de tissus mous (muscle, fascia, tendon périoste).
L’existence de fractures multiples d’un même membre, de fracture à double étage sur un même segment aboutit le plus souvent à la consolidation rapide d’un foyer et un retard de consolidation ou une pseudarthrose de l’autre foyer.
Les fractures bifocales ont été constatés chez 3 patients.
Les troubles de l’innervation périphérique des vaisseaux sanguins prédisposent à la formation de pseudarthrose.
l’infection : toujours incriminée dans la genèse de PSA, soit par la dévascularisation des extrémités de la fracture ou par la perte de la stabilité du matériel d’ostéosynthèse ce qui va être responsable d’ un excès de mouvement et d’une dévascularisation.
fracture associée de la fibula, soit au moment de la blessure ou parce qu’il guéri avant le tibia.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I-PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
1- Fréquence
2- Sexe
3- Age
4- Origine géographique
5- Niveau socioéconomique
6- Antécédents
7- Circonstance du traumatisme initial
8- Côté atteint
II- ETUDE CLINIQUE DE LA FRACTURE INITIALE
1- Lésions cutanées initiales
2- lésions traumatiques associées
III- ETUDE RADIOLOGIQUE
1- Os atteint
2- Siège de la fracture initiale
3- Type du trait de fracture
4- Déplacement de la fracture
5- Perte de substance osseuse
IV- TRAITEMENT INITIAL DE LA FRACTURE
1- Délai d’intervention
2- Mode du traitement initial
2-2 Fractures fermées
V- EVOLUTION DES FRACTURES
VI- DIAGNOSTIC DE LA PSA
1- Etude clinique
1-1 Signes fonctionnels
1-2 Signes physiques
2- Etude radiologique
2-1 Radiographie standard
a- Signes radiologiques
b- Type de PSA
2-2 Autres examens
3- Biologie
VII-TYPE DE PSA
VIII- TRAITEMENT DE PSA
1- Délai d’intervention
2- Thérapeutiques préopératoires
3- Traitement chirurgical
3-1 Type d’ anesthésie
3-2 Installation des malades
3-3 Voie d’abord
3-4 Matériels d’ostéosynthèses
3-5 Gestes associés
3-6 Types de traitement chirurgical
IX- COMPLICATIONS
1- Immédiates
2- A long terme
X- RESULTATS
1- Résultats osseux
2- Résultats fonctionnels
DISCUSSION
I- GENERALITES
II- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1-Fréquence
2- Age
3- Sexe
4- Origine géographique des malades
5- Niveau socioéconomique
6- Circonstances du traumatisme initial
7- Côté atteint
III- ETUDE CLINIQUE DE LA FRACTURE INITIALE
1-Lésions cutanées
2-Lésions traumatiques associées
VI- ETUDE RADIOLOGIQUE
1- Siège de la fracture initiale
2- Type de fracture initiale
V- TRAITEMENT INITIAL DE LA FRACTURE
1- Délai entre traumatisme initial et le traitement appliqué
2- Analyse du traitement initial
VI- EVOLUTION
VII- ETUDE DE LA PSA
1- Définition
2- Etiopathogènie
3- Anatomopathologie
4- Clinique
4-1 Aseptique
4-2 Septique
5-Etude radiologique
5-1 Radiographies standard
5-2 Autres
6-Biologie
VIII- TYPES DE PSA
IX- TRAITEMENT DE PSA
1- Historique
2- Thérapeutique préopératoire
3- Traitement chirurgical
3-1 Type d’anesthésie
3-2 Installations
3-3 Voies d’abord
3-4 Moyens thérapeutique
a- Stimulation de l’ostéogénèse
b- Stabilisation du foyer
c- Amputation
4- Indications thérapeutiques
4-1- PSA septique
4-2- PSA aseptique
X-COMPLICATIONS
1- Immédiates
2- A long terme
3- Socioprofessionnels et psychologiques
XI- RESULTATS THERAPEUTIQUES
1- Résultats fonctionnels
2- Résultats osseux
CONCLUSION

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