TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF CHEZ LES FEMMES MENOPAUSEES

PHYSIOLOGIE DU CYCLE MENSTRUEL

           L’activité ovarienne normale se caractérise par une sécrétion cyclique d’hormones, ponctuée par une ovulation qui survient au milieu d’un cycle menstruel de 28 jours et qui s’achève soit par des règles soit par  une grossesse. Ce cycle menstruel résulte de l’interaction complexe entre l’axe hypothalamohypophysaire et l’ovaire. Les ovaires d’une femme réglée contiennent un grand nombre de follicules qui sont de petites formations de cellules arrondies entourant chacune un ovocyte (futur ovule) [451. Dès le milieu de la gestation, l’embryon humain possède la totalité de son capital folliculaire : 7 à 8 millions de follicules primordiaux incapables de se multiplier, qui disparaissent rapidement en raison d’un mécanisme appelé atrésie folliculaire. A sa naissance, la femme a donc perdu la majeure partie de ses follicules qui sont désormais au nombre de 2,5 millions, et tout au long de sa vie, un bon nombre de ces follicules continuera à s’atrophier et à disparaître indépendamment des cycles menstruels [461. Au début du cycle menstruel, le follicule se développe par multiplication des cellules entourant l’ovocyte entraînant ainsi la sécrétion d’oestrogènes qui stimulent alors la multiplication des cellules de l’endomètre. En milieu de cycle, vers le quatorzième jour environ, la sécrétion d’oestrogènes ayant atteint son maximum, le follicule mature se rompt pour libérer l’ovule, puis il se transforme en corps jaune au sein de l’ovaire où il continue de sécréter des oestrogènes mais également une deuxième hormone, la progestérone, qui s’oppose à la prolifération des cellules de l’endomètre. En l’absence de fécondation, les se:crétions du corps jaune cessent au bout de 12 à 14 jours. L’endomètre, n’étant plus entretenu par les hormones, s’élimine alors avec le sang qu’il contient. Ce sont les règles, encore appelées menstruations.

Ménopause

           C’est l’arrêt définitif des règles. Pour confirmer la ménopause, la période d’aménorrhée doit être supérieure ou égale à 12 mois. Elle est caractérisée par l’arrêt des fonctions ovariennes et constitue donc un état de carence hormonale définitif Elle survient généralement au cours de la cinquantaine, lorsque le capital ovarien atteint 1000 follicules. Elle s’accompagne chez la grande majorité des femmes d’une symptomatologie riche [45, 46].
Ménopause précoce Elle survient avant 40 ans, mais sa fi-équence reste faible. Elle peut être la conséquence d’anomalies génétiques, chromosomiques ou enzymatiques, d’une iatrogénie ou d’infections pouvant conduire à une insuffisance ovarienne 1451.
Ménopause tardive Elle survient après 50 ans [45].

MALADIES CARDIOVASCULAIRES

          Avant la ménopause, les femmes bénéficient d’une relative immunité vis-à-vis des maladies cardiovasculaires grâce aux oestrogènes qui sont des protecteurs vasculaires, mais cette protection disparaît progressivement avec l’âge. Les données épidémiologiques ont montré que la survenue de la ménopause qu’elle soit naturelle ou chirurgicale, était associée à une perte de l’avantage que la femme possède sur l’homme vis-à-vis des maladies cardiovasculaires (coronaropathies athérosclérosiques, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux), à cause des perturbations qui affectent le métabolisme des lipides et des lipoprotéines, de l’insuline, de l’hémostase, ainsi que la répartition des masses adipeuses due à l’hyperandrogénie 145, 561. La carence cestrogénique est également responsable d’une altération directe de la paroi vasculaire, diminuant la vasoréactivité artérielle et favorisant la progression de l’athérosclérose. De plus les modifications du système immimitaire, semblent contribuer au développement de la plaque d’athérome. A ces effets artériels, sont associées des altérations de la dynamique cardiaque.

Œstrogènes naturels

Métabolisme Les oestrogènes naturels sont préférés aux synthétiques dans les THS, car ces derniers étant très puissants, ils imposent au foie un travail supplémentaire dans la dégradation de ces molécules qu’il ne connaît pas et ceci peut être à l’ origine d’effets métaboliques indésirables tels que:
– La perturbation de certains facteurs de la coagulation,
– L’altération de l’assimilation des sucres et des lipides,
La synthèse excessive par le foie d’angiotensinogène pouvant favoriser l’apparition de l’hypertension artérielle (HTA) chez les femmes prédisposées. Liaisons aux protéines [581 Les oestrogènes naturels plus facilement assimilés par l’organisme seront retrouvés sous forme :
– Libre : qui est la seule forme active de l’hormone, elle représente environ 2% de l’oestradiol circulant, directement accessible aux cellules cibles.
– Liée à une protéine : la molécule est donc inactive :
– 61 % de l’oestradiol forme une liaison avec l’albumine pouvant être facilement rompue,
– 37 % de l’oestadiol est lié à la Sex Binding Protein (SBP) dont la sécrétion par le foie est accrue par les oestrogènes et diminuée par les androgènes ou certains progestatifs entachés d’androgénéité et elle est diminuée par les états d’hyperinsulinisme [28, 581. Ces conditions pourront donc modifier le tatvc de la fraction libre des stéroïdes sexuels circulants comme l’oestradiol et la testostérone essentiellement [581.
– Conjuguée qui en théorie représente la forme d’élùnination de l’hormone. Ces formes circulantes servent en quelque sorte de réservoir, car les fractions d’cestrogènes liées ou conjuguées peuvent redevenir actives [581.

Crèmes vaginales

          CEstrogènes applicables directement à l’intérieur du vagin au moyen d’un applicateur doseur ou sous forme de tube pour lutter contre la sécheresse vaginale. Leur prescription peut être nécessaire même avec un traitement oral ou un timbre transcutané.
> Avantages : Elles ont un effet palliatif sur la sécheresse vaginale plus rapide et sont facilement interchangeables contre un autre type de traitement
> Inconvénients
— Le contrôle du dosage est difficile pour les crèmes en tubes. Une prise excessive peut donner naissance à une hyperplasie de l’endomètre et exposer à des risques de cancer. Leur dosage ne suffit pas à lutter contre les bouffées de chaleurs.
— L’usage d’un préservatif est conseillé pendant les rapports sexuels s’il ya eu usage de la crème avant le rapport, car une absorption génitale lors de rapports répétés pourrait générer chez l’homme des effets indésirables non négligeables.

Table des matières

INTRODUCTION
SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA MENOPAUSE 
CHAPITRE I : RÔLE PHYSIOLOGIQUE DES HORMONES DANS L’ETABLISSEMENT DU CYCLE MENSTRUEL 
I. Physiologie du cycle menstruel
II. Hormones hypophysaires: les Gonadostimulines
III. Hormones ovariennes
1. CEstrogènes
2. Progestérone
3. Androgènes
CHAPITRE II : PHYSIOLOGIE DE LA MENOPAUSE 
I. Mécanisme physiologique du vieillissement ovarien
II. Chronologie d’installation de la ménopause
1. Périménopause
2. Ménopause
3. Postménopause
III. Facteurs pouvant influer sur l’âge d’apparition de la ménopause
1. Facteurs génétiques
2. Autres facteurs
CHAPITRE III : TROUBLES FONCTIONNELS DE LA MENOPAUSE 
I. Troubles du climatère
1. Les bouffées vasomotrices ou bouffées de chaleur
2. Les sueurs nocturnes
DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE ET CONTROVERSES 
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS) DE LA MENOPAUSE 
I. Historique du traitement hormonal substitutif
II. Principe
Troubles du sommeil
Troubles neuropsychiques
IV. Troubles cutanés
V. Troubles génito-urinaires et sexuels
CHAPITRE IV : LES COMPLICATIONS OESTROGENIQUE
Ostéoporose
II. Maladies cardio-vasculaires
III. Maladie d’Alzheimer
III. Œstrogènes utilisés dans le traitement hormonal substitutif
1. Différentes classes de molécules
2. Pharmacologie
IV. Progestatifs utilisés dans le traitement hormonal substitutif
1. Classes pharmacologiques des molécules
2. Pharmacologie
3. Effets des progestatifs
4. Effets thérapeutiques recherchés
V. Principales indications du traitement hormonal substitutif
VI. Schémas thérapeutiques
1. Chez la femme non hystérectomisée
2. Chez la femme hystérectomisée
VII. Formes galéniques couramment utilisées
1. Comprimés oraux
2. Timbres transcutanés ou Patchs
3. Implants
4. Forme nasale
5. Formes vaginales
VIII. Principaux effets indésirables
1. Manifestations dues à un surdosage: hypercestrogénie
2. Manifestations dues à un sous dosage: hypocestrogénie
3. Métrorragies ou Spottings
4. Migraines
IX. Contre-indications
1. Contre-indications absolues
2. Contre-indications relatives
3. Fausses contre-indications
CHAPITRE II : BENEFICES ET RISQUES DU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE 
Résultats des récentes études épidémiologiques
1. Etude chez des infirmières de Boston
2. Méta-analyse de 1997
3. HERS I et II: étude de l’effet des oestroprogestatifs sur le coeur
4. WHI: étude anglo-saxonne sur « santé des femmes »
5. WHIMS: étude de l’effet de l’association cestroprogestative sur les fonctions cognitives des femmes ménopausées
6. MWS: étude sur les risques de cancer du sein associés au THS
7. E3N: étude sur les bénéfices et risques des THS menée par la mutuelle générale de l’éducation nationale en France
8. ESTHER: étude du risque thrombo-embolique lié à l’oestrogénothérapie
9. SNAC: étude de l’effet de l’acétate de nomégestrol sur la coagulation
10. Réaction de l’AFEM et de l’AFSSAPS
II. Traitements hormonaux substitutifs et ostéoporose
III. Traitements hormonaux substitutifs et cancers
1. Cancer de l’endomètre
2. Cancers du col de l’utérus et du vagin
3. Cancer du côlon
4. Cancer du sein
5. Cancer de l’ovaire
IV. Traitements hormonaux substitutifs et évènements cardio-vasculaires
1. Maladies thrombo-emboliques veineuses
2. Coronaropathies
CHAPITRE III : ALTERNATIVES AU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF 
I. Traitement hormonal non substitutif : la tibolone (LIVIALO)
Il. Traitement non hormonal
1. Bêta-alanine (ABUFENE8)
2. Véralipride (AGREAL8)
3. Phytothérapie
ENQUETE SlUR LES TRAITEMENTS DE LA MENOPAUSE A BORDEAUX (FRANCE) ET A ABIDJAN (CÔTE D’IVOIRE)
I. Méthodologie
Il. Limites de l’enquête
III. Résultats de l’enquête effectuée auprès de femmes de 40 ans et plus à Bordeaux et à Abidjan
1. Troubles de la carence oestrogénique observés chez des femmes périménopausées et ménopausées à Bordeaux
2. Troubles de la carence oestrogénique observés chez des femmes à Abidjan
IV Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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