Traitement hormonal de la ménopause‎

La ménopause

Définition et physiologie 

La ménopause survient à un âge moyen de 50-51 ans (8). Les résultats de la littérature sont divergents quant aux facteurs pouvant influencer le moment de sa survenue : âge des premières règles, parité, prise d’une contraception orale, indice de masse corporelle, origine ethnique, histoire familiale. Aujourd’hui, seul le tabagisme est reconnu pour avancer d’une année son arrivée (12). La ménopause correspond à l’arrêt du fonctionnement des ovaires qui revêt deux aspects . L’un concerne sa fonction exocrine. Il s’agit de l’épuisement du stock folliculaire ovarien consécutif aux cycles ovulatoires survenant chaque mois au cours de la vie génitale de la femme, ainsi qu’à des phénomènes spontanés d’atrésie. L’autre concerne sa fonction endocrine. Il s’agit de l’interruption de la sécrétion d’hormones sexuelles féminines, l’œstradiol et la progestérone.

Il ne s’agit pas d’un phénomène brutal. Une période de désordre hormonal la précède : la péri-ménopause . Les ovaires deviennent moins sensibles aux secrétions de l’axe hypothalamo-hypophysaire de FSH (hormone folliculo-stimulante) et de LH (hormone lutéinisante). Elles interviennent respectivement dans la sélection, le développement puis la maturation d’un follicule ovarien pour l’une et dans l’ovulation pour l’autre. L’ovulation devient aléatoire. Quand elle se produit, le corps jaune, de moindre qualité, sécrète en quantité diminuée de la progestérone induisant une insuffisance lutéale responsable d’une hyperœstrogénie relative initiale.Cliniquement, cela se traduit par une irrégularité des cycles, qui peuvent devenir courts ou longs, et par des méno-métrorragies ou au contraire des saignements minimes. L’alternance de ces symptômes est possible. On peut également constater l’apparition ou l’aggravation d’un syndrome prémenstruel avec la survenue de mastodynies, d’un gonflement abdominal, d’une anxiété, d’une irritabilité. A terme, la sécrétion ovarienne en œstrogènes s’effondre. On bascule alors dans un tableau d’hypo-œstrogénie. Par arrêt du rétrocontrôle sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, les taux des gonadostimulines (FSH et LH) augmentent . Dès lors, peuvent apparaitre des symptômes que l’on appelle troubles du climatère. Ils seront détaillés plus loin.

Conséquences de la ménopause

Conséquences sur la qualité de vie :
On estime que 85 % des femmes ménopausées présentent au moins un symptôme en lien avec la carence œstrogénique . D’intensité variable, il est nécessaire d’apprécier l’impact de ces symptômes sur la qualité de vie de chaque femme. Ils sont variés.

– Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes.
Il s’agit du symptôme le plus fréquent : 75 % des femmes en souffrent au moment de la ménopause (17). Elles se manifestent par une sensation de chaleur, parfois accompagnée d’une rougeur de la peau, qui commence au niveau du visage et du cou puis s’étend vers le thorax et les épaules et éventuellement se généralise. Chez certaines femmes, les bouffées de chaleur s’accompagnent de sueurs intenses, de palpitations et d’anxiété et précèdent une sensation de froid. Elles peuvent être aussi bien diurnes que nocturnes. Elles sont bénignes mais peuvent être très incommodantes. Elles durent généralement moins de 5 minutes. Leur fréquence est variable. Elles peuvent être provoquées par une exposition à la chaleur, une nourriture chaude ou épicée, une consommation d’alcool. Leur durée moyenne serait de 5 ans, la moitié des femmes en souffrant plus de 7 ans et demi et un tiers plus de 10 ans (6) (18). Leur résolution est spontanée.
– Syndrome génito-urinaire.
Il regroupe les symptômes vulvo-vaginaux, sexuels et urinaires. Avant la ménopause, les œstrogènes assurent la lubrification et la bonne trophicité du vagin. Parmi les femmes ménopausées, 27 à 55 % signalent un problème de sécheresse et 32 à 41 % des dyspareunies (19). Des démangeaisons ainsi que des brûlures peuvent se manifester. D’un point de vue embryonnaire, les tractus génital et urinaire ont une origine commune chez la femme. Ainsi, le bas appareil urinaire féminin est riche en récepteurs aux œstrogènes. Peuvent alors survenir une pollakiurie, une incontinence, une dysurie, une urgenturie, une nycturie ou une symptomatologie d’infection (objectivée ou non par l’existence d’un germe à l’examen microbiologique) (20). Ces symptômes apparaissent progressivement et sont ressentis plus tardivement, environ 4 à 5 ans après le début de la ménopause. Contrairement aux bouffées de chaleur, leur résolution n’est pas spontanée (20).
– Troubles de la libido.
Les œstrogènes et la progestérone ne jouent qu’un rôle limité dans le désir féminin. Les hormones du désir sexuel chez la femme (comme chez l’homme) sont les androgènes et majoritairement la testostérone, secrétée à part égale, par les ovaires et les corticosurrénales. Ces troubles sont d’origine multifactorielle : qualité, nature, ancienneté de la relation avec le conjoint et place de la sexualité, valeurs culturelles, sociales et religieuses, histoire personnelle de traumatisme sexuel, facteurs de stress et de distraction extérieurs, fatigue, modification du rapport à son propre corps, abus de substances, pathologie invalidante personnelle ou du conjoint (troubles de l’humeur, troubles neurologiques, dysfonction érectile), iatrogénie (ISRS , antiépileptiques, β-bloquant, inhibiteurs de l’enzyme de conversion), incontinence urinaire (21). Ils s’accentuent en avançant dans la ménopause puisque 42 % des femmes y seraient sujettes au début contre 88 % des femmes ménopausées depuis 8 ans .
– Prise de poids.
Elle est estimée en moyenne à 2,3 kg mais n’est pas systématique (17). Même sans prise de poids objectivée, la composition corporelle se modifie. Vieillissement et perte de l’action trophique des hormones sexuelles à la ménopause participent à la diminution de la masse musculaire (sarcopénie), au profit de la masse grasse, de répartition androïde (22). La localisation abdominale para-viscérale des graisses est responsable de troubles métaboliques qui seront abordés plus loin.
– Troubles du sommeil.
De façon physiologique, le sommeil se modifie avec l’âge. Le délai d’endormissement devient plus long, les réveils nocturnes sont plus nombreux, les réveils matinaux plus précoces avec des difficultés à se rendormir. Les femmes seraient plus concernées que les hommes : 39 % à 47 % en période de péri-ménopause et jusqu’à 60 % chez les femmes ménopausées (23). La ménopause peut en être tenue pour responsable si une autre cause est écartée : une pathologie médicale (syndrome d’apnées obstructives du sommeil, maladie des jambes sans repos, arthralgies) ou psychiatrique, la prise de substances stimulantes (drogues, café, alcool). Les hormones sexuelles interagissent directement avec des paramètres régulateurs du sommeil. Ainsi les œstrogènes influencent certains neurotransmetteurs comme la sérotonine, la noradrénaline et l’acétylcholine. La progestérone a des propriétés sédative et anxiolytique (24).
– Troubles de l’humeur.
Il peut s’agir d’anxiété, d’irritabilité, de tristesse ou de dépression. Le fléchissement thymique toucherait 19 à 29 % des femmes en cours de ménopause (19) contre 10% en population générale (25). Le nombre de femmes concernées diminue au fur et à mesure que l’ancienneté de la ménopause augmente. Certains parlent de la théorie « des dominos » : les troubles de l’humeur seraient le résultat d’un mauvais sommeil engendré par les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes. De plus, des antécédents de troubles psychiatriques, une santé fragile ou ressentie comme telle, une ménopause chirurgicale, une longue période péri-ménopausique, la sédentarité, le tabagisme, une approche négative de la ménopause et de l’avancée dans l’âge, certaines circonstances de vie comme la précarité socioprofessionnelle, une situation familiale insatisfaisante, le départ de la maison du dernier enfant, une vie sociale pauvre peuvent être des facteurs favorisants la survenue de ces troubles (19). Il n’a pas été montré de lien entre les taux hormonaux plasmatiques et l’humeur (26).
– Troubles cognitifs.
Entre un et deux tiers des femmes en période de ménopause seraient concernés (27). De multiples facteurs peuvent intervenir (stress, anxiété, affects dépressifs, asthénie, troubles du sommeil, prise de médicaments). Le rôle des hormones sexuelles dans le fonctionnement cognitif a été démontré mais aucune association n’a été clairement retrouvée entre les taux hormonaux mesurés pendant la transition ménopausique et les performances cognitives, mnésiques, exécutives ou globales. Seules les performances de dénomination chez les femmes post ménopausiques ont pu être corrélées à la baisse de l’œstradiol libre (27). La ménopause post-chirurgicale est un cas particulier. Des études avec confirmation neuropathologique ont montré un risque accru de déclin cognitif et de survenue ultérieure d’une maladie neurodégénérative associé à un âge jeune d’intervention (27).
– Douleurs articulaires.
51 à 67 % des femmes rapportent des douleurs ou une raideur articulaires pouvant compromettre leur activité physique (19) (28). Ces troubles seraient plus fréquents en présence de troubles thymiques, d’Indice de Masse Corporelle (IMC) élevé, d’âge avancé (29).
– Modifications cutanées et des phanères.
La ménopause, à laquelle s’ajoute le vieillissement qui peut être accéléré par certains facteurs environnementaux comme le tabagisme ou l’exposition au soleil, sont responsables de modifications architecturales de la peau : finesse, sécheresse, perte d’élasticité, rides, télangiectasies, troubles de la pigmentation et de la cicatrisation .

Les poils et cheveux tendent à se clairsemer dans les zones dépendantes des œstrogènes (pubis, aisselles). Au contraire, peut apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues).

Conséquences à bas bruit

– Sur le tissu osseux.
La carence œstrogénique est responsable d’une fragilisation du tissu osseux résultant d’une résorption osseuse (activité ostéoclastique) supérieure à sa formation (activité ostéoblastique). La microarchitecture se modifie et la résistance de l’os s’altère. L’ostéoporose s’installe. Elle touche le squelette de façon diffuse et est pourvoyeuse de fractures. Les plus fréquentes sont les fractures vertébrales, de l’extrémité inférieure de l’avant-bras, de l’extrémité supérieure du fémur ou de l’humérus ou encore des côtes. L’examen permettant d’en faire le diagnostic est l’ostéodensitométrie. L’ostéoporose est un enjeu majeur de santé publique, car elle touche 30 % des femmes ménopausées en Europe et qu’elle peut être responsable d’handicap, de grabatisation et de dépendance (31).
– Sur le risque cardiovasculaire.
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez les femmes ménopausées. Alors qu’avant la ménopause les femmes ont un risque cardiovasculaire plus bas que celui des hommes, après la ménopause, la différence entre les deux sexes tend à s’amoindrir. Les facteurs de risques cardiovasculaires identifiés chez la femme, indépendamment du statut ménopausique, sont : âge ≥ 60 ans, tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, hypertension artérielle (HTA), hypercholestérolémie, diabète, antécédent familial d’infarctus du myocarde ou de mort subite chez un parent du premier degré avant 55 ans chez un homme ou avant 65 ans chez une femme, IMC ≥ 25 kg/m², consommation d’alcool > 2 verres/jour, faible niveau d’activité physique. L’incidence de l’HTA croit rapidement après la ménopause avec la disparition des effets bénéfiques des œstrogènes sur l’endothélium et sur les cellules musculaires lisses (32). Le LDL-cholestérol ainsi que les triglycérides augmentent alors que le HDL-cholestérol diminue, accélérant la formation des plaques d’athérome (32). En revanche, la ménopause, n’est pas un facteur favorisant le diabète de type 2 .

Table des matières

A.INTRODUCTION
A.I. La ménopause
A.I.1. Définition et physiologie
A.I.2. Conséquences de la ménopause
A.I.2.a. Conséquences sur la qualité de vie
– Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes
– Syndrome génito-urinaire
– Troubles de la libido
– Prise de poids
– Troubles du sommeil
– Troubles de l’humeur
– Troubles cognitifs
– Douleurs articulaires
– Modifications cutanées et des phanères
A.I.2.b. Conséquences à bas bruit
– Sur le tissu osseux
– Sur le risque cardiovasculaire
A.II. Le traitement hormonal de la ménopause
A.II.1. Historique
A.II.2. Comment le prescrire ?
A.II.2.a. Indications et contre-indications du THM
A.II.2.b. Molécules utilisées, voies d’administration et schémas thérapeutiques
A.II.2.c. Bilan pré-thérapeutique
A.II.2.d. Durée et suivi
A.II. 3. Qu’en est-il vraiment : efficacité et conséquences du THM
A.II.3.a. Efficacité sur les bouffées de chaleur
A.II.3.b. Efficacité sur le syndrome génito-urinaire
A.II.3.c. Efficacité sur la libido
A.II.3.d. Efficacité sur la prise de poids
A.II.3.e. Efficacité sur les troubles du sommeil
A.II.3.f. Efficacité sur les troubles de l’humeur
A.II.3.g. Efficacité sur les troubles cognitifs
A.II.3.h. Efficacité sur la peau
A.II.3.i. Efficacité sur l’os
A.II.3.j. Conséquences sur le profil cardiovasculaire
A.II.3.k. Les effets du THM sur la qualité de vie et ses effets indésirables
A.II. 4. Qu’en est-il vraiment ? THM et cancers
A.II. 4.a. Prérequis
A.II.4.b. THM et cancer du sein
A.II.4.c. THM et cancer de l’endomètre
A.II.4.d. THM et cancer de l’ovaire
A.II.4.e. THM et cancer du poumon
A.II.4.f. THM et cancer du côlon
A.II.5. Qu’en est-il vraiment ? THM et mortalité
A.II.6. Etat des lieux des recommandations encadrant sa prescription en France et dans le monde en 2017
A.II.7. Tissue Selective Estrogen Complex (TSEC) : du nouveau dans le THM
A.II.8. Le traitement hormonal substitutif
A.III. Les autres traitements de la ménopause
A.III.1. Les traitements hormonaux non substitutifs
A.III.1.a. La tibolone
A.III.1.b. Les phyto-oestrogènes
A.III.1.c. Les traitements locaux hormonaux
A.III.2. Les traitements non hormonaux symptomatiques
A.III.2.a. Les traitements non hormonaux symptomatiques sur prescription
A.III.2.b. Les traitements non hormonaux symptomatiques sans prescription
A.III.2.c. Les traitements locaux non hormonaux
A.III.3. Règles hygiéno-diététiques
A.III.4. Les traitements non médicamenteux
A.IV. Objectifs
B. MATERIEL ET METHODE
C. RESULTATS
C. I. Analyse descriptive de la population
C. II. Symptomatologie des femmes interrogées
C. III. Prise en charge de la ménopause
C. IV. Acceptabilité du THM par les femmes
C. V. Ressenti et connaissances de la ménopause
D. DISCUSSION
D.I. Caractéristiques de l’échantillon
D.II. Information et acceptabilité
D.III. Comment améliorer la prise en charge ?
D.IV. Le traitement de la ménopause, un enjeu économique ?
D.V Forces et faiblesse de l’étude
D.V.1.Les forces
D.V.2. Les faiblesses
D.V.2.a. Biais de sélection
D.V.2.b. Biais de mémorisation
D.V.2.c. Biais de formulation
D.V.2.d. Biais de compréhension
D.V.2.e. Facteurs de confusion
E. CONCLUSION

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