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Le traitement endodontique
L’endodontie est la discipline qui s’occupe du diagnostic et du traitement des maladies pulpaires et péri apicales.
Préalables
Radiographie préopératoire ;
Anesthésie ;
Pose de la digue (53)
L’un des maillons fragiles de la chaîne d’asepsie en endodontie est représenté par la pose d’un champ opératoire.
Elle constitue non seulement un barrage mécanique contre la salive et ses micro-organismes mais aussi un moyen de sécurité permettant de prévenir le drame de la déglutition ou de l’inhalation des solutions ou des instruments endodontiques et de confort pour le patient et le praticien.
La cavité d’accès endodontique
Souvent négligée, la cavité d’accès est un élément clef pour le traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation (7).
La technique la plus enseignée est celle de la trépanation au point de d’élection de la dent afin de trouver la chambre pulpaire, suivie d’un élargissement de la cavité. Si cette approche donne très souvent de bons résultats, elle présente également des limites. C’est dans cette lancée que Matchou et coll (46) ont proposé une nouvelle approche de réalisation de la cavité d’accès pour réduire l’éventualité de tels incidents.
La réalisation de la cavité d’accès doit être conduite selon les trois objectifs suivants:
Suppression des tissus dentaires, et éventuellement des matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire ;
Réalisation d’une cavité à 4 parois afin d’assurer un réservoir constant de solution d’irrigation et une bonne assise d’un pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc systématiquement reconstituée avant tout traitement.
Et visibilité des entrées canalaires et l’accessibilité des instruments dans les canaux sans interférences dentinaire et /ou amélaire.
Préparation canalaire
Définition
La préparation canalaire est la phase la plus importante du traitement endodontique. C’est aujourd’hui le domaine exclusif d’une technologie mécanique et physico-chimique qui consiste en l’élimination aussi complète que possible du contenu organique du système canalaire, s’appliquant aussi à redéfinir les parois canalaires pour aboutir à une cavité endodontique finale autorisant la mise en place d’une unité d’obturation.
Elle passe de la réalisation de la cavité endodontique au séchage du système canalaire et cela grâce à plusieurs moyens.
Moyens
La préparation canalaire nécessite une instrumentation adéquate et une bonne irrigation.
Instrumentation canalaire
L’instrumentation en endodontie s’est beaucoup développée. On distingue :
les instruments en acier constitués essentiellement de limes K (KERR), de broches, et de racleurs ou limes H (HEDSTRÖM).
les instruments en nickel-titane (NiTi), caractérisées par une grande souplesse et une haute élasticité qui leur permettent de négocier les courbures canalaires même les plus marquées.
Irrigation
Quels que soient la technique ou les instruments utilisés, l’irrigation joue un rôle primordial en endodontie, et fait partie intégrante de la séquence de mise en forme.
Il a été démontré que des zones importantes sur les parois d’un canal correctement mis en forme ne sont jamais touchées par les instruments. De même, ceux-ci sont incapables d’accéder aux anfractuosités du système canalaire.
Si les instruments mettent en forme le canal principal, ce sont les solutions d’irrigation qui assurent le nettoyage de l’ensemble du système canalaire. L’hypochlorite de sodium est la solution indispensable lors de la mise en forme canalaire (11).
Outre un effet purement mécanique de chasse de débris du canal et de lubrification des instruments, l’hypochlorite de sodium possède un très large spectre antibactérien (4), ainsi qu’un pouvoir solvant des tissus organiques (pulpe, prédentine, tissus nécrosés)
A ce jour, aucune bactérie connue ne peut résister à l’action de l’hypochlorite de sodium dès lors que la mise en forme canalaire permet sa pénétration et son renouvellement en quantité suffisante (55).
Procédures opératoires
La préparation endodontique qui est à la fois instrumentale et chimique est une étape primordiale lors du traitement et conditionne la valeur de l’obturation. Cette mise en condition de l’espace endodontique à obturer s’effectue en plusieurs phases allant de la cavité d’accès à la mise en forme canalaire passant par la pose du champ opératoire (60,1).
Cathétérisme
Il a pour objectifs :
l’évaluation de la perméabilité canalaire,
la reconnaissance de l’anatomie interne (courbures, obstacles, position du foramen),
et l’accès des instruments au foramen apical.
L’instrument le plus petit qui est accepté sans résistance par le canal est choisi. Très souvent il s’agit d’une lime K très fine de calibre n° 06 ou 08 voire 10. Il doit être pré-incurvé pour reproduire le trajet du canal originel et inséré doucement dans un mouvement de reptation vers la région apicale.
Détermination longueur de travail
Elle permet de connaître la limite apicale de préparation et d’obturation canalaire. Pour cela une radiographie lime en place est indispensable. La formule suivante permet de trouver cette longueur :L = l ± D-1
L= longueur de travail en mm
l= longueur de l’instrument en place en mm
D= distance en mm lue sur la radiographie entre la pointe de l’instrument et l’apex radiographique.
Il existe actuellement des appareils de détermination électronique de la longueur de travail appelés localisateurs d’apex.
Evolutions des concepts de mise en forme canalaire
L’un des objectifs du traitement endodontique est réalisé par la mise en forme canalaire qui permettra d’assurer l’antiseptie par le biais des solutions d’irrigation, puis l’obtention d’une obturation tridimensionnelle étanche (44,63).
Les objectifs mécaniques de la mise en forme sont (67):
une préparation conique continûment de l’orifice caméral à l’apex;
un respect de la trajectoire canalaire;
le maintien du foramen de cette région ;
et le maintien du foramen dans sa position originelle sans déchirure ni déplacement.
Plusieurs méthodes sont mises à la disposition du praticien.
Méthodes manuelles
Méthode standardisée
Elle a été décrite par Ingle et est basée sur le concept arithmétique de la préparation consistant à faire coïncider le dernier instrument de préparation avec le matériau d’obturation (cône de gutta percha). Après le cathétérisme avec des instruments de petit diamètre et détermination de la longueur de travail, le reste de la préparation canalaire sera réalisé par une succession d’instruments de diamètre croissant conformément à la norme ISO.
Méthode sérielle
Proposée par SCHILDER, elle réalise une préparation séquentielle avec des instruments manuels précourbés. Les instruments choisis (broches et limes K) pour cette mise en forme sont utilisés dans un mouvement en retrait. Ils sont utilisés en série, du plus petit au plus gros, chaque instrument successif travaillant en retrait du précédent. Il en découle une mise en forme conique qui s’accentue au fur et à mesure de la progression plus apicale des instruments lors des récapitulations successives.
La finition apicale et le raccordement des différents segments canalaires donnent au canal préparé une forme continûment conique de l’orifice à l’apex.
Méthode « Step Back » ou rétrograde
Elle consiste, après détermination de longueur de travail avec la première lime de cathétérisme et un élargissement apical limité au calibre d’une lime 25, à mettre en forme le tiers apical avec des instruments de calibre croissant utilisés successivement en retrait les uns des autres. Les instruments préconisés sont des limes K, animées d’un mouvement de quart de tour suivi d’un retrait, le reste du canal étant mis en forme avec les forêts de Gates.
Méthode des forces équilibrées
Elle n’est applicable qu’avec l’utilisation de lime K.
L’élargissement est obtenu en faisant tourner dans le sens horaire sur un demi-tour maximum, en exerçant une légère pression.
Une rotation inverse est exercée ensuite par l’instrument sur plus de 120° avec une pression élevée jusqu’à ce que la force équilibrée cisaille la dentine. Les copeaux de dentine sont éliminés en utilisant des limes en retrait et en rotation passif. Cette procédure est poursuivie en direction apicale jusqu’à la rencontre d’une résistance indiquant qu’il faut passer à l’instrument supérieur suivant. La précourbure des instruments n’est pas nécessaire.
Méthode « crown down » ou corono-apicale
Elle prône l’élargissement du canal en progressant de la zone cervicale vers l’apex. Dans cette méthode les instruments sont utilisés du plus gros au plus petit sans précourbure dans un mouvement de rotation (2 fois 360° sans pression apicale). Les différentes étapes de la préparation sont :
Phase de préparation du 1/3 coronaire,
Phase de préparation du 1/3 moyen,
Phase de préparation du 1/3 apical,
Phase de raccordement.
Actuellement cette méthode est exclusivement réalisée par des instruments en Nickel-Titane. Plusieurs systèmes sont disponibles pour sa réalisation.
Méthodes mécanisées
Hormis les instruments soniques qui n’utilisent pas de mouvements de rotation ni de mouvement de va-et-vient mais qui font appel aux ondes acoustiques pour nettoyer le canal, le concept actuel de préparation canalaire repose sur l’utilisation d’une instrumentation en Nickel-Titane de différentes conicités animée d’un mouvement en rotation continue et se fait de la couronne à la racine (préparation corono-apicale).
L’augmentation de la conicité permet d’emblé d’obtenir une mise en forme adéquate et recherchée selon les objectifs fixés, et l’utilisation de la technique de préparation corono-apicale (« crown-down ») réduit les contraintes sur le corps de l’instrument, libère la pointe et diminue de façon significative l’extrusion des débris au niveau apical.
Quantec 2000
Le système Quantec (SybronEndo) est un instrument de section asymétrique, avec un angle de coupe plus actif que le profile. Le système comprend trois Quantec Flares , instruments courts et rigides (17mm) de diamètre 25, de conicité 12%, 10% et 8%, des instruments de diamètre 15, 20 , 25, 30, 35 et 40 en conicité 2%, ainsi que des instruments de diamètre 25 en conicité 3%, 4%, 5% et 6%.
Profile
Le système profile (Dentsply-Maillefer) présente une section en triple U et une masse centrale réduite, ce qui lui confère une bonne flexibilité. Le système est composé :
Des profile OS : au nombre de 6, de différentes conicités, ces instruments existent en une seule longueur (19mm). Alors que les faibles conicités présentent une bonne flexibilité, les conicités importantes sont rigides ;
Des profile en conicité 6% : disponibles en deux longueurs (21mm et 25mm), et du diamètre 15 au diamètre 40 ;
Des profile en conicité 4% : disponibles en trois longueurs (21mm, 25mm et 31mm), du diamètre 15 au diamètre 90 ;
Des profile en conicité 2% : disponibles du diamètre 15 au diamètre 40 en deux longueurs (21mm et 25mm). Introduits bien plustard que les autres instruments de la série, leur utilisation est restée limitée.
Les profile OS sont utilisés dans la portion coronaire du canal, suivis par les profile 6%, sans pression excessive, par un mouvement de va-et-vient. Les profile 4% sont utilisés dans la portion apicale des canaux fins et courbés afin de permettre le passage des instruments 6%.
Le profile est fourni avec une boîte de rangement munie de flèches qui indiquent l’ordre selon lequel les instruments doivent être utilisés en fonction de l’anatomie du cas à traiter (Profile Organizer).
HERO 6 4 2
Le système le plus représentatif des instruments coupants à conicité régulière est le Hero 6 4 2 (MicroMéga).
Le profil de l’instrument est hélicoïdal, sans méplat radiant, avec trois angles de coupe et une âme centrale importante.
Il comporte neuf instruments principaux : des instruments de diamètre 20, 25 et 30, chacun étant décliné en 6%, 4% et 2% de conicité, complétés par des instruments de 2% de diamètre 35, 40 et 45.
Ce système a été le premier à intégrer une boîte de rangement spécifique selon la difficulté du canal.
L’avènement du HeroShaper (Micro Méga) en a amélioré son utilisation avec six instruments de base, de diamètre 20, 25 et 30 chacun en deux conicités : 6% et 4%.Le HeroShaper, est aussi commercialisé avec une boîte de rangement spécifique muni de flèche indiquant les séquences instrumentales, qui seront choisies en fonction de la difficulté des cas cliniques.
En complément du HeroShaper, l’Endoflare, un instrument court (15mm) et rigide de diamètre 25 et de conicité 12% destiné à l’ouverture coronaire du canal, sera introduit.
Pour la région apicale, et afin de permettre l’obtention d’une meilleure conicité, le praticien pourra utiliser les Hero Apical (deux instruments de diamètre 30, en 6% et 8% de conicité.
Pro Taper
Le ProTaper (Dentsply-Maillefer) est actuellement le seul instrument présentant une conicité variable. C’est aussi un instrument coupant, sans méplat radiant.
Les études scientifiques récentes ont montré que le ProTaper permettait une mise en forme efficace et rapide des canaux fins et courbés sans transport de la trajectoire canalaire, création de butée ou de perforation.
L’intérêt principal de la conicité variable est qu’elle permet d’assurer une flexibilité adaptée aux différents instruments composant le système. Ainsi, une conicité importante est donnée à l’instrument là où le travail est souhaité dans le canal :
Les instruments destinés à l’ouverture de la trajectoire canalaire présentent une conicité maximale coronairement et possèdent une pointe fine et flexible : ce sont les Shaping Files, qui ressemblent schématiquement à une Tour Eiffel ;
Et les instruments destinés à la mise en forme apicale présentent une conicité maximale dans les premiers mm au niveau de la pointe, la conicité du reste de la lame étant moindre : ce sont les Finishing File qui ressemblent schématiquement à un obélisque.
Cette configuration permet l’obtention d’une bonne conicité apicale tout en conférant une bonne flexibilité au reste de la lame.
Le ProTaper présente une section triangulaire convexe qui augmente la résistance à la fracture en torsion ; une pointe non coupante, permettant un meilleur respect des trajectoires canalaires lors du travail dans les courbures ; ainsi qu’un angle d’hélice et un pas variables, assurant une bonne remontée des débris.
Les instruments sont munis d’un manche plus court (13mm au lieu de 15mm) permettant un accès plus aisé dans les zones postérieures.
La conicité variable permet en outre la simplification des séquences opératoires par la réduction du nombre d’instrument. Ainsi, une séquence standard est préconisée pour la majorité des cas cliniques. Elle est basée, dans les canaux longs et difficiles sur l’utilisation de trois à quatre instruments pour la mise en forme.
Cette séquence standard est facilement mémorisable, car son ordre d’utilisation correspond aux couleurs ISO (violet, blanc, jaune, rouge, bleu). Le système ProTaper comporte six instruments, trois Shaping Files et trois Finishing Files, disponibles en longueurs 21 et 25mm (à l’exception du SX).
Techniques d’obturation canalaire
Généralités sur l’obturation canalaire
Définition
L’obturation du système canalaire consiste à isoler le canal radiculaire principal et ses collatérales secondaires ou accessoires du reste de l’organisme pour maintenir le résultat obtenu par la préparation canalaire.
Elle représente l’acte terminal de l’intervention endodontique et se compare à une unité de substitution biocompatible.
Objectifs
L’obturation endodontique a pour buts de sceller le plus hermétiquement possible toutes les portes de sorties du système canalaire vers le parodonte afin :
De prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines,
D’emmurer les bactéries qui n’ont pas été détruites lors de la phase de mise en forme et nettoyage pour les « couper » de leur source de nutrition,
De combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation.
Matériau d’obturation
La réalisation de l’obturation canalaire nécessite deux matériaux : un ciment de scellement et de la gutta-percha.
Ciment de scellement canalaire
Le ciment de scellement (qui se différencie des pâtes canalaires par ses propriétés physico-chimiques et biologiques) sert à:
à assurer un joint entre la gutta et les parois canalaires ;
à combler les vides au sein de la masse de gutta-percha ;
à participer à l’obturation du réseau canalaire.
Différentes familles de ciments de scellement sont disponibles à:
à base d’oxyde de zinc eugénol, dont le plus connu est basé sur la formule de Rickert (1932) (Pulp Canal Sealer de KerrEndo; Sealite de Pierre Rolland) : présentation poudre-liquide.
à base de résine epoxy (AH plus de Dentsply-Detrey; Topseal de Dentsply Maillefer : présentation en tube de base et de catalyseur.
à base d’hydroxyde de calcium (Apexit de Vivadent, Sealapex de KerrEndo) : présentation en tube de base et de catalyseur.
Gutta percha
Latex extrait d’un arbre de malaisie, isomère du caoutchouc, est un matériau non résorbable et biocompatible. Les cônes de gutta-percha utilisés en dentisterie, sont essentiellement composés de gutta-percha et d’oxyde de zinc dans des proportions variables, d’un colorant et d’un matériau radio-opaque.
La gutta-percha dentaire est malléable et plastique, et peut être déformée à froid, mais c’est en la réchauffant et en la compactant que l’on exploite au mieux ses propriétés, en la « moulant » à l’intérieur du système canalaire.
Différentes techniques d’obturation canalaire
Techniques classiques
Obturation au monocône ajusté
Cette technique se base sur l’utilisation d’un bourre-pâte, pour « injecter » une pâte dans le canal principal, étape suivie par l’introduction d’un cône de gutta-percha. Cette technique présente de nombreux inconvénients reconnus (dépassement, présence de vacuité, absence de densité) et à ce titre.
condensation latéral à froid de gutta percha
Elle est basée sur l’utilisation d’un maître cône (généralement ISO) ajusté puis condensé à froid à l’aide de fouloirs digitaux (fingers spreaders). Les espaces laissés libres par le fouloir vont recevoir des cônes accessoires qui sont à leur tour condensés. Cette technique longtemps considérée comme la technique de référence, est néanmoins longue et fastidieuse et souvent difficile à mettre en œuvre, surtout dans les canaux longs et fins.
Compactage vertical à chaud de gutta percha
Le principe directeur repose sur la mise à profil des propriétés thermoplastiques de la gutta-percha. La technique est uniquement manuelle et consiste à compacter dans le canal un cône de gutta-percha préalablement ramolli par un apport de chaleur manuelle (Heat-carrier) ou électronique (Touch n’Heat, KerrEndo), ainsi que de fouloirs spécialement conçus pour le compactage (pluggers).
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Table des matières
Introduction
Première partie
1- énéralités
1-1 Organe dentaire
1-1-1 donte
1-1-2 Parodonte
1-2 Anatomie du système canalaire
1-2-1 Rapport morphologie dentaire externe et anatomie endodontique
1-2-2 Anatomie générale de la cavité pulpaire
1-2-3 Complexité du réseau canalaire
1-2-4 pécificité de la région apicale
2- Le traitement endodontique
2-1 Préalables
2-2 Préparation canalaire
2-2-1 Définition
2-2-2 Moyens
2-2-2-1 Instrumentation canalaire
2-2-2-2 Irrigation
2-2-3 Procédures opératoires
2-2-3-1 Cathétérisme
2-2-3-2 Détermination de la longueur de travail
2-2-3-3 Evolutions des concepts de mise en forme
2-2-3-3-1 Méthodes manuelles
a- Méthode standardisée
b-M éthode sérielle Méthode « Step Back » ou rétrograde
d- Méthode des forces équilibrées
e- Méthode « crown down » ou corono-apicale
2-2-3-3-2 Méthodes mécanisées
a- uantec 2000
b- rofile
c- ERO 6 4 2
d- ro Taper
2-3 Techniques d’obturation canalaire
2-3-1 Généralités sur l’obturation canalaire
2-3-1-1 Définition
2-3-1-2 Objectifs
2-3-1-3 Matériau d’obturation
2-3-1-3-1 Ciment de scellement canalaire
2-3-1-3-2 Gutta percha
2-3-2 Différentes techniques d’obturation canalaire
2-3-2-1 Techniques classiques
2-3-2-1-1 Obturation au monocône ajusté
2-3-2-1-2 Mondensation latéral à froid de gutta percha
2-3-2-1-3 Compactage vertical à chaud de gutta percha
2-3-2-1-2 Techniques récentes
2-3-2-2-1 Condensation thermomécanique (Mac Spadden)
2-3-2-2-2 Condensation latérale à chaud de gutta percha
2-3-2-2-3 Techniques multiphases
2-3-2-2-4 Techniques mixtes
2-3-2-2-5 Injection de gutta percha à chaud
2-3-2-2-6 Thermafil
3-1 Traitement endodontique évalué comme un succès clinique
3-1-1 Evaluation clinique
3-1-2 Evaluation radiographique
3-2 Traitement endodontique évalué comme un échec clinique
3-2-1 Evaluation clinique
3-2-2 Evaluation radiographique
Deuxième partie la prothèse fixée
1-Définition
2-Historique
3-Classification
3-1 Prothèse conjointe unitaire
3-1-1 Couronne prothétique
3-1-2 Couronne à pivot ou dent à tenon
3-2 Prothèse conjointe plurale ou bridge
3-3 Prothèse implantaire
4- Mestauration corono-radiculaire
4-1 Description
4-1-1 Faux moignon ou inlay core
4-1-2 Richmond
4-2-1 Impératifs liés au traitement endodontique
4-2-2 Impératifs liés au logement de tenon
4-2-3 Impératifs liés au tenon radiculaire
5- ndications et contre indications
5-1 indications
5-2 Contre indications
Troisième partie
1-Objectif
2-Cadre et type d’étude
3- Méthodes et moyens
3-1 Population d’étude
3-2 Echantillonnage et échantillon
3-2-1 Critères d’inclusion
3-2-2 Critères de non inclusion
3-3 Collecte de données
3-3-1 Instruments de collecte des données
3-3-2 Enquêteurs
3-3-3 Déroulement de la collecte des données
3-3-4 Saisie et analyse des données
3-3-5 Considérations éthiques
4- Résultats
4-1 Caractéristiques des patients
4-1-2 Sexe
4-1-3 Etat général
4-2 Caractéristiques des dents piliers de prothèse fixée
4-2-1 Types de dents et anatomie radiculaire
4-2-2 Diagnostic pulpaire
4-3 Traitement endodontique
4-3-1 Type de traitement
4-3-2 Mode de préparation canalaire
4-3-2-1 En fonction de l’anatomie radiculaire
4-3-3 Obturation canalaire
4-3-3-1 Techniques d’obturation selon l’anatomie radiculaire
4-3-4 Analyse qualitative de la radiographie post opératoire
4-3-4-1 Limite apicale
4-3-4-2 Densité
4-3-4-3 Homogénéité
4-3-5 Restauration coronaire
4-3-6 Réhabilitation prothétique
5- Ciscussion et recommandations
Conclusion
Bibliographie
Annexe
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