Soutenance mémoire
Polymorphisme du système rénine-angiotensine
L’angiotensine II est un puissant vasoconstricteur. Elle possède la propriété d’engendrer la prolifération des cellules musculaires lisses ainsi que d’activer la synthèse de la matrice extracellulaire, du plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) et de l’agrégation plaquettaire. Il a été montré qu’un niveau élevé de rénine plasmatique est associé à une augmentation du risque d’infarctus. L’angiotensinogène est le substrat de la rénine et le précurseur de l’angiotensinogène-I [24].
Il existe de nombreux polymorphismes du gène de l’angiotensinogène. Toute fois, l’étude ECTIM montre que la répartition de ces polymorphismes est identique dans la population victime d’infarctus et chez le témoins.
Il existe aussi un polymorphisme du gène de l’ACE ( angiotensin converting enzyme) , qui est l’enzyme transformant l’angiotensine I en angiotensine II. La concentration d’ACE plasmatique est étroitement liée au génotype. Les allèles du gène de l’ACE sont I (insertion) et D (délétion). Elle est significativement plus basse en cas de génotype II, intermédiaire en cas d’insertion-délétion (ID), etélevée en cas de délétion-délétion (DD) .Le risque relatif d’infarctus du myocarde est de 1,57 pour le génotype DD versus II, et 1,26 pour ID versus II.
Cette relation entre le génotype DD et le risque d’infarctus du myocarde est encore plus importante si on considère les patients sans surcharge pondérale ni hyperlipidémie : le risque relatif d’infarctus est alors de 2,7 entre DD et II.De plus , en cas d’antécédents familiaux, la fréquence de l’allèle D est plus importante.
Enfin, il existe un polymorphisme du gène du récepteur de l’angiotensine II . L’une des variations les plus intéressantes est une conversion A-en-C en position 1166 (ATI 1166 C). Il existe une importante synergie entre le polymorphisme ATI 1166 C du récepteur de l’angiotensine II et celui du gène de l’ACE DD ,en terme de risque de survenue d’infarctus [24].
La théorie infectieuse de l’athérosclérose
L’hypothèse qu’une infection pourrait être liée à l’athérosclérose a été suggérée dans les années 70 lorsque des poulets infectés par un herpes virus aviaire ont développé une maladie vasculaire Floride semblable à l’athérosclérose humaine. [44, 45]. A partir de ce moment, diverses publications ont associé des agents infectieux tels que les herpes virus, le chlamydia pneumoniae et helicobacter à la survenue de l’athérosclérosechez l’homme [45].
Le mercure
La concentration cappillaire de mercure est un bon indicateur de la dose interne demercure organique. La principale source de mercure organique est le poisson ; les gros poissons prédateurs sont ceux qui, à consommation égale , en apportent le plus[139,134].
L’induction ou l’aggravation del’athérosclérose par le mercure est possible. En effet ,de nombreuses études expérimentales [106,196] etépidémiologiques [137] ont montré le rôle majeur de la peroxydation lipidique [138]. Le mercure est également un inhibiteur de la paraoxonase , une enzyme extracellulaire responsable de l’effet antioxydant des lipoprotéines HDL ;alors que les individus atteints d’un déficit congénital en paraoxonase ont un risque élevé d’infarctus du myocarde [139].
Facteurs de risque athérothrombotiques
Les facteurs de la coagulation
• Les déficits en antithrombine III, protéines S et C
Plusieurs travaux ont suggéré que le déficit de ces inhibiteurs physiologiques de la coagulation peut être responsable de thromboses artérielles et d’accidents vasculaires cérébraux chez le sujet jeune [178].
Le facteur VII
Il a été montré que des taux élevés de facteurs VII étaient indépendamment associés à une élévation du risque d’événements coronaireschez les hommes d’âge moyen et que le taux de facteur VII était prédictif du risque de survenue d’un infarctus du myocarde fatal. Certains polymorphismes du gène du facteur VII pourraient également jouer un rôle [79, 90, 108].
Le facteur tissulaire
Il joue un rôle important dans l’athérogenèse, dans l’hémostase et dans la thrombose.
En activant la cascade de la coagulation, il génère de la thrombine.
Le facteur est présent dans les plaques d’athérosclérose humaines à toutes les étapes mais particulièrement dans le noyau riche en lipides des plaques évoluées [67].
Le fibrinogène
L’augmentation de la concentration plasmatique de fibrinogène est un facteur puissant et indépendant du risque d’athérosclérose, de d’évolution de l’athérosclérose et des complications des procédures invasives de traitement de l’athérosclérose (sténose postangioplastie) [67].
Dans l’étude de Framingham, le risque coronaire était significativement plus élevé pour un fibrinogène moyen supérieur à 3,12 g/l aussi bien chez les hommes que chez les femmes [79].
Les facteurs de l’hémostase
Les plaquettes
L’implication thrombotique des plaquettes est corroborée par la mise en évidence de modifications constitutionnelles des plaquettes en pathologie athéro-thrombotique accélérée associée à des polymorphismes de deux glycoprotéines de membraneplaquettaire. Lespolymorphismes de deux glycoprotéines ont été particulièrement étudiés :
Un sur la glycoprotéine β3 et l’autre sur la glycoprotéine 1bα
L’allèle le plus rare de chacun de ces polymorphismes est statiquement associé à une augmentation du risque d’accidents ischémiques mais seulement dans les classes d’âge les plus jeunes de maladies athérothrombotiques [67].
Le facteur Von Willebrand
L’implication de ce facteur est montrée par l’efficacité des fragments de celui-ci à inhiber la réactivité des plaquettes au tissu conjonctif de plaques athéroscléreuses humaines.
L’épaisseur intima-média de la carotide primitive (marqueur pré clinique d’athérosclérose) est correlée chez les malades présentant une artérite oblitérante des membres inférieurs avec l’augmentation de la concentration plasmatique de facteur Von Willebrand suggérant un lien entre lésion endothéliale et progression de l’athérosclérose carotidienne [67 ].
La fibrinolyse
Les activateurs et les inhibiteurs de la fibrinolyse ont été impliquées dans la protéolyse pariétale, dans la migration et la prolifération des cellules musculaires lisses, contribuant à l’athérogénèse [67 ].
Les étiologies non athérothrombotiques
La drépanocytose
Il s’agit d’une maladie génétique à transmission autosomique récessive, liée à une anomalie de l’hémoglobine aboutissant à la falciformation des hématies.
Des hypothèses biochimiques ou métaboliques ont été évoquées dans la maladie coronaire à coronarographie normale. Ces hypothèses reposent sur des anomalies de dissociation de l’hémoglobine entre autres [30 ]. L’influence du trait S sur la dissociation du l’hémoglobine ou sur l’effort musculaire permet d’envisager son rôle dans des micro thromboses. Le trait C a été moins étudié [28 ].
L’infarctus du myocarde peut survenir chez des sujets jeunes, voire des enfants drépanocytaires sans aucun des facteurs de risque coronaires ; des thromboses d’artérioles coronaires par des agglomérats d’hématies falciformes ont été incriminées [123 ].
Les anomalies congénitales de naissance des coronaires
La forme la plus grave et d’expression la plus précoce est la naissance anormale de la coronaire gauche à partir de l’artère pulmonaire gauche ; un phénomène de vol coronaire peut conduire à l’infarctus du myocarde chez le nourrisson (l’électrocardiogramme avec des ondesQ en D1, aVl, V5, V6, est très évocateur) [83].
Les ponts myocardiques
Ils sont généralement découverts à un âge relativement jeune entre 39 et 48 ans [125].
Ils sont caractérisés par un étranglement de l’artère coronaire, le plus souvent l’inter ventriculaire antérieure, réalisant l’aspect classique de compression systolique. Cette image résulte de la plongée temporaire del’artère à travers le myocardequi le recouvre sur un trajet plus ou moins long, avant qu’elle n’émerge pour devenir sus-épicardique.
L’expression clinique est polymorphe, allantde l’angor d’effort stable à la mort subite.
Les critères diagnostiques reposent essentiellement sur l’aspect angiographique montrant une augmentation de la compression systolique de la portion intramyocardique de l’artère coronaire et un retard dela relaxation endiastole [153].
La scintigraphie myocardite au thallium 201 représente la méthode de choix pour montrer la réalité de l’ischémie myocardique en aval du pont.
la coronarite ostiale syphilitique
Elle est généralement observée à un âge avancé, entre 50 et 60 ans.
L’inflammation va entraîner une oblitération progressive de l’ostium des coronaires qui, associée à l’insuffisance aortique, explique la fréquence de l’angine de poitrine [125].
L’angioscopie endocoronaire
Elle permet de visualiser l’intérieur des coronaires épicardiques grâce à des cathéters comportant une fibre optique reliée à un moniteur vidéo.
Son intérêt est de fournir des informations complémentaires à celles obtenues par simple angiographie, comme l’identification d’un thrombus intraluminal [22].
L’infarctus du myocarde (IDM)
L’infarctus du myocarde non compliqué
Circonstances de découverte
Le début est souvent brutal, pendant le sommeil la nuit. Dans 40 % des cas, l’infarctus est inaugural, c’est la première manifestation dela maladie coronarienne. Dans 60% des cas, l’infarctus survient chez un coronarien connu :
• soit un angor stable
• soit un angor cliniquement déclaré maisn’ayant pas motivé une consultation.
Phase d’état
Signes cliniques
La douleur.
Les caractéristiques classiques en faveur de l’origine coronarienne sont connues :
• Le siège : rétrosternal en barrre ;
• L’irradiation : très large vers les membres supérieurs surtout gauche, le cou, la mâchoire, l’épigastre ;
• Constrictive mais parfois à type de brûlure ;
• Intense et angoissante avec sensation de mort imminente ;
• Survenue brutale le plus souvent spontanément la nuit pendant le sommeil ;
• Durant plusieurs heuresvoire plusieurs jours
• Résistant à la trinitrine ;
• Ne cédant qu’aux morphiniques.
La chute tensionnelle
• Elle est retardée par rapport à la douleur et peut durer pendant tout le premier mois d’évolution ; avec une tension artérielle maximale pouvantatteindre 40mmhg pour la maxima.
La fièvre
• Elle est constante et modérée ( en moyenne 38° 5 C),n’apparaît que vers la 24 ème heureet pouvant persiste pendant plusieurs jours.Elle est plus ou moins proportionnelle à l’étendue de la nécrose
On peut noter d’autres signes tels quedes vomissements, un hoquet, des sueurs profuses.
L’examen clinique à ce stade précoce est pauvre ; on note seulement :
• un assourdissement des bruits du cœur , avec parfois un B4 gauche
• une bradycardie initialepuis une tachycardie ;
• parfois un frottement péricardique retardé vers le troisième, huitième jour.
L’examen cherche surtout à apprécier la tolérance hémodynamique et rythmique par la prise de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque ; l’appréciation hémodynamiquepériphérique par la coloration cutanée au niveau des membres.
Il recherche aussi les signes enrapport avec les complications.
Le choc cardiogénique
La constatation d’un état de choc cardiogénique oblige à une prise en charge diagnostique et thérapeutique concomitante et urgente, aidée par l’échographie cardiaque et l’exploration hémodynamique invasive par cathétérisme droit (sonde de Swan Ganz).
Il ne faut pas pour autant oublier de vérifier l’absence de facteurs intercurrents aggravants tels que :
• L’hypovolémie liée à une déplétion excessive préalable (doses massives de diurétiques, les vomissements, la sudation…). Au moindre doute, il faut s’aider del’échographie Döppler (estimation du remplissage par l’étude des veines caves) et surtout d’une hémodynamique invasive par cathétérisme droit ;
• les troubles rythmiques : BAV complet non appareillé, fibrillation auriculaire rapide, extrasystolie ventriculaire fréquente ;
• les troubles métaboliques : dyskaliémie, hypocalcémie, hypoxémie, acidose métabolique ;
• les médicaments : les inotropes négatifs doivent être arrêtés.
La recherche et la correction de chacune de ses anomalies est impérative avant de retenir le diagnostic de choc primaire.
Choc cardiogéniques primaires
C’est l’étendue de la nécrose qui explique la dysfonction ventriculaire gauche.
La revascularisation myocardique par angioplastie en urgence peut être salvatrice, réalisée au mieux chez un maladestabilisé sous contre-pulsion par ballon intra-aortique.
Le pronostic de cette complication des nécroses étendues reste très sombre [153].
Chocs cardiogéniques secondaires
La clinique et l’échographie recherchent
• Une tamponnade : la dissection pariétale dans lepéricarde en est la cause. Il existe des signes cliniques d’adiastolie (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, pouls paradoxal).
L’échographie assure le diagnostic (épanchementimportant et collapsus télé-diastolique du ventricule droit et de l’oreillette droite). L’évacuation éventuellement sous échographie est salvatrice ;
• Une insuffisance mitrale massive aiguë par rupture de pilier. C’est surtout une complication des nécroses inférieures qui débute par un œdème aiguë du poumon. Au stade de l’état de choc, le souffle peut manquer et c’est là encore l’échographie qui est l’examen clé. La mise en place d’une assistance cardio-circulatoire permet d’effectuer une exploration angio-coronarographique complète et de confier le patient au chirurgien en urgence. Des formes moins dramatiques existent, liées à des ruptures de cordages ;
• L’infarctus du ventricule droit. C’est le plus souvent une extension d’une nécrose inférieure. Ce n’est parfois qu’une découverte électrique (sus-décalage de ST en V3Ret V4R) mois il peut aussi entraîner une adiastolie franche avec choc cardiogémique. Outre les signes électriques, il faut rechercherpar échographie un ventricule droit dilaté et hypocinétique. Il est impératif de ne pas utiliser de vasodilatateurs veineux sous peine d’abaisser la pré-charge et de désamorcer le ventricule gauche avec risque d’arrêt cardio-circulatoire.
• La communication interventriculaire (CIV). C’est la complication propre aux infarctus touchant le septum interventriculaire. Le souffle de CIV est évocateur mais peut manquer en grand état de choc, le shunt gauche-droite important entraîne des signes d’insuffisance ventriculaire droite. L’échographie couplée au Döppler pulsécouleur avec incidencesmultiples permet le diagnostic. Une exploration hémodynamique droite avec prélèvements veineux étagés pour étude oxymétrique permet d’affirmer et de quantifier le shunt gauchedroite (enrichissement en oxygène des cavitésdroites au niveau du ventricule droit).
Troubles de la conduction
• Le syndrome bradycardie-hypotension.
Très fréquent dans les nécroses inférieures, il est provoqué par une hypertonie vagale d’expression rythmique (bradycardie sinusale)et vasoplégique (hypotension). Les signes associés classiques tels que sueurs, nauséeset pâleur peuvent être prodromiques.
La sensibilité à l’atropine et auremplissage est la règle [153].
• Le bloc auriculo-ventriculaire complet. Dans les nécroses inférieures il est haut situé (nodal) progressif, précédé en général de BAVII de type Luciani Wenckebach, réversible; l’échappement hémodynamique est efficace, et l’entraînement électrosystolique est non systématique et temporaire.
Dans les nécroses antérieures il est bas situé, brutal ; l’échappement est peu efficace avec signes de bas débit systémique et l’entraînement électrosystolique est impératif souvent définitif [153].
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I- Définitions et classifications
I-1 Définitions
I-2 Classifications de l’angor
I-1-1 Cardiopathies ischémique
I-1-2 Syndromes coronariens aigus
I-1-3 Angor stable
I-1-4 Angor instable
I-1-5 Autres types d’angor
I-1-6 Infarctus du myocarde
I-2 Classification de l’angor
I-2-1 Classification de la CSS
I-2-2 Classification de BRAUNWALD
I-2-3 Classification de la NYHA
II Aspects épidémiologiques
III Rappels d’anatomie et dephysiologie
IV Etiologies
IV-1 Athérosclérose
IV-1-1 Facteurs de risque modifiable
IV-1-2 Facteurs de risque non modifiables
IV-1-3 Les nouveaux facteurs de risque de l’athérosclérose
IV-1-4 Les facteurs derisque athérothrombotique
IV-2 Les étiologies non athérothrombotiques
V Les signes
V-1 L’angor
V-1-1 Signes cliniques
V-1-2 Signes paracliniques
V-2 L’infarctus du myocarde
V-2-1 L’infarctus du myocarde non compliqué
V-2-2 Les formes compliquées
V-2-2-1 Complications précoces
V-2-2-2 Complications tardives
VI Traitement
VI-1 Traitementde l’angine de poitrine
VI-1-1 Buts
VI-1-2 Moyens
VI-1-3 Indications
VI-2 Traitement de l’infarctus dumyocarde
VI-2-1 Buts
VI-2-2 Moyens
VI-2-3 Conduite du traitement
VI-2-3-1 Traitement del’infarctus du myocarde
VI-2-3-2 Traitement des complications
VI-2-3-3 Traitement du syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST
VI-2-3-4 Prévention primaire
VI-2-3-5 Prévention secondaire
VI-2-3-6 La réadaptation cardiovasculaire
METHODOLOGIE
I Patients et méthodes
I-1 Le cadre de l’étude et lerecrutement
I-2 L’évaluation
I-3 La surveillance
II Les paramètres étudiés etleur normes
III Traitement, évolution et facteurspronostiques
III-1 Traitement
III-2 L’évolution
RESULTATS
I Les données de l’interrogatoire
II Les données de l’examen physique
III Les données des examens paracliniques
III-1 L’électrocardiographie
III-2 Les données de la radiographie
III-3 Les données biologiques
III-4 Les données de l’échocardiographie
IV Les facteurs derisque
V Traitement et évolution
COMMENTAIRE
I Commentaires sur la méthodologie
II Commentaires sur les résultats
II-1 Les données épidémiologiques
II-2 Les antécédents
II-3 Les manifestations cliniques
II-4 Les données paracliniques
II-4-1 L’électrocardiographie
II-4-2 Les enzymes cardiaques
II-4-3 L’échocardiographie Döppler
II-5 Les facteurs derisques
II-6 Traitement
II-6-1 Les moyens thérapeutiques utilisés
II-6-2 La prévention
II-7 Les complications
II-8 Les facteurs pronostiques
CONCLUSION
I Au plan méthodologique
II Au plan des résultats
REFERENCES
