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Segment postérieur
Le corps vitré
C’est une substance transparente semi-liquide qui remplit la cavité oculaire en arrière du cristallin. Il représente en volume 6/10 du GO. Il épouse en arrière le contour sphérique du globe et est déprimé en avant à sa partie centrale par le cristallin en une fossette patellaire [38].
Après ouverture du globe, le vitré se sépare aisément de la rétine, sauf en arrière au pourtour de la papille, et en avant au niveau d’une zone de 1,5 mm en avant de l’ora serrata où il adhère à la pars plana du corps ciliaire : c’est la base du vitré.
Les enveloppes du vitré sont les hyaloïdes antérieures et postérieures. L’hyaloïde antérieure est appliquée à la face postérieure du cristallin et de la zonule. L’hyaloïde postérieure est une condensation du vitré au contact de la limitante interne de la rétine [38].
La rétine
C’est une membrane nerveuse hypersensible qui tapisse le fond de l’oeil.
On distingue dans la rétine deux grandes zones :
– La rétine centrale, de 5 à 6 mm de diamètre située au pôle postérieur de l’oeil et correspondant à la région maculaire. Dans cette zone centrale se trouve le maximum de cônes. C’est une zone rétinienne où l’acuité visuelle est maximale. Elle est située au pôle postérieur du globe, à 3,5 mm en dehors du bord de la papille du nerf optique. Cette zone est caractérisée par : une diminution d’épaisseur de la rétine, une absence de vaisseaux rétiniens, une absence de bâtonnets, la présence exclusive de cônes dont la forme est modifiée (ils sont allongés et ressemblent à des bâtonnets), une disparition de la couche des cellules ganglionnaires et de la granuleuse interne.
La fovéola est une région de la rétine située à la partie centrale de la macula, près de l’axe optique de l’oeil. Elle est hautement spécialisée et apparaît comme une petite dépression de 200 μm de diamètre, uniquement peuplée de cônes, arrangés selon une mosaïque hexagonale régulière, et totalement dépourvue de bâtonnets.
– La rétine périphérique qui est essentiellement constituée de cellules à bâtonnets permettant la vision des formes, la vision crépusculaire et nocturne. Elle est classiquement divisée en quatre zones : la périphérie proche au contact du pôle postérieur qui s’étend sur 1,5 mm, la périphérie moyenne qui mesure 3 mm, la périphérie éloignée qui s’étend sur 9 à 10 mm du côté temporal et 16 mm du côté nasal et l’ora serrata ou extrême périphérie qui mesure 2,1 mm en temporal et 0,8 mm en nasal.
Classiquement la rétine se décrit en 10 couches :
La couche des photorécepteurs : cônes et bâtonnets : elle est comprise entre l’épithélium pigmentaire et la membrane limitante externe, constituée par la partie externe ou expansion externe des cellules photoréceptrices. Chaque cellule photoréceptrice présente en effet deux parties : une expansion externe et une expansion interne, séparées par la membrane limitante externe.
La membrane limitante externe : située à la jonction des expansions externe et interne des photorécepteurs.
La couche nucléaire externe : elle est constituée par les expansions internes des cellules photoréceptrices et par quelques corps cellulaires des cellules de Müller.
La couche plexiforme externe : elle est constituée principalement par des synapses entre les photorécepteurs et les cellules bipolaires.
La couche nucléaire interne : elle contient les corps cellulaires de quatre types de cellules : les cellules bipolaires, horizontales, amacrines et les cellules de Müller qui s’étendent de la membrane limitante interne à la couche des photorécepteurs, traversant ainsi toute l’épaisseur de la rétine neurosensorielle.
La couche plexiforme interne : elle est constituée par des synapses entre les cellules bipolaires, ganglionnaires et amacrines. Elle est absente au niveau de la fovéola.
La couche des cellules ganglionnaires : les cellules sont disposées sur 6 à 7 rangs au pourtour de la fovea, un seul à la périphérie de la rétine.
La couche des fibres optiques : elle est constituée par les axones des cellules ganglionnaires. Elle est absente au niveau de la fovéola.
La membrane limitante interne : élément le plus interne de la rétine. C’est une véritable membrane, épaisse de 0.2 à 1 μm.
L’épithélium pigmenté rétinien : la couche la plus externe de la rétine. Il s’étend de la papille à l’ora serrata où il se prolonge par l’épithélium pigmenté du corps ciliaire. Il est constitué d’une couche unistratifiée, pigmentée, de 10 à 20 μm d’épaisseur, constituée de cellules hexagonales disposées en mosaïque régulière et reposant sur une membrane basale mince. Il contient de nombreux pigments colorés et maintient l’intérieur de l’oeil en chambre noire [22].
La rétine, à l’ora serrata, adhère fortement à la choroïde et au vitré. La choroïde se modifie d’ailleurs à ce niveau, par disparition de la chorio-capillaire. L’hyaloïde postérieure du vitré et la limitante interne de la rétine sont appliquées l’une sur l’autre sans qu’il y ait de passage de fibres de l’une à l’autre. Le canal de cloquet ou tractus hyoïdien a une branche située en avant à la face postérieure du cristallin et l’autre en arrière au niveau de la papille [38].
La vascularisation de la rétine est assurée essentiellement par l’artère centrale de la rétine (ACR). Cette artère naît de l’artère ophtalmique. Elle est d’abord en dehors et en dessous du NO ; à 10 mm en arrière du GO, elle gagne l’axe du NO qu’elle parcourt ensuite d’arrière en avant jusqu’à la papille. Typiquement, l’ACR de divise à la papille, en deux branches supérieures et inférieures, qui donnent chacune aussitôt une branche nasale et une branche temporale. Les artères s’étalent alors sur la rétine en se divisant dichotomiquement jusque vers la périphérie.
La rétine est drainée essentiellement par la veine centrale de la rétine (VCR). Les veinules rétiniennes s’étendent à la périphérie où elles forment une arcade parallèle à l’ora, un peu plus loin que les artérioles. Typiquement ces veines se réunissent en 4 courants principaux qui donnent naissance, au niveau de la papille à une veine supérieure et une veine inférieure qui s’unissent ensuite en un tronc commun.
Les branches de l’ACR et de la VCR cheminent vers la périphérie à un niveau superficiel de la couche des fibres nerveuses. C’est également à ce niveau que siègent les artérioles et les veinules qui donnent naissance aux précapillaires. Ces précapillaires drainent le réseau capillaire [38].
Les annexes de l’oeil
Les paupières : ce sont des lames cutanéo-membraneuses qui recouvrent la partie antérieure du globe oculaire. Elles forment en avant l’orifice palpébral qui protège le globe.
La conjonctive : revêtement épithélial de type muqueux qui revêt la face postérieure des paupières et la face antérieure du globe oculaire sauf la cornée.
Les muscles oculomoteurs : la mobilité du globe est assurée par trois couples de muscles :
– Les muscles droits verticaux (droit supérieur, droit inférieur)
– Les muscles droits horizontaux (droit médial et droit latéral)
– Les muscles obliques supérieur et inférieur
Les orbites osseuses : cavités osseuses creusées entre la face et le crâne, de part et d’autre de la racine du nez. Elles sont largement ouvertes en avant, étroites en arrière et à grand axe fortement oblique en avant et en dehors. Leur base constitue le rebord orbitaire. La paroi supérieure est en rapport avec l’étage antérieur de la base du crâne. La paroi interne jouxte les cellules ethmoïdales et les fosses nasales. La paroi inférieure, très mince constitue le plafond du sinus maxillaire. La paroi externe correspond à la fosse sphéno-temporale endocrânienne en arrière, et à la fosse temporale exocrânienne en avant. La périorbite est une membrane fibromusculaire assez mince qui tapisse les parois de la cavité orbitaire. On la considère comme le périoste de l’orbite ; ce plan fibreux se sépare aisément de la paroi osseuse. Il existe entre les deux un plan de clivage, facile à disséquer, qui est essentiel dans la chirurgie de l’orbite [22].
Diagnostic positif
Génétique
Le gène RB1, premier gène suppresseur de tumeur pressenti puis identifié se situe au niveau du bras long du chromosome 13 (segment 13q14) et possède 27 exons, ce qui rend son étude exhaustive complexe et coûteuse.
Des progrès majeurs ont été réalisés dans la détection des anomalies constitutionnelles du gène RB1, permettant d’identifier une anomalie génétique dans près de 100 % des formes familiales et plus de 80 % des formes bilatérales de rétinoblastome (les cas négatifs faisant surtout discuter des mutations introniques non détectées ou des mosaïques somatiques).
Le développement d’un rétinoblastome est lié à l’inactivation (nécessaire mais probablement pas suffisante) des deux allèles du gène RB1.
Chez les patients sans prédisposition, les deux anomalies successives surviennent au niveau de chacun des deux allèles du gène RB1 d’une cellule rétinienne : un rétinoblastome unilatéral unifocal se développe alors.
Chez les enfants prédisposés, l’un des deux allèles est altéré de façon constitutionnelle (toutes les cellules de l’organisme portant l’allèle muté) : la mutation responsable est mise en évidence par l’analyse de l’ADN extrait d’un prélèvement sanguin. La seconde altération est acquise et présente dans les seules cellules tumorales : les enfants sont à risque de développer plusieurs tumeurs intraoculaires, souvent bilatérales.
On appelle rétinoblastome « héréditaire » toute forme de rétinoblastome transmissible : tous les rétinoblastomes bilatéraux sont héréditaires ainsi que 10 à 15 % des unilatéraux. Parmi les formes héréditaires, on définit également des formes « familiales » par l’existence d’au moins deux patients atteints dans une même famille.
La transmission du risque de développer un rétinoblastome se fait selon le mode autosomique dominant avec une pénétrance élevée : 90 % des patients porteurs d’une anomalie constitutionnelle du gène RB1 développent un rétinoblastome.
Actuellement la survie à long terme des patients atteints de formes héréditaires de rétinoblastome est menacée par le risque de tumeurs secondaires. Les plus fréquentes sont les ostéosarcomes de la face et des os long, les sarcomes des tissus mous et les mélanomes cutanés [2].
Signes cliniques
Circonstances de découverte
Les deux signes cliniques révélateurs majeurs, encore trop souvent méconnus ou banalisés sont la leucocorie et le strabisme.
Leucocorie
La leucocorie (reflet blanc pupillaire, en « oeil de chat amaurotique») correspond à la visualisation directe de la tumeur à travers l’aire pupillaire ; elle est inconstante au début de la maladie, visible seulement selon certains angles et certaines conditions lumineuses. Elle peut également être révélée sur des photographies prises avec flash. (figure 1) [2].
Le strabisme
C’est le deuxième signe d’appel de la maladie qui peut être relativement précoce lorsque la tumeur est localisée dans la région maculaire. Il peut s’agir d’un strabisme convergent ou divergent. Il est parfois très précoce et souvent interprété à tort comme une faiblesse passagère des muscles oculomoteurs. Il est donc obligatoire de faire un fond d’oeil à tout enfant strabique [22].
Autres signes
D’autres signes beaucoup moins fréquents peuvent être observés :
-le nystagmus peut être un signe révélateur surtout lorsque la tumeur est bilatérale,
-la buphtalmie traduit en général une forme évoluée de la maladie et justifie une prise en charge thérapeutique adaptée
-la néovascularisation irienne est fréquente dans les formes évoluées de rétinoblastome et est secondaire à l’ischémie du segment postérieur provoquée par la tumeur. Elle peut être responsable d’une hypertonie oculaire avec douleurs et oedème de la cornée.
-un hyphéma spontané peut survenir et celui-ci doit faire pratiquer un fond d’oeil surtout en l’absence d’antécédent traumatique,
-le pseudohypopion peut se voir lorsqu’il existe un envahissement de la chambre antérieure, soit dans les formes évoluées de rétinoblastome, soit dans les formes infiltrantes. Il peut orienter à tort vers une uvéite.
-des signes inflammatoires sont parfois rencontrés du fait de la nécrose spontanée massive de la tumeur. Ainsi on peut observer une uvéite, un oedème des paupières, une conjonctivite, voire parfois une panophtalmie ou une cellulite [22].
Examen ophtalmologique
Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen du FO sous anesthésie générale en ophtalmoscopie directe et indirecte, mettant en évidence une tumeur blanchâtre, en relief avec une dilatation angiomateuse des vaisseaux (Figure 2). Cet examen, avec mémorisation des images du FO grâce à la caméra spécifique grand angle RETCAM1, permet le bilan précis des lésions intraoculaires et le groupage pour chaque oeil soit selon la classification de Reese-Elworth, soit selon l’International Retinoblastoma Classification (IRC) plus récente. [2]
Cet examen du FO permet de préciser la latéralité des lésions, leurs dimensions (taille et volume), leur localisation, en montrant en particulier leur rapport avec les structures sensibles (nerf optique, macula, ora serrata), les anomalies vasculaires, les hémorragies et les exsudats éventuels, la présence de calcifications, d’essaimage vitréen, rétinien et sous rétinien, un décollement de rétine et les quadrants concernés, des signes d’endophtalmie. Toutes ces caractéristiques seront soigneusement rapportées sur un schéma [42].
La caméra numérique grand angle pour la rétine est devenue la norme mondiale des centres de traitement du rétinoblastome, pour prendre des images haute résolution de la partie postérieure et périphérique de la rétine, dont la comparaison permettra éventuellement de suivre la progression ou la régression de la maladie. La dépression sclérale, jointe à l’imagerie RetCam, permet de documenter les tumeurs jusqu’à l’ora serrata. Utilisée par un spécialiste expérimenté de l’imagerie, la RetCam détectera mieux que l’ophtalmoscopie indirecte les tumeurs Rb à leur premier stade, lorsque le traitement requis est moins agressif [24].
Pour une meilleure caractérisation des lésions observées à l’examen clinique, un bilan d’imagerie médicale est nécessaire.
Signes paracliniques
Examens à visée diagnostique
Examens d’imagerie médicale
En cas de rétinoblastome, l’imagerie doit confirmer le diagnostic, surtout si le diagnostic clinique est incertain, et établir si possible la forme anatomo-clinique. Elle permet également d’évaluer la taille du processus tumoral et de rechercher des calcifications. En outre, elle évalue l’extension locale (au nerf optique surtout sur les coupes sagittales), à la choroïde, à la sclère, à l’orbite) qui conditionne le traitement. Enfin l’imagerie médicale permet de rechercher une atteinte controlatérale, des métastases au SNC, ou un RB trilatéral (tumeur intracrânienne médiane : de la région pinéale ou sellaire) [5].
Echographie orbitaire
L’échographie orbitaire est réalisée avec une sonde de fréquence > 7,5 MHz. L’examen doit être successivement réalisé à gain réduit (pour l’étude de la paroi oculaire et l’orbite) et élevé (pour l’étude du vitré [5].
Le patient est en décubitus, les yeux fermés. Un gel est appliqué sur la paupière, et la lésion est étudiée avec une sonde de haute fréquence. Cet examen est relativement rapide et atraumatique [27].
L’échographie oculaire doit être réalisée à la moindre suspicion de rétinoblastome chez l’enfant. Elle montre, dans les formes typiques, une ou plusieurs masses intraoculaires échogènes, avec des hyper-échogénicités correspondant aux calcifications tumorales, très évocatrices [45].
Parfois il s’agit d’une masse assez échogène, et contenant des calcifications, (figure 3) soit en mottes avec cône d’ombre postérieur, soit fines, punctiformes comme de simples points brillants.
On peut retrouver essentiellement 3 types d’atteintes :
– forme endophytique à développement endovitréen
– forme exophytique à développement sous-rétinien
– forme infiltrante, diffuse, plus rare, difficile à diagnostiquer car survenant fréquemment chez des enfants plus âgés, souvent inflammatoire, et ne présentant pas de calcification.
L’oeil atteint n’est pas microphtalme.
Bilan d’extension
L’imagerie permet de réaliser le bilan d’extension (invasion du nerf optique, métastase à distance) ou de chercher une tumeur associée (pinéaloblastome, ostéosarcome, fibrosarcome, mélanome malin, rhabdomyosarcome) qui est présente dans 15 % des cas, notamment dans les formes familiales [5, 35].
Bilan d’extension intra oculaire
Il concerne l’exploration du corps vitré et de la sclère. Ce bilan se fera par le F0, sous AG (avec ou sans exploration par la RetCam ) et avec l’échographie oculaire.
Bilan d’extension intra orbitaire
L’extension extra oculaire se fera avec la TDM ou surtout l’IRM. L’IRM est indispensable pour le bilan d’extension local et la recherche de lésions intracrâniennes éventuellement associées [2, 15].
L’imagerie permet d’apprécier l’extension au NO rétro laminaire, une énucléation avec une section pré-chiasmatique et enfin l’extension extra sclérale.
Cependant l’imagerie est insuffisante pour prédire l’envahissement choroïdien.
Bilan d’extension à distance
Il est réservé aux cas avec atteinte extra rétinienne découverte sur une pièce d’énucléation, aux cas avec atteinte orbitaire et aux cas qui sont extraoculaires d’emblée.
Une scintigraphie osseuse et une IRM seront demandés en cas d’atteinte orbitaire et/ou des métastases ganglionnaires (prétragiennes ou cervicales) et/ou à distance
Une ponction lombaire, un myélogramme et une biopsie ostéomédullaire ne seront nécessaire que lorsqu’après énucléation, certains facteurs de risque histopathologiques ont été mis en évidence. Une classification internationale intégrant l’extension locorégionale et à distance est actuellement utilisée. [2, 12].
Formes cliniques
La forme précoce
Elle est le plus souvent détectée lors d’un examen systématique du fond d’oeil, lorsqu’il existe un antécédent familial de rétinoblastome. Cette forme débutante est difficile à voir au fond d’oeil ; elle se présente comme une lésion peu saillante, transparente, pouvant mesurer moins d’1mm de diamètre chez les nourrissons de moins de 3 mois.
Les lésions sont presque toujours localisées au niveau du pôle postérieur. Après l’âge de 6 mois, elles se développent de plus en plus au niveau de la périphérie rétinienne et vers l’âge d’1 an, elles sont souvent voisines de l’ora serrata [17].
Forme endophytique
Elle est de loin la plus fréquente. Elle se présente comme une masse blanchâtre dont la taille peut aller d’un à plusieurs millimètres, voire parfois supérieure à 15 mm. Sa forme est irrégulière, fréquemment polycyclique. Elle présente souvent au centre, des calcifications spontanées d’un blanc beaucoup plus dense. Dans les formes héréditaires, il s’agit le plus souvent d’une lésion plurifocale. La vascularisation de la tumeur est toujours importante : les vaisseaux afférents présentent une dilatation angiomateuse, caractéristique. Plus la lésion est saillante, plus elle a tendance à envahir le vitré.
L’envahissement du vitré peut prendre la forme d’une fine poussière blanchâtre, localisée au sommet de la tumeur, mais peut aussi correspondre à une forme massive, avec de gros nodules blanchâtres flottant à l’intérieur de la cavité vitréenne, ressemblant à des flocons de neige. On parle d’essaimage vitréen.
La forme exophytique
Elle est plus rare, se développe sous la rétine et entraine rapidement un décollement exsudatif, d’abord localisé au pourtour de la tumeur puis évoluant vers le décollement total [17].
La rétine est lisse, sans fibrose, ni déhiscence et le liquide sous rétinien est plus ou moins opaque, de coloration gris clair ou légèrement verdâtre.
La vascularisation est conservée avec une arborescence presque normale qui épouse simplement les bulles de décollement. Il peut se trouver quelques fois sur la rétine des anomalies vasculaires proches de micro-anévrysmes et de télangiectasies périphériques ou d’hémorragies [42].
La forme mixte
Cette forme mixte endo-exophytique est associée à un décollement de rétine partiel de degré variable. Il peut s’agir d’un simple décollement péritumoral ou d’un décollement affectant un ou plusieurs quadrants. Ces décollements sont purement exsudatifs, non rhegmatogènes, moyennement bulleux, lisses, translucides, sans fibrose. La présence d’implantations secondaires est très typique du rétinoblastome. Elles se présentent sous forme de lésions rondes, grises ou crémeuses, peu surélevées au début, multiples, souvent groupées, près de la tumeur primitive ou situées à distance, en périphérie par gravité, en tache de bougie, sur ou sous la rétine [40].
La forme infiltrante diffuse
C’est un type particulier caractérisé par l’absence de la masse tumorale et par l’existence d’une infiltration diffuse de la rétine [28]. Elle est très importante à connaître car elle peut orienter à tort vers une hyalite. En l’absence d’un diagnostic précoce, l’évolution se fait vers un envahissement de la chambre antérieure avec hypopion.
Rétinocytome ou rétinome
C’est une forme rare bénigne encore appelée rétinome. Cliniquement le rétinocytome peut ressembler à une tumeur irradiée : il a un aspect translucide peu saillant et ne présente pas de vaisseaux dilatés ; des calcifications centrales sont fréquentes. Les formes spontanément régressives sont exceptionnelles [17].
C’est une lésion non progressive, non traitée, pouvant prendre l’allure ophtalmoscopique isolée ou en combinaison d’une masse grisâtre homogène plus ou moins translucide, d’une masse blanche opaque et calcifiée, ou d’une migration et prolifération pigmentaire à la base ou en bordure des lésions précitées [1].
Rétinoblastome trilatéral
Le rétinoblastome trilatéral est une forme clinique particulière qui associe au rétinoblastome une tumeur neuro-ectodermique primitive de localisation pinéale ou suprasellaire [2].
En effet, le rétinoblastome uni ou bilatéral peut être associé à un pinéaloblastome (qui partage la même origine neuroectodermique) ; le pinéaloblastome peut survenir après, pendant, voire avant le diagnostic de rétinoblastome. Cette forme est de survenue plus précoce (en moyenne vers 7 mois) et est de mauvais pronostic [35].
Diagnostic différentiel
Certains rétinoblastomes s’accompagnent d’une véritable réaction inflammatoire qui peut être limitée aux paupières ou plus étendue avec un aspect de pseudotumeur inflammatoire de l’orbite. Des associations rares ont également été décrites avec une cataracte congénitale, une persistance du vitrée primitif ou une microphtalmie.
Les principaux diagnostics différentiels évoqués dans la littérature sont :
– la cataracte congénitale qui est l’opacification plus ou moins complète du cristallin
– -la maladie de Coats est une pathologie idiopathique non héréditaire probablement congénitale, à prédominance masculine, unilatérale dans 95 % des cas. L’âge moyen au diagnostic est de 3 ans. Cliniquement, elle se traduit par une anomalie des vaisseaux rétiniens à l’origine de télangiectasies, d’exsudats sous-rétiniens et de décollement de rétine
– la persistance et l’hyperplasie du vitré primitif est une malformation congénitale non héréditaire due à un défaut de régression de la vascularisation foetale du vitré primitif. Les signes cliniques sont la leucocorie, la microphtalmie et l’étirement des procès ciliaires. L’atteinte du segment postérieur se manifeste par une déformation papillaire avec une membrane fibrovasculaire dense et par une persistance de l’artère hyaloïde. Il s’agit d’un vestige de la vascularisation foetale du vitré primitif, pouvant relier le nerf optique à la face postérieure du cristallin.
– -la toxocarose peut également simuler un rétinoblastome infiltrant diffus. Il s’agit d’une parasitose au Toxocara canis d’origine animale (intestin du jeune chiot). Cliniquement, il peut se présenter comme un granulome isolé au pôle postérieur ou comme une endophtalmie chronique diffuse avec des signes inflammatoires (douleur oculaire, rougeur, hyalite, hypopion) pouvant prêter à confusion avec la forme infiltrante diffuse du rétinoblastome
– -la toxoplasmose dont les cicatrices sont généralement faciles à différencier d’un rétinoblastome
– la maladie des griffes du chat est assez rare et peut donner des lésions blanchâtres trompeuses
– le pli falciforme ou pli rétinien congénital est considéré par beaucoup comme la manifestation postérieure de la persistance et l’hyperplasie du vitré primitif
– le colobome est une malformation congénitale liée à une fermeture incomplète de la fente embryonnaire. Au fond d’oeil, il apparaît comme une lésion blanchâtre en cratère surplombé de vaisseaux rétiniens.
– -les tumeurs bénignes (astrocytome et hamartome combiné de la papille et du neuro épithélium) et les tumeurs plus agressives (médulloépithéliome) [2, 35, 44].
Moyens et Indications
Traitement du rétinoblastome unilatéral étendu intraoculaire
Quatre-vingts pour cent des patients atteints de rétinoblastome unilatéral doivent encore être traités par énucléation première. Ce pourcentage est actuellement en voie de diminution du fait du développement de nouvelles techniques de traitement conservateur.
L’indication d’un traitement adjuvant dont l’objectif est de limiter les risques de rechutes extra-oculaires, est débattue, reposant sur les résultats de l’analyse histopathologique de la pièce d’énucléation [4]. Dans la majorité des cas, aucune chimiothérapie postopératoire n’est nécessaire. Plusieurs associations de médicaments de chimiothérapie sont utilisées, principalement carboplatine-étoposide et vincristine-cyclophosphamide doxorubicine. Une irradiation orbitaire est effectuée en cas de résection microscopique incomplète (atteinte de la tranche de section du nerf optique ou extension extrasclérale en cas de rupture peropératoire accidentelle de l’oeil dans l’orbite) ; elle peut être réalisée par radiothérapie externe [2].
Traitements conservateurs
Ces traitements sont presque toujours choisis dans les pays industrialisés, au moins pour un côté, dans les formes bilatérales. Ils sont également réalisés de plus en plus souvent dans les formes unilatérales en cas de petite tumeur, ou survenant chez un très jeune enfant (notamment dans le cadre d’un dépistage).Ce traitement conservateur est aussi réalisé lorsqu’il y a un risque de développement d’un rétinoblastome bilatéral métachrone.
Le choix d’un traitement conservateur doit être effectué dans un centre spécialisé et dépend du nombre de tumeurs, de leur situation en rapport avec la macula et l’implantation du NO, de la présence d’un décollement de rétine partiel ou total, de la présence d’un envahissement du vitré et des espaces sous rétiniens, de l’âge au diagnostic et de l’existence d’antécédents familiaux. Actuellement, seul un tiers des patients atteints de rétinoblastome bilatéral peut bénéficier d’un traitement conservateur des deux yeux [2].
Le premier des traitements conservateurs à avoir été utilisé est la radiothérapie externe. Son indication a largement diminué en raison de ses nombreux effets secondaires : troubles de la croissance orbito-faciale, séquelles ophtalmologiques (rétinopathie, cataracte, syndrome sec), et endocriniennes, mais surtout augmentation du risque de deuxième cancer [3]. Cependant malgré ses effets secondaires, ce traitement reste indiqué dans certaines situations particulières notamment en cas de tumeurs massives, d’atteintes vitréennes diffuses…
Aujourd’hui, une chimiothérapie néo-adjuvante est souvent administrée de manière à rendre les tumeurs accessibles à un autre traitement conservateur [34]. Les agents cytotoxiques utilisés sont des associations de 2 ou 3 médicaments (vincristine, étoposide, carboplatine). En cas de tumeurs paramaculaires, la chimiothérapie seule a été utilisée afin d’éviter des dommages maculaires par le laser. Après chimiothérapie néo-adjuvante, un traitement ophtalmologique local est effectué dans la plupart des cas : thermothérapie, combinaison chimiothérapie–laser (thermochimiothérapie) pour les tumeurs du pôle postérieur ; cryothérapie et curiethérapie par disque d’iode ou ruthénium pour les tumeurs antérieures. En cas d’essaimage vitréen diffus, une radiothérapie externe reste nécessaire.
Aujourd’hui une des causes majeures d’échec de ces approches thérapeutiques est l’existence d’un envahissement vitréen, pré et sous-rétinien, qui justifie le développement de nouvelles techniques. De nouvelles approches thérapeutiques par injections intravitréennes intra-artérielles et périoculaires de chimiothérapie (Topotécan) ont donné des résultats encourageants mais méritent une évaluation prospective multicentrique [25, 36].
Traitement des formes extra oculaires
L’extension extra-oculaire du rétinoblastome peut être locorégionale (tissus mous de l’orbite, adénopathies cervicales et prétragiennes) ou métastatique (essentiellement ostéomédullaire, système nerveux central). Ces formes devenues rares dans les pays industrialisés sont encore fréquentes dans les pays en voie de développement.
Dans le cas d’un rétinoblastome étendu avec atteinte du nerf optique intraorbitaire détectable sur l’imagerie initiale, on réalise actuellement une chimiothérapie première suivie d’une énucléation permettant la section du nerf optique en zone saine avec préservation des muscles oculomoteurs et mise en place d’un implant orbitaire [2]. Le traitement se poursuit par une chimiothérapie postopératoire [7].
Pronostic et surveillance
Le pourcentage de survie des patients atteints de rétinoblastome uni- ou bilatéral est actuellement de 95 % voire 100% dans les pays industrialisés. La vision doit autant que possible être préservée, dépendant du volume initial de la tumeur, de l’atteinte de la macula et du nerf optique et des effets secondaires des traitements. Dans les mois et les premières années qui suivent la fin du traitement, la surveillance ophtalmologique se poursuit sous anesthésie générale à un rythme mensuel qui est progressivement espacé, mais au moins maintenu à un rythme trimestriel. Le but est de dépister le plus précocement possible les récidives intraoculaires ( figure 13 ) ou les nouvelles tumeurs, afin d’augmenter les chances de préservation oculaire et visuelle [2]. Un suivi pédiatrique est également nécessaire pour dépister des séquelles liées au traitement (telles que l’ototoxicité du carboplatine) [29].
Le suivi immédiat met l’accent sur la surveillance ophtalmologique active des tumeurs rétinoblastomes nouvelles ou récidivantes, la réhabilitation visuelle et le monitorage à moyen terme des effets tardifs des traitements. Le suivi commence aussitôt après le dernier traitement actif du rétinoblastome (chimiothérapie, radiothérapie…) et se poursuit jusqu’à l’âge de 9 ans, ou 5 ans après le dernier traitement actif [24].
La période de suivi à long terme du rétinoblastome commence après l’âge de 9 ans, ou 5 ans après le dernier traitement actif. Ensuite elle se fera annuellement jusqu’à l’âge de 15 ans et tous les 2 ou 3 ans pour le reste de la vie. Le suivi à long terme se concentre sur la survie, le monitorage des effets tardifs des traitements du cancer, les soins ophtalmologiques courants, le conseil génétique et la surveillance des lésions malignes secondaires qui ne sont pas des rétinoblastomes [24]. Actuellement, la survie à long terme des patients atteints de formes héréditaires de rétinoblastome est menacée par le risque de tumeurs secondaires [27]. Le risque est potentialisé par l’administration de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Les plus fréquentes sont les ostéosarcomes de la face et des os longs, les sarcomes des tissus mous et les mélanomes cutanés.
Il est important d’attirer l’attention des familles et des patients sur les symptômes possibles de ces deuxièmes tumeurs et de leur suggérer d’éviter les conduites à risque, telles que le tabagisme ou l’exposition solaire excessive [2].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
1. Rappels anatomiques
1.1. Situation et mensurations
1.2. Constitution
1.2.1. Segment antérieur
1.2.2. Segment postérieur
1.2.3. Les annexes de l’oeil
2. Diagnostic positif
2.1. Génétique
2.2. Signes cliniques
2.2.1. Circonstances de découverte
2.2.2. Examen ophtalmologique
2.3. Signes paracliniques
2.3.1. Examens à visée diagnostique
2.3.2. Bilan d’extension
2.4. Formes cliniques
2.4.1. La forme précoce
2.4.2. Forme endophytique
2.4.3. La forme exophytique
2.4.4. La forme mixte
2.4.5. La forme infiltrante diffuse
2.4.6. Rétinocytome ou rétinome
2.4.7. Rétinoblastome trilatéral
3. Diagnostic différentiel
4. Traitement
4.1. Buts
4.2. Moyens et Indications
4.2.1. Traitement du rétinoblastome unilatéral étendu intraoculaire
4.2.2. Traitements conservateurs
4.2.3. Traitement des formes extra oculaires
5. Pronostic et surveillance
DEUXIEME PARTIE
1. Patients et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type et période d’étude
1.3. Méthode de collecte des données
1.4. Traitement des données
2. Résultats
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Age au diagnostic
2.1.3. Sexe
2.1.4. Facteurs étiologiques
2.2. Données cliniques
2.2.1. Signes cliniques
2.2.2. Latéralité
2.2.3. Type de rétinoblastome
2.2.4. Forme de rétinoblastome
2.3. Données paracliniques
2.3.1. Echographie
2.3.2. Tomodensitométrie (TDM)
2.3.3. Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
2.3.4. Histologie
2.4. Traitement
2.5. Evolution et pronostic
3. Commentaires
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age au moment du diagnostic
3.1.3. Sexe
3.2. Aspects cliniques
3.2.1. Latéralité
3.2.2. Signes fonctionnels
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Echographie
3.3.2. TDM et IRM
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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